PREVALENCIA DE GLAUCOMA CRONICO SIMPLE, HIPERTENSION OCULAR Y FACTORES ASOCIADOS EN MAYORES DE 40 AÑOS EN LA CIUDAD DEL CUSCO.

Dr. Arturo Jara Tapia¹, Dr. Francisco Soto Valenzuela² , Dr. Clodomiro Caparó Jara³ , Dra. Silvia Mendoza⁴


RESUMEN
El glaucoma constituye un problema de salud pública muy importante, ya que es la segunda causa de ceguera en el mundo después de la catarata. El presente estudio tiene como objetivo determinar las características clínico epidemiológicas del glaucoma en mayores de 40 años de la ciudad del Cusco. La muestra estuvo constituida por 450 personas de ambos sexos mayores de 40 años de edad seleccionados al azar. El promedio de edad fue 55.68 (DE = 11.94). El promedio de presión intraocular(PIO) de toda la población estudiada fue 16.22mmHg (DE=3.07), con un rango de 10-41mmHg y una moda de 17mmHg. No hallamos diferencia estadística significativa (p>0.05) entre los promedios de ambos ojos ni con respecto al sexo en la población total. El promedio de PIO incrementa con la edad para ambos sexos y lado de ojo. No encontramos diferencia estadística entre los promedios de PIO respecto al sexo y lado de ojo en las personas normales. La PIO promedio en los hipertensos oculares fue 22.75(DE =2.33), no hubo diferencia estadística significativa entre los promedios de ambos ojos. La PIO promedio en glaucomatosos fue 25.97(DE=8.26) y un 25% presentaba PIO en valores normales, con una diferencia significativa mayor para el ojo derecho. La relación copa/disco promedio del total fue 0.28(DE=0.1), no hubo diferencia entre los promedios para ambos ojos, pero sí entre los grupos de normales, hipertensos oculares y glaucomatosos. La prevalencia de glaucoma crónico simple fue 1.78% y para hipertensión ocular 2.22%. Hallamos una asociación del glaucoma con PIO elevada, edad avanzada, nivel socioeconómico bajo y antecedente familiar de glaucoma en primer grado (p<0.05), pero no con el tabaquismo, sexo, antecedentes de hipertensión ocular, diabetes y miopía.
PALABRAS CLAVES: Glaucoma, Hipertensión ocular.

ABSTRACT
Glaucoma is a very ímportant problein of publíc health, since it is the second cause of blindness in the world after catarata. This study has as the main purpose, to determinate the clinic-epidemiologic characteristics of glaucoma in people older than 40 years in Cusco cíty. The sample was constituted by a group of 450 people of both sexes, older than 40 years, selected at random, The average of age was 55.68 years(SD=11.94). The average of intraocular pressure(IOP) for the whole people was 16.22 mmHg (SD=3.07), with a range from 10 to 41mmHg and a mode of 17mmHg.We did not find a statistical relationship (p>0.05) among both eyes' IOP, neither with sex in the whole people. The average of IOP increases with age for both sexes and eyes. There was no statistical difference among the IOP' average with respect to sex and eye in the group of normal people. The average of IOP in people with ocular hypertension was 22.75mmHg(SD=2.33), there was no statistical difference among the aver ages of IOP in both eyes of this group. The average of IOP in glaucomatous people was 25.97 (SD=8.26) and 25% had IOP in normal range, with a statistical difference greater for the right eye. The average of cupldíse ratio of whole people was 0.28(S1)=0.1). There was no difference among the avetages for both eyes, but aniong the groups normal, ocular hypertension and glaucomatous the difference was important. The prevalence of glaucoma we found, was 1.78% and for ocular hypertension 2.22%. We have found a relationship between glaucoma and high IOP, old age, low socioeconomic level and family history of glaucoma in first degree(p<0.05), but not with sexs, moking, high blood pressure, diabetes, near-sightedness.
KEY WORDS: Glaucoma, ocular hypertension.


