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Actualmente gracias al conocimiento de los síntomas y signos que trae el paciente y los resultados de los procedimientos se ha mejorado notablemente el abordaje para el diagnóstico acertado de las enfermedades abdominales agudas de tipo quirúrgico, reduciendo el error de diagnóstico (21) (33) Dr. Isidor Radvin (22) manifiesta que en las enfermedades abdominales agudas, la experiencia no tiene substituto.
Hasta la actualidad gran mayoría de autores hablan de "Abdomen Aguda que significa cirugía de urgencia (3) (133) (36) muy pocos hablan de abdomen agudo quirúrgico, en este trabajo tratará sobre "Abdomen Agudo Quirúrgico" que es causado por una serie de procesos que implican intervención quirúrgica de urgencia, para diferenciarlo de otros cuadros patológicos que no necesitan cirugía y corresponden al grupo de "Abdomen Agudo Clínico" (22), como cólico vesicular, gastroenterocolitis aguda, cólico de gases, gastritis, etc. Hay otros procesos que simulan "Abdomen Agudo Quirúrgico en los que la cirugía no está indicada, incluso contraindicada (2) (23) pertenecen a enfermedades generales de orden médico como: a) Lesiones pulmonares: neumonía, pleuresía, mediastinitis aguda. b) Lesiones cardio-vasculares: infarto cardiaco y c) Otras enfermedades como acidosis diabética, crisis tabética aractioidismo, porfiria, favismo y otras.
Los parámetros considerados para este trabajo y estudiado por otros investigadores (12) (16) (25) (26) (36) como guías para llegar al diagnóstico definitivo de "Abdomen Agudo Quirúrgico son: dolor, anorexia, náuseas y vómitos, fiebre, estreñimiento, diarreas, signos de rebote, hipersensibilidad, shock. Se enfatizó en el DOLOR que es la piedra angular para llegar al diagnóstico.
La obra clásica de Sir Sachary Cope (13) en su reciente edición, contiene un capítulo que cataloga los diagnósticos más probables de acuerdo con los diferentes grupos de síntomas y signos.
Se realizó un estudio retrospectivo y prospectivo de los pacientes que se atendieron en emergencia del Hospital Militar Central 27,570 desde el año 1984 a 1996, de los cuales se recolectaron 2,918 casos portadores de "Abdomen Agudo Quirúrgico".
Contienen además exámenes auxiliares y de laboratorio, radiografías, ecografías, endoscopías, TAC. Enfatizando en el informe quirúrgico de la operación en todo los casos (2,918) los hallazgos operatorios y el estudio anatomopatológico.
En la metodología usada: se seleccionaron todos los pacientes que llegaban con problemas abdominales agudos y que fueron sometidos a intervención quirúrgica de urgencia. Confección de una buena historia clínica, haciendo hincapié en los siguientes datos: Análisis de los síntomas que traen los pacientes sobre todo el dolor, un buen examen físico minucioso y exhaustivo.
En la discusión se plantea el cotejo con otros trabajos de autores nacionales y extranjeros, sobre todo la incidencia de los diferentes procesos que causaron "Abdomen Agudo Quirúrgico". Incidencia por edades, sexos, tiempo de evolución de la enfermedad y los más importantes exámenes auxiliares y de laboratorio. El tipo de tratamiento quirúrgico que recibieron los diferentes procesos. Hallazgos operatorios y anatomía patológica.
Constituyen todos los pacientes atendidos en emergencia del Hospital Militar Central y evacuados de todas las regiones militares del Perú desde 1984 1996.
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En los cuadros que presento como resultados en el diagnóstico clínico y manejo quirúrgico de los diferentes procesos que causaron "Abdomen Agudo Quirúrgico", en los pacientes que fueron atendidos en emergencia del Hospital Militar Central entre los años 1984 - 1996,abarca una casuística de 2,918 casos.
