Manifestaciones clínicas de la neumonía tuberculosa

Jaime A. Collins, Luis E. Calderón, María A. Hermoza y Gregorio Ortiz*

* hospital Nacional "Dos de Mayo". Lima, Perú

RESUMEN

La neumonía tuberculosa, una de las formas de presentación de la TBC pulmonar, es una entidad poco estudiada en nuestro medio. Realizamos un estudio descriptivo de 23 casos de neumonía tuberculosa en el Hospital Nacional Dos de Mayo durante el período 1980-1993. Los objetivos fueron: indicar las manifestaciones clínicas presentadas y obtener parámetros que ayuden a diferenciarla de la neumonía neumocócica. Encontramos: un tiempo de enfermedad mayor de 15 días en el 78.2%, como síntomas principales, fiebre (91.3%), dolor torácico (65.2%), tos con expectoración no hemoptoica (65.2%), disnea (47.8%) y disminución de peso (47.8%); como signos, síndrome de condensación (86.6%) y crepitantes bilaterales (13.4% -casos de BNM tuberculosa-). El diagnóstico bacteriológico llegó al 56.5%; el 64.7% de 17 pacientes entre 15-60 años presentó leucocitosis. El diagnóstico presuntivo más frecuente al ingreso fue neumopatía aguda (52.2%), mientras que el de neumonía tuberculosa llegó sólo al 13%. Una vez establecido el tratamiento específico, la evolución fue favorable en el 95.6%. En comparación con las otras formas de TBC pulmonar, la presentación promedio anual de la neumonía tuberculosa fue menor al 1%. Concluimos que la neumonía tuberculosa presentó un cuadro clínico similar al que se describe para la neumonía neumocócica y que los parámetros de diferenciación con la misma fueron el tiempo de enfermedad mayor de 15 días y la disminución de peso.

Palabras claves: Neumonía, etiología, tuberculosis pulmonar.

SUMMARY

Tuberculous pneumonia, one of the presentations of pulmonary Tuberculosis, is an uncommon entity in our population. We performed a descriptive assay of twenty-three (23) cases of Tuberculous pneumonia at National Hospital "Dos de Mayo", Lima-Peru, between 1980 and 1993. Our goals were first, identify the main clinical manifestations and second, obtain clinical parameters for differentiation between Tuberculous and Pneumoccocal pneumonia. Results: Tuberculous pneumonia is characterized in having a longer course, with illness longer than 15 days in 78.2%, of cases. Common symptoms include: fever (91.3%), thoracic pain (65.2%), productive cough without hemoptisis (65.2%), dysnea (47.8%) and weight loss (47.8%). Signs: condensation (86.6%) and bilateral crackles (13.4% - cases of Tuberculous pneumonia). The bacteriological diagnosis was made in 56.5% cases; 64.7% of 17 patients between 15 and 60 years showed leucocytosis. The most frequent presumptive initial diagnosis was acute bacterial pneumonia (52.2%), while initial diagnosis of Tuberculous pneumonia only reached 13% of cases. Once established, specific treatment was successful in 95.6% of cases. In comparison with other presentations of Tuberculosis, the annual incidence of Tuberculous pneumonia is less than 1 % in our population. Conclusions: Tuberculous pneumonia has a similar clinical picture as other bacterial entities, specially Pneumoccocal pneumonia. It should be a differential diagnosis among our population in patients with pneumonia of more than 15 days of presentation and weight loss.

Key words: Pneumonia, etiology, Tuberculous pneumonia.

INTRODUCCIÓN

La neumonía tuberculosa (NM-TBC) es una forma de presentación de la tuberculosis pulmonar (TBC-P) poco estudiada en nuestro medio, a pesar de ser endémica y mostrar un incremento sostenido de casos notificados: de 16,111 en 1980 a 52,552 en 1992, según las estadísticas del Ministerio de Salud.

La W-TBC, forma especial y poco frecuente de TBC-P (1) puede formar parte de la primoinfección (12-4) y también presentarse como neumonía posprimaria o de reactivación (2). Según algunos autores es una de las formas más graves y destructivas, con un cuadro clínico de mayor magnitud que el de las neumonías bacterianas (2), incluyéndola como diagnóstico diferencial de las mismas (5).