CAPITULO I:
INTRODUCCION

1.1. PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA
El glaucoma es causa de ceguera irreversible, pero es también la ceguera prevenible por excelencia, mediante la detección precoz, adecuado manejo y seguimiento de los casos. Parte del problema reside en la dificultad de diagnosticar y tratar este temible mal, particularmente en los países en desarrollo(1). El presente trabajo resume las características del glaucoma en la población urbana mayor de 40 años de la ciudad del Cusco evaluada durante los meses de enero-abril de 1999.

1.2.FORMULACION DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la prevalencia y cuáles son los principales factores asociados al glaucoma crónico simple o hipertensión ocular en personas mayores de 40 años en la ciudad del Cusco?

OBJETIVO GENERAL:
Perfilar las características clínico epidemiológicas del glaucoma en mayores de 40 años de la ciudad del Cusco.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar la prevalencia del glaucoma crónico simple e hipertensión ocular(HTO).
2. Identificar los principales factores asociados.
3. Determinar la Presión Intraocular (PIO) y la Relación copa/disco ( R-C/D) promedios.
4. Diferenciar la presentación de glaucoma crónico e hipertensión ocular en cada sexo.
5. Comparar la PIO y R-C/D promedio para hipertensos oculares y glaucomatosos.

1.3. MARCO TEORICO
1.3.1 ANTECEDENTES:
En Melbourne(Australia) se halló una prevalencia de 1.7%. La prevalencla de glaucoma aumenta regularmente con la edad, de 0.1% entre los 40-49 años a 9.7% entre los 80-89 años (2), En Egna Neumarkt (Italia) la media de la PIO fue ligeramente más alta en varones que en mujeres, la prevalencia de HTO y glaucoma crónico simple fue 2.1 y 1.4% respectivamente (3). En un estudio realizado en Barbados, se halló que la hipertensión arterial, historia de diabetes, edad, fueron los principales factores asociados a PIO (p<0.01). Otros factores asociados positivamente fueron sexo femenino, masa corporal más alta, historia familiar de glaucoma, tabaquismo (4). Las campañas de detección que se han efectuado a lo largo de más de 20 años en Lima y algunas zonas rurales, muestra una prevalencia en las personas mayores de 35 años de 1.5% en las zonas urbanas y 2.56% en las zonas rurales, la prevalencia de hipertensión ocular hallada fue 5.05%(1). En el Perú, la población en riesgo es la mayor de 40 años, con una población aproximada de 6 millones de personas, una prevalencia de 2% y aproximadamente 120000 personas padecen glaucoma, con una incidencia de 0.2% de 12000 nuevos casos por año (1). En Arequipa, la prevalencia de glaucoma es 2.08% , HTO de 1.81% en mayores de 30 años (5). En Puno, la prevalencia de glaucoma es 1.6% e hipertensión ocular de 0.8% (6). En un estudio realizado en los hospitales Antonio Lorena e IPSS del Cusco, las dos primeras afecciones oculares relacionadas a ceguera fueron catarata y glaucoma (7).