En la Tabla 1: demuestro que en 12 años en el servicio de emergencia se atendieron 27,570 pacientes con problemas abdominales agudos y de ellos 2,918 casos correspondieron a "Abdomen Agudo Quirúrgico" que hacen el 10.58 % que necesitaron intervención quirúrgica de urgencia, los restantes 24,652 (89.42 %) corresponden a patología abdominal que no fue necesario cirugía y el tratamiento fue clínico.
En la Tabla 2 se encuentran todas las entidades nosológicas más frecuentes que causaron "Abdomen Agudo Quirúrgico". En 1987 los clasifiqué en cinco grandes grupos, presentándolos en orden de frecuencia.
En la literatura Nacional y Extranjera no existe una clasificación consagrada, los trabajos publicados hacen listados por entidades nosológicas pero no existe una casuística racional y sistematizada de las diferentes causas más frecuentes (1-6) (9-14) (17-18) (2021) (24) (29-32) (35) (37) (39).
En la presente casuística encontramos que el grupo de inflamatorias es el más frecuente y ocupa un alto porcentaje 86.26% (2,5 17 casos), discutiremos este grupo por los hallazgos que es coincidente con otros trabajos publicados considerando a los procesos inflamatorios como causas aisladas tales como apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, úlcera gastro-duodenal perforada, diverticulitis complicada, etc. (3)-4) (8) (10) (11) (16-20) (29-34) (37-39).
En 1978 se realizó un symposium sobre abdomen agudo en Lima-Perú, solo trató sobre patología abdominal, haciendo énfasis en la peritonitis y obstrucción intestinal (3) no habiendo referencia sobre abdomen agudo traumático y ginecológico en otros trabajos hacen referencias sobre estos procesos (1) (5-7) (9) (14) (33). Lo mismo sobre diverticulitis complicada (20).
En el grupo de inflamatorias el sexo masculino es el más afectado (57.25%), en relación al sexo femenino (42.75%). En la apendicitis aguda el sexo masculino es el más afectado con 57% (2) (4) (20). En la colicistitis aguda el sexo femenino es el más afectado con 58.5% (19).
Los procesos inflamatorios afectan entre la primera y cuarta década de la vida con predominancia de la primera década (54%) y la segunda década (24%).
El DOLOR es el síntoma más importante y capital para llegar al diagnóstico de "Abdomen Agudo Quirúrgico" y aproximarse al etiológico, esta opinión es compartida con otros autores (3) (12-13) (22) (25-27) (33) (36) por estar presente en todas las causas inflamatorias.
En la apendicitis aguda el dolor está presente en el 100%, de inicio insidioso la mayoría lo refiere como calambre, pesadez o punzada, es continuo y permanente, de localización al inicio en epigastrio y mesogastrio (70%), después se localiza en fosa ilíaca derecha (81 %) la mayoría de investigadores han estudiado este proceso y a servido para hacer el diagnóstico de los otros procesos que causan "Abdomen Agudo Quirúrgico".
Los otros síntomas que acompañan al dolor son y en orden de frecuencia: Anorexia (96%), nauseas y vómitos (88%), fiebre (28.5%) este se encuentra en la fase tardía por perforación de la apéndice, estreñimiento (74%) y diarreas (10%).
En la colecistitis aguda se caracteriza por presentar dolor (100%) de inicio brusco, la mayoría lo refiere como cólico o retortijón a veces como punzada, se inicia generalmente en epigastreo (76%), se irradia al hombro derecho y espalda lo cual es referido en otros trabajos (19) (27). Los otros síntomas que acompañan son: fiebre (91%), anorexia (89%), nauseas y vómitos (84%).
En la tifoidea perforada los síntomas que caracterizan son fiebre y dolor (100%), siguen anorexia (95%), nauseas y vómitos (95%). En la pancreatitis aguda el dolor es (100%) siguen anorexia, fiebre y nauseas y vómitos (23) (35). Los síntomas importantes en la úlcera gastro-duodenal perforada es el dolor (100%), lo refieren como retortijón o terebrante, con menor frecuencia como puñalada, siguen anorexia, nauseas y vómitos.
