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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
© Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana


Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma
   1999 ; 1 (1) : 20-23


EVALUACIÓN CLÍNICA Y ECOGRÁFICA DEL POLIHIDRAMNIOS


Raúl Alegría, Abelardo Donayre, Marissa Lima y Liliana Bustamante

RESUMEN
Cuando el pollihidramnios (PH) es masivo clínicamente no existe dificultad para diagnosticarlo; sin embargo en los centros de control prenatal es un diagnóstico eminentemente ecográfico. No existe acuerdo unánime en cuanto a la técnica ecográfica y a los valores establecidos para el diagnóstico del PH; la más aceptada como técnica de evaluación es el Índice del Líquido Amniótico (ILA). Identificar adecuadamente la forma clínica de presentación nos puede dar una pista útil para buscar la etiología del mismo.
 


SUMMARY

When polihydramnios is masive, a clinical diagnosis is often simple, but in prenatal control centers the diagnosis is mainly done by ultrasound. There is no standarization regarding ultrasound technique or values stablished for diagnosis. The most accepted technique for evaluation of polihydramnios is the amniotic fluid index (AFI). A proper identification based on clinical findings and pre

 

 En la actualidad el diagnóstico ecográfico de polihidramnios (PH) precede generalmente al diagnóstico clínico . Cuando cl PH es masivo