1.3.2 GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE.-
Es la segunda causa de ceguera en todo el mundo. Para el año 2000 se estima que existirán aproximadamente 67 millones de enfermos, de los cuales 6.7 millones tendrán ceguera bilateral (8-11). Han sido identificados claramente los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, raza, nivel socioeconómico, diabetes mellitus, enfermedades vasculares (HTA, migraña), historia familiar, PIO elevada, aspectos del disco óptico, miopía. Representa el 90% de los casos de glaucoma primario. Suele ser bilateral caracterizada por: 1) Lesión del nervio óptico. 2)Defectos del campo visual. 3) PIO superior a 21mmHg (12). El rango de presión normal es de 1021 mmHg. El daño glaucomatoso ocurre en algunos Ojos en los cuales la presión no excede los 20mmHg y no ocurre en otros ojos con presiones altas como 30mmHg (12,13). La PIO elevada lesiona directamente las fibras nerviosas de la retina cuando pasan por la cabeza del nervio óptico. La combinación del patrón de atrofia en reloj de arena y la pérdida de células largas es única del glaucoma . La elevación de la PIO causa isquemia de las fibras nerviosas al interferir en la microcirculación de la cabeza del nervio óptico, se libera glutamato que estimula receptores IGRs, ocasiona un flujo de entrada del calcio excesivo y provoca una cascada de eventos en la célula que causan su muerte por necrosis y apoptosis (8). El glaucoma crónico no provoca síntomas iniciales, hasta que se presenta con una pérdida significativa del campo visual, aunque la enfermedad es casi siempre bilateral, la progresión es a menudo asimétrica de modo que el paciente se presenta con frecuencia con una pérdida significativa del campo visual en un ojo y con enfermedad menos
avanzada en el otro ojo. Es insidioso, lentamente progresivo e indoloro (12,14). Debido a las diferentes formas de glaucoma, los criterios diagnósticos son mayormente válidos para los casos crónicos, se incluyen varios pasos: anamnesis, tonometría (PIO>21 mmHg), oftalmoscopía directa (aumento de tamaño de la copa o excavación >0.4), perimetría (pérdida del campo visual periférico). (12,14,15) El glaucoma es una condición crónica y, el paciente requerirá control de por vida (13). El tratamiento ha sido enfocado en disminuir el único factor de riesgo tratable, la PIO, aún si ya está en el rango normal (11,13,15,16).

CAPITULO II:
MATERIAL Y METODOS

2.1. FINALIDAD COGNOSCITIVA DEL ESTUDIO.-
El estudio es de carácter descriptivo, de corte transversal con hipótesis asociativa sin relación de dependencia.

2.2. DEFINICION DE LA POBLACION DE ESTUDIO:
MATERIALES: Tonómetro de Schiotz, oftalmoscopio de Riester, perímetro de Goldmann, Cartilla de Snellen, ficha de recolección de datos. Fueron evaluadas 450 personas mayores de 40 años de ambos sexos, de enero-abril de 1999, (nivel de confianza del 95%), agrupadas por décadas, seleccionados mediante un muestreo estratificado y aleatorio simple en cada estrato (distrito) de la ciudad del Cusco en forma proporcional a la población mayor de 40 años de cada distrito.
Criterios de Inclusión:
Varones/mujeres >40 años de la zona urbana de la ciudad del Cusco, con/sin diagnóstico de glaucoma crónico simple, con/sin tratamiento actual.
Criterios de Exclusión: Personas que no accedan a realizar el examen, antecedente de glaucoma agudo, patologías oculares que impidan evaluar el fondo de ojo, glaucoma secundario.

2.3. VARIABLES DE ESTUDIO INDEPENDIENTES:
Glaucoma, Hipertensión ocular.
DEPENDIENTES: Edad, sexo, nivel socioeconómico, tabaquismo, antecedente familiar de glaucoma, antecedentes patológicos de diabetes, hipertensión arterial, miopía.

2.4. FUENTES DE INFORMACIÓN Y RECOLECCION DE DATOS:
Se utilizó el Censo de población y vivienda de 1993, editado por el INEI-Cusco, con proyección poblacional para 1998, visitas domiciliarias y una ficha de recolección de datos. La unidad de análisis fue una persona >40 años, la unidad de muestreo su Vivienda y el marco muestral los planos de vivienda distritales por manzanas. Se evaluó en dos fases:
FASE I: medición de la PIO, agudeza visual, oftalmoscopia directa (a todas las personas)
FASE II: tonometría de control y perimetría (a las personas sospechosas).

2.5.PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS: Utilizamos medidas de tendencia central (media, moda, rango) y de dispersión (desviación estándar), pruebas estadísticas t de Student y Chi-cuadrado, Regresión Lineal Simple, presentándose los resultados en tablas y gráficos. Se utilizó los paquetes estadísticos EPI INFO 6.04 y SPSS 7.5.