Los signos predominantes dependen del buen examen físico para llegar al diagnóstico definitivo de "Abdomen Agudo Quirúrgico” aún llegar al diagnóstico etiopatogénico de sub-síndromes o entidades nosológicas (2) (6) (12) (15-16) (22) (26-27) (33) (36).
En los procesos inflamatorios el signo más importante es el rebote (Blumberg) y la hipersensibildad generalmente estos signos están siempre presentes y no faltan en los niños adolescentes y adultos (4) (33). El rebote es el que decide el diagnóstico de "Abdomen Agudo Quirúrgico". En la apendicitis aguda el rebote es (100%), siguen en orden de frecuencia Mac Burney (99%), Rovsig (78%), silencio abdominal (23%), está presente en los casos complicados con perforación, estos hallazgos guardan relación con otras publicaciones (4) (21) (33)(36).
En la colecistitis aguda calculosa el rebote y la hipersensibilidad están presentes en el (100%), siguen en orden de frecuencia masa palpable (6%).
El rebote y la hipersensibilidad están presentes en el ( 100%) en la tifoidea perforada, distensión abdominal (63%), silencio abdominal (63%), taquicardia (25%) Hipotensión arterial por sepsis (15%).
Vale resaltar que en la mayoría hay leucocitosis de 10,000 a 15,000 por mm3 con neutrofilia y desviación izquierda, en los pacientes portadores de: apendicitis aguda, colecistitis aguda, úlcera gastroduodenal perforada, diverticulitis complicada, absceso hepático, pancreatitis aguda, salpingitis aguda; estos hallazgos guardan relación estrecha con otras publicaciones (2) (7) (12) (16) (19-21) (25) (28-29) (36) (3839).
En los casos de tifoidea perforada se encuentra leucopenia (60%) con desviación izquierda marcada (80%). No debemos olvidar que la numeración y fórmula normal no descarta la posibilidad de apendicitis aguda u otro proceso inflamatorio de tipo quirúrgico, el diagnóstico se realiza generalmente por la historia clínica y el examen físico bien realizado, al respecto tenemos otras referencias (3) (12) (25) (28) (33).
En los otros procesos que causaron "Abdomen Agudo Quirúrgico de tipo inflamatorio se solicitó
los exámenes auxiliares y del laboratorio correspondientes al cuadro clínico etiopatogénico.
En la radiografía simple de abdomen en la apendicitis aguda, se encuentra como hallazgos: asa centinela (25%) y niveles hidro-aéreos en fosa ilíaca derecha (22%). En la tifoidea perforada la imagen más frecuente es los niveles hidro-aéreos, estos hallazgos guardan relación con otras publicaciones (25) (28). En la úlcera gastro-duodenal perforada lo característico es cl neumo-peritoneo (78%), sin embargo su ausencia no descarta la perforación (28) (30). Actualmente la ecografía abdominal ayuda mucho en el diagnóstico de la colecistitis aguda calculosa, la pancreatitis aguda por coledocolitiasis (28), y otros procesos abdominales agudos.
Realizado el diagnóstico con una buena historia clínica, sobretodo tomando en cuenta los síntomas, signos y el examen físico exhaustivo, se practicó el tratamiento selectivo ideal (26), quiere decir intervención quirúrgica de urgencia de acuerdo al proceso que causó el "Abdomen Agudo Quirúrgico", es decir: en la apendicitis aguda se practicó apendicetomía (99.8%); un caso necesitó resección de ciego por el gran compromiso inflamatorio, según se practica en otros centros (4) (2 1). En la colecistitis aguda se practicó colecistectomía mixta entre las 24 y 48 horas (78%) (19) (20) (26).