Por ello realizamos el presente estudio en un hospital como el Dos de Mayo donde se atiende anualmente, en promedio, 520 casos de TBC-P. Los objetivos fueron: indicarlas manifestaciones clínicas presentadas y obtener parámetros que ayuden a diferenciarla de la neumonía neumocócica, considerada como la neumonía extrahospitalaria más frecuente.

MATERIALES Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de 23 casos de neumonía tuberculosa, que se presentaron en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el período 1980 a 1993.

Se incluyeron en el estudio los casos con diagnósticos de neumonía o BNM por clínica y radiografía, y etiológico por bacteriología (BK positivo) o por evolución clínica (respuesta favorable a la prueba terapéutica específica, luego de que la antibioticoterapia para gérmenes comunes no funcionara).

Los 23 casos de NM-TBC estaban registrados con el código 011,6 en el archivo de historias clínicas del Hospital Dos de Mayo. El mencionado código había sido tomado de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OPS (1978).

Las variables utilizadas para la recolección y análisis de la información se definieron de la siguiente manera:

1. Grupo etáreo: pediátrico (0-14 años), joven (15-30 años), adulto (31-60 años) y senil (mayor de 60 años).
2. Tiempo de enfermedad: agudo (0-15 días), subagudo (15-39 días) y crónico (mayor de 30 días).
3. Localización radiológica del patrón neumónico: La descripción se hace por tercios (superior, medio e inferior) en cada hemitórax, según la incidencia anteroposterior.
4. Contacto tuberculoso: Se consideró positivo aquel con diagnóstico y/o tratamiento de TBC-P y que estuviera relacionado con el paciente.
5. Recuento leucocitario: Consideramos los rangos de normalidad de leucocitos y linfocitos para personas de 15-60 años, según Williams W et al. (Hematology 1990, Mc Graw-Hill): leucocitos 4,500-11,000/m3 y linfocitos 1,000-4,800/mm3.
6. Condensación pulmonar: Basado en la semiología según Surós (Semiología médica 1987, Salvat), vibraciones aumentadas, matidez, crepitantes o soplo tubario con o sin pectoriloquia áfona.
7. Evolución: Favorable, si hubo remisión clínica y resolución radiográfica progresiva luego de instalado el tratamiento específico hasta el momento del alta; y desfavorable, si hubo complicaciones después de iniciado el tratamiento y/ o fallecimiento del paciente.

RESULTADOS

Según la distribución de los pacientes por edad (tabla 1), prácticamente el 50%, correspondió al grupo etáreo joven. Según el sexo, la proporción de varones/mujeres fue de 4/1 (18 varones y 5 mujeres), lo cual puede explicarse porque en el Hospital Dos de Mayo se atiende preferentemente a la población masculina. Los que tuvieron contacto tuberculoso fueron 9 pacientes (39,2%). El 52,2%, de los pacientes (12 casos) presentaron antecedentes patológicos que se describen en la tabla 2.

El tiempo de enfermedad (tabla 3) en el 78,2% de los casos fue mayor a 15 días, sumando los porcentajes correspondientes a los períodos subagudo y crónico. De las manifestaciones clínicas presentadas (tabla 4) destacaron la fiebre (91.3%), síndrome de condensación (86,6%), dolor torácico (65.2%) y tos con expectoración no hemoptoica (65,2%,). La evolución clínica una vez instalada la terapia específica fue favorable en el 95,6%, de los casos. El porcentaje restante correspondió a un paciente que falleció por neumotórax como complicación de una BNM.

Los patrones radiográficos de la NM-TBC fueron de condensación en un 87% y de BNM en el 13%, restante (3 casos). La localización de los casos se describe en la tabla 5.

El diagnóstico etiológico de NM-TBC por bacteriología llegó al 56,5% (13 casos, 11 mediante examen directo de esputo y 2 por cultivo de aspirado gástrico). En el 43,5%, restante (10 casos) el diagnóstico se obtuvo por evolución clínica al responder favorablemente a la prueba terapéutica específica, luego de que la antibioticoterapia para gérmenes comunes no funcionara.

De la tabla 6 que muestra la respuesta inmunológica mediante el recuento leucocitario en pacientes de 15 a 60 años, un 64,7% de 17 pacientes presentó leucocitosis, mientras que un 38,5%, de otro grupo de 13 pacientes presentó linfopenia absoluta.