CAPITULO III:
RESULTADOS

El promedio de edad fue 55.68 (DE=11.94, moda=40, rango 40-90); siendo predominante el grupo etáreo entre 40-49 años con 3 6.7% (Graf. 1). El mayor número de personas evaluadas fueron del sexo femenino (58.7%).Un 35.6% de la población estudiada tenía grado de instrucción superior. La mayoría (77.1 %) corresponde a un nivel socioeconómico de nivel I y II El antecedente familiar de glaucoma se presentó en 2.4%.
El 55.1 % tenía algún antecedente patológico. Del mismo modo, un 12.9% se consideraba fumador. El promedio de PIO del total de la población evaluada fue 16.22 (DE=3.07, moda=17, rango:10-41). El promedio de PIO para el ojo derecho fue 16.12 (DE=3.23) y para el ojo izquierdo 16.32 (DE=2.93). (Graf. 2). El gráfico 3 de correlación entre edad y PIO del total de la población evaluada, nos muestra de mejor manera este resultado. En las personas normales según sexo, el promedio de PIO fue ligeramente mayor para el sexo masculino (Tabla 1). Respecto al promedio de PIO según lado en ojos normales, el promedio de PIO fue ligeramente mayor para el ojo izquierdo. (Tabla 2). En el grupo de personas hipertensas oculares, el promedio de PIO fue 22.75 (DE=2.33). (Tabla 3). Referente al grupo de personas glaucomatosas, la PIO promedio fue 25.97 (DE= 8.26, rango. 1741 mmHg) siendo mayor para el ojo derecho. (Tabla 4)
Al evaluar la relación copa/disco (R-C/D) en la población total, el promedio del total de la población evaluada fue 0.28 (DE= 0. 1, moda= 0.3, rango: 0. 1-0.7). El promedio de R-C/D para el ojo derecho fue 0.28 (DE= 0.08) y para el ojo izquierdo 0.28 (DE= 0.15), incrementando en forma proporcional a la edad (Graf. 4). Los resultados se muestran de mejor manera al correlacionar la edad y R-C/D del total de la población evaluada en el gráfico 5. El promedio de la R-C/D para el grupo de personas normales fue 0.27 (DE= 0.11), para hipertensos 0.34 (DE= 0.06) y para glaucomatosos 0.52 (DE= 0.14). (Tabla 5). El gráfico 6 muestra el resultado final de la evaluación. La tabla 6 resume las relaciones de las variables evaluadas con el glaucoma y las pruebas estadísticas utilizadas.