En la tifoidea perforada en todos los casos se realizó resección de ileon y anastomosis termino-terminal con buenos resultados. En la úlcera gastro-duodenal perforada se practicó gastrectomía subtotal Billroth 11 Holmeister Finester más Braun, en otros centros preconizan este tratamiento (30). En la diverticulitis complicada, se practicó colostomía tipo Hartman. En el absceso hepático se realizó laparotomía exploratoria y drenaje del absceso dejando dren con irrigación permanente. En la pancreatitis aguda por
coledocolitiasis de inicio recibieron antibioticoterapia y al cuarto día fueron sometidos a cirugía, practicándoles colecistectomía+coledocotomía dejando dren kehr, además extirpación del tejido pancreático necrótico, drenaje sumps con irrigación permanente, el mismo sistema fue aplicado por otros autores (20).
ERROR DIAGNÓSTICO EN ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Fue (4.41 %), esto demuestra mejores conocimientos de las enfermedades abdominales agudas quirúrgicas y la experiencia de los cirujanos acumulada a través de los años, con lo que el error diagnóstico ha ido decreciendo, aún más en el futuro puede ser menor. La entidad nosológica que llevó más al error diagnóstico fue la apendicitis aguda, se confundió con el folículo de Graf roto, cuerpo amarillo persistente, adenitis mesentérica.
1) Que el Abdomen Agudo Quirúrgico se define como un síndrome abdominal agudo, causado por una serie de entidades nosológicas, cuyo pronóstico esta ligado al diagnóstico temprano y acertado, básica y fundamentalmente "CLÍNICO” que conduce a una intervención quirúrgica igualmente precoz de urgencia.
2)En 1987 propuse la siguiente clasificación para todas las entidades nosológicas que causaron "ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO” en cinco grandes grupos que son: 1) Inflamatorias, 2) Obstructivas, 3) Traumáticas, 4) Hemoperitoneo, y 5) Vasculares.
3) Las causas inflamatorias son las más comunes y de ellas la apendicitis aguda ocupa un alto porcentaje, siguen la colecistitis aguda, tifoidea perforada, úlcera gastro-duodenal perforada, absceso hepático, diverticulitis complicada, pancreatitis aguda, salpingitis aguda.
4) Las causas obstructivas ocupan el segundo lugar siendo las causas más relevantes las obstrucciones externas (hernias complicadas), siguen las adherencias y bridas.
5) Las causas traumáticas ocupan el tercer lugar más frecuentemente originado por el abdomen agudo traumático abierto por arma de fuego (lesiones de vísceras huecas), seguido por el abdomen agudo cerrado (vísceras sólidas).
6) En el hemoperitoneo que ocupa el cuarto lugar la entidad más importante es el embarazo ectópico roto.
7) Por último las causas vasculares ocupan el quinto lugar, encontramos que la trombosis de la mesentérica superior es la más frecuente y grave, los casos más raros el infarto de órganos macizos (bazo).
8) Los síntomas predominantes que están presentes en los procesos patológicos que causan Abdomen Agudo Quirúrgico y que nos sirven como parámetros para el diagnóstico son: Dolor abdominal agudo, síntoma capital, le siguen anorexia, nauseas y vómitos, fiebre, estreñimiento, diarreas.
9) Los signos que indican cirugía de urgencia son: rebote, hipersensibilidad, rigidez.
10) Los exámenes de laboratorio: hematológicos y bioquímicos en sangre y orina indispensables para el diagnóstico y manejo de Abdomen Agudo Quirúrgico son: numeración y fórmula, hemoglobina, hematocrito, amilasa en sangre y orina, bilirrubinas, transaminasas, aglutinaciones, pueden confirmar el diagnóstico de los procesos que causan abdomen agudo quirúrgico pero jamás descartarlos.
11) La radiografía simple de abdomen, ayuda al diagnóstico en las siguientes causas inflamatorias: en perforación de víscera hueca, el neumo-peritoneo, hallazgo importante en úlcera gastroduodenal perforada y niveles hidro-aéreos en los procesos obstructivos.
12) El tratamiento quirúrgico selectivo demuestra que debe ser precoz una vez realizado el
diagnóstico definitivo, obteniéndose buenos resultados con menor morbi-mortalidad.
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Hospital Militar Central, Lima-Perú
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