De los diagnósticos presuntivos al ingreso (tabla 7), la NM-TBC como tal fue considerada sólo en el 13%, mientras que el de neumopatía o neumonía aguda en el 52,3%. En la tabla 8 se presentan el número de casos de NM-TBC y el total de casos de TBC-P por año, respectivamente. Esta distribución muestra que la NM-TBC tuvo una presentación variable incluso no registrándose en algunos años; por su parte el total de casos de TBC-P por año permaneció constante. El promedio de casos de NM-TBC por año fue de 0,4%.

Tabla 1: Edad

Tabla 2: Antecedentes patológicos*

Tabla 3: Tiempo de enfermedad

Tabla 4: Manifestaciones clínicas

Tabla 5: Neumonía: Localización radiográfica*

Tabla 6: Recuento leucocitario (*,**)

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

El hecho de que el grupo etáreo joven sea el más afectado con 52,2%, confirma lo esperado según la literatura para la población adulta (2) y una de la explicaciones, sobre todo para los adolescentes sería que por su desarrollo acelerado disminuirían su resistencia a las enfermedades (6). El grupo etáreo joven se encuentra en ese rango de 15-49 años en el que la TBC-P tiene mayor prevalencia según los datos del programa nacional de control de la TBC. Hemos mencionado que la NM-TBC puede formar parte de la primoinfección y por lo tanto ser relativamente frecuente en niños (6). Este no se refleja en nuestro trabajo porque los casos de TBC que se atienden en el hospital Dos de Mayo son predominantemente de adultos.

Tabla 7: Diagnóstico al ingreso (1° y 2°)

Tabla 8: Casos de TBC-P* y NM-TBC
por año (1980-1990) (*,**)

                        *    Egresos TBC P/año.
                             Fuente: Oficina de Estadística del Hospital Dos de Mayo.
                        ** Cinco pacientes corresponden al periodo 1991-1993.

Como la mayoría de nuestros pacientes no estuvieron enfermos previamente al cuadro de NM-TBC y tampoco se relacionaron con algún contacto TBC, es posible que lo que representaron fue una neumonía de reactivación, siendo uno de los probables mecanismos la ruptura de un ganglio peribronquial tuberculoso en un bronquio con diseminación subsecuente (7,8). En cuatro pacientes, tres con antecedentes de ingesta de alcohol en exceso, dos de ellos en edad senil, y en una niña de seis años con antecedentes próximos de sarampión, pudimos encontrar algún factor predisponente desde el punto de vista de enfermedad previa.

En el 78,2% el tiempo de enfermedad fue mayor de 15 días y la evolución favorable en el 95.6%, a diferencia de otros estudios (2, 9) que mencionan una presentación aguda, grave y de evolución destructiva si no fulminante. La evolución desfavorable en nuestra serie estuvo representada por un paciente que falleció luego de que en el decurso de su enfermedad ésta se complicara con una BNM y neumotórax, probablemente por el tratamiento específico irregular que llevó. Otras explicaciones para ello son la mala respuesta al tratamiento y/o la inmunidad comprometida como se señala en la literatura (1).

Las manifestaciones clínicas de nuestros pacientes fueron similares a las que se describen en la neumonía neumocócica; esto explicaría por qué en más del 50% de los casos se la consideró como primer diagnóstico con el consecuente tratamiento incorrecto que comprendió preferentemente ß-lactamicos y ß-lactámicos más aminoglucósidos (penicilina y gentamicina). Un síntoma que merece destacarse es la disminución de peso que se presentó en casi la mitad de los pacientes y que no forma parte del cuadro de una neumonía neumocócica; otro síntoma que merece mención es la disnea, que es una manifestación principal de este tipo de neumonía (8), presentada por menos del 50%) de nuestros pacientes.

La literatura (1) nos advierte que en algunos casos de NM-TBC puede existir una disociación clínico-radiológica, encontrándose patrón radiográfico de neumonía en despistajes de TBC-P. La imagen radiopaca de NM-TBC, como lo comprobamos, es difícil de diferenciar de la producida por la neumonía neumocócica (10); la resolución de la misma en esta última, con tratamiento adecuado, oscila entre 3-4 semanas, mientras que la NM-TBC se resuelve en 3-6 meses (1). Esto lo evidenciamos en algunos de nuestros pacientes. Otra cosa que concuerda con lo descrito en la literatura es el compromiso preferente de los lóbulos superiores especialmente del pulmón derecho (1,2), aunque nuestra descripción se haya realizado por tercios.