CAPITULO IV:
ANÁLISIS Y DISCUSION

El promedio de PIO en nuestra población estudiada esta dentro de los valores normales, existe una ligera diferencia del promedio de PIO entre ambos ojos. siendo mayor en el ojo izquierdo. la cual no es estadísticamente significativa (p> 0.05). Analizando cada grupo etáreo, se encontró un aumento progresivo del promedio de la PIO para ambos o los, concordando con otros estudios (3,5.6). Encontrarnos tina ligera diferencia de, PIO promedio entre ambos sexos siendo más elevado en varones, esta diferencia no es estadísticamente significativa (P> 0.05). Este, hallazgo es similar al reportado por otros autores, siendo aún controversial (3,5,6,13). El promedio de PIO para ojos glaucomatosos esta dentro de lo esperado en relación a otros estudios (6). Este resultado no nos indica si hubo o no una detección temprana. En nuestros pacientes glaucomatosos existe predominancia de PIO para el ojo derecho con una diferencia significativa entre ambos ojos (p<0.05). Al respecto la bibliografía (12,15) refiere que el glaucoma en general se caracteriza por ser asimétrica, ósea uno de los ojos es el más afectado sobre todo aquel que presenta mayor PIO. El promedio de la R-C/D en nuestro estudio es de 0,28 (DE= 0. 1 ), no encontrarnos diferencia estadística significativa entre ambos ojos, al comparar con los estudios realizados en la ciudad de Arequipa y Puno, nuestro promedio hallado fue ligeramente mayor coincidimos con otros autores que. la R-C/D incrementa en forma directamente proporcional con la edad. Estos hallazgos podrían deberse a los factores que intervienen en la patogenía de la excavación glaucomatosa del disco óptico referida por Sampaolessi (17). Nuestro estudio revela que el 1.78% tiene glaucoma crónico simple, además el 65% fueron diagnósticos nuevos o no conocían su enfermedad. El 2.22% de la población estudiada tiene hipertensión ocular, semejante a otros resultados (1,3). La PIO elevada y el aumento de la edad tienen asociación estadística con el glaucoma e hipertensión ocular. Encontrarnos una asociación estadística significativa (p< 0.05) entre nivel socioeconómico bajo y glaucoma. Asumimos que dicha asociación se debe a sus bajos ingresos económicos, falta de educación e información, por lo tanto es gente que no tiene atención de salud ocular precoz y efectiva terminando en glaucoma absoluto (ceguera) , por otra parte creemos que la malnutrición en este grupo conduciría a un déficit nutricional sobre todo de proteínas estructurales del tejido neurorretiniano con una menor resistencia a la PIO. Hallamos una asociación estadística (p= 0.049) entre glaucoma. y antecedente familiar de glaucoma, los estudios realizados en Baltimore (EE.UU.), y los reportes de Alward indican que la historia familiar es un factor predisponente para glaucoma (1,11) No hallamos asociación estadística significativa con el sexo (p> 0.05) concordando con los estudios realizados en Puno y Arequipa, (5,6) en contraposición con lo que refiere Leydhecker (18), quien señaló que los varones presentan predominancia sobre el sexo femenino. Quigley (13) tiene opiniones discutibles respecto a las posibles asociaciones entre glaucoma y tabaquismo, otros autores refieren asociación con el tabaquismo (4,19). Respecto al antecedente patológico de diabetes, hipertensión arterial y miopía, no hallamos asociación estadística (p>0.05), concordando con los estudios de Baltimore(10).

PERFIL EPIDEMIOLOGICO DEL GLAUCOMA EN EL CUSCO:
Al generalizar nuestros resultados, por la muestra y el tipo de muestreo realizado a nuestra población universo, inferimos que 1120 personas mayores de 40 años padecerían Glaucoma en el Cusco y de estos más de la mitad, no conocen su diagnóstico. Si estas personas acuden a los consultorios de oftalmología veremos que los especialistas hallarán que de cada 100 ojos evaluados, 37 serán ciegos, considerando que estas personas según la expectativa de vida vivirán más de 10 años incapacitados por la ceguera. Si a esto se asocia un nivel socioeconómico bajo, grado de instrucción inadecuado y pobres ingresos, el tratamiento, pronóstico y evolución en estas personas será muy malo, convirtiendo por lo tanto a la ceguera y nivel socioeconómico bajo en un círculo vicioso.

CAPITUL0 V:
CONCLUSIONES

1) Se encontró una prevalencia de glaucoma crónico simple de 1.78% la prevalencia de hipertensión ocular es de 2.22% en la población general.
2) Son factores asociados al glaucoma en nuestro estudio: PlO elevada, edad avanzada, nivel socioeconómico bajo y antecedente familiar de glaucoma en primer grado. No son factores asociados: sexo, tabaquismo y antecedentes patológicos de diabetes mellitus, hipertensión arterial y miopía.
3) La PIO promedio de la población total estudiada fue 16.22mmHg(DE= 3.07) y la R-C/D promedio fue 0.28 (DE= 0.1). No hubo diferencia estadística significativa entre ambos ojos con el promedio de la población total, para la PIO como para la R-C/D.
4) Se encontró una correlación lineal directa entre edad, PIO y R-C/D. Se halló una diferencia estadística significativa en el promedio de PIO y R-C/D de glaucomatosos e hipertensos oculares, comparados con el promedio del total de la población.
5) La población más afectada de glaucoma e hipertensión ocular está entre 60-80 años.