Todo esto implica tener a la NM-TBC presente en todo cuadro de neumonía extrahospitalaria, como ocurre en otros lugares (5, 11), sobre todo porque ésta y la TBC-P son enfermedades frecuentes en nuestro medio.

El diagnóstico de NM-TBC para algunos autores (2) es bacteriológico, sin embargo -como ellos mismos afirman-, por razones inexplicables puede no ser fácil la demostración del BK en el examen directo de esputo. Para otros (8), no encontrar el BK en este examen debe hacer descartar esta entidad.

En nuestros pacientes el BK en el examen directo de esputo se pudo demostrar en cerca del 50%, teniendo la mayoría de ellos examen seriado y en las dos terceras partes expectoración mucopurulenta. Para explicar esto debemos tener en cuenta que la posibilidad de obtener un BK falso negativo en el esputo es alta y depende de la preparación del frotis, coloración y la observación, sin considerar errores administrativos y de lectura; por otro lado esta posibilidad se reduce prácticamente a cero cuando hay más de 100 mil BK/ml de esputo (12). Además existen formas de TBC-P eliminadoras de bacilos, aquellas con oquedades -cavernas-, y otras poco eliminadoras de bacilos corno las formas nodulares. En uno de los casos no se pudo demostrar el BK en el examen de esputo ni en el cultivo de aspirado gástrico, probablemente por la edad de la paciente (seis meses), ya que en los niños la bacteriología tarda en hacerse positiva (6). El 56,5% de la bacteriología positiva alcanzada en este estudio está lejos del 70-80% establecido por el programa nacional de control de la TBC.

Acaso lo práctico sea considerar lo que señala la American Thoracic Society (12) en el sentido de que la clasificación de la TBC-P se basa además de lo bacteriológico en lo quimioterapéutico, lo cual se aplicó en los pacientes con BK (-) en el esputo. La misma fuente señala que debemos recurrir a los hallazgos radiográficos en circunstancias especiales, pudiendo ser la NM-TBC una de ellas.

En el recuento leucocitario encontramos leucocitosis (64,7%) y linfocitopenia (38,5%) en grupos diferentes de pacientes. La primera se presenta en una neumonía aguda por gérmenes comunes y tiene relación con el sustrato patológico en el pulmón: polimorfonucleares más gérmenes en los al véolos; en cambio lo segundo se comporta como en otras formas de TBC-P (13-14).

Creemos que la frecuencia promedio anual de NM-TBC menor al 1% es el reflejo de un subregistro de la misma, probablemente por lo común del término TBC-P comparado con el de NM-TBC, y para su fácil acceso al programa de control de esta enfermedad.

Como conclusión podemos señalar que la NMTBC presentó un cuadro clínico similar al que se describe para la neumonía neumocócica, siendo los parámetros de diferenciación con ésta el tiempo de enfermedad mayor de 15 días y la disminución de peso. Sugerimos que estas variables sean evaluadas en otros estudios con la finalidad de determinar si es una constante entre otras que permita diferenciar a la NM-TBC de la neumonía neumocócica en nuestro medio. Además, revisar los criterios de diagnóstico para la NM-TBC.

AGRADECIMIENTOS

A las siguientes personas por sus sugerencias y cooperación:

-    Dr. Oswaldo Salaverry G., profesor de Medicina y director de la Biblioteca Central de la Facultad de Medicina de la UNMSM.

-    Dr. Álvaro Delgado Quiroz, profesor principal de Medicina de la UNMSM, jefe del Servicio de Epidemiología del Hospital Dos de Mayo.

-    Dr. Nemesio Vásquez M., profesor auxiliar de Medicina de la UNMSM, médico internista de la Sala Julián Arce del Hospital Dos de Mayo.

-    Drs. César Morís G., Alfonso Uribe B. y Carlos Martínez, del Servicio de Neumología del Hospital Dos de Mayo.

-    Sr. Ronald Reyes, jefe de las Oficinas de Estadística y de Archivo General de Historias Clínicas del Hospital Dos de Mayo.

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