CAPITULO VI:
RECOMENDACIONES

1) Difundir y educar la importancia y consecuencias del Glaucoma realizando campañas de detección de glaucoma en forma periódica, tanto en zonas urbanas y rurales.

2) Promover la formación de grupos o asociación de pacientes glaucomatosos en los diferentes hospitales de nuestra ciudad

3) Promover la tonometría como parte del examen general de todo paciente que acude al consultorio externo de medicina en los hospitales y centros de salud del Cusco.

4) Realizar estudios: De prevalencia en zonas rurales, prospectivos relacionados al tratamiento médico-quirúrgico del glaucoma, de cohorte y casos controles en pacientes que estén afectados de hipertensión arterial, diabetes, miopía y tabaquismo.

GRAF 2: PRESION INTRAOCULAR PROMEDIO EN MAYORES DE 40 AÑOS DE AMBOS OJOS SEGÚN GRUPOS ETAREOS-CUSCO (n=450)

 
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1) Wong Carlos F. "El Glaucoma". Archivos Peruanos de Oftalmología.Opeluce.Vol 8,Nro:1. 1998
2) Wensor M.D. et al. "The prevalence of glaucoma in the Melbourne Visual Impairment Project". Ophthalmology. 105(4):733-9. 1998
3) Bonomi L.,Marchini G. et al."Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population". Ophthalmology. 105(2):209-15. 1998
4) Wu Sy. Leske MC. "Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study". Arch Ophthalmol. 115 (12):1572-6.1997
5) Rosas Ticona P., M.D; Villavicencio Muñoz D., M. D, "Hipertensión Ocular y Glaucoma en Arequipa", Medicina Contemporánea. Numero 41:3 -13. 1992
6) Cuno Onque Luciano."Estudio de la presión intraocular y glaucoma en personas mayores de 30 años". Tesis para optar el titulo de Médico-cirujano. UNA. Puno. 1995.
7) Sottec Roque V "Afecciones oculares en adultos relacionados a ceguera en los hospitales Antonio Lorena e IPSS Cusco". Tesis para optar el título de Médico-cirujano. UNSAAC. Cusco. 1995.
8) Dreyer EB, Zurakowski D, Schumer RA, Podos SM, Lipton SA. "Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys and glaucoma". Arch Ophthalmol.Vol: 114: 299-305.1996.
9) Robin A., MD; Osborne N., Phd. "Glaucoma managemerit: beyond intraocular pressure". Ophthalmology Times. Vol. 22(2):1-22.1997.
10) Foster A., Galvis V., Zarate A." Planeación de Servicios de Salud Ocular: Manual del Curso Pro Visión". Fundación Oftalmológica de Santander, Bucaramanga, Colombia. 1995.
11) Alward, Wallas L.M. "Drug Therapy: Medical management of glaucoma". Massachusetts Medical Society. Vol:339(18):1298-1307. Oct-1998.
12) American Academy of Ophthalmology. "Glaucoma, Lens and Anterior Segment Trauma, Basic and Clinical Science Course". California (USA). 1992.
13) Quiqley H.A. "Medical Progress: Open-angle glaucoma". N. Engl. J Med. Vol: 328: 1097-106.1993.
14) Clark Kevin,MD. "Glaucoma: preventing blidness". Sewickley Medical Association, Vital Signs. Vol 4, Numero 4:11-14.1994.
15) Boyd B.,MD. "Glaucoma: avances en diagnóstico y control de glaucoma". Nuevos métodos de tratamiento". High Lights of Ophthalmology. Vol 24(4):54-59.1996.
16) Kanski Jack J. "Oftalmología Clínica". Ediciones Mosby Doyman S.A. Madrid-España. 1996.
17) Sampaolesi R. "Glaucoma". Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires Argentina. 1974.
18) Leydhecker W "Los glaucomas en la práctica". 3° Edición. Ediciones Toray S.A. Barcelona. 1981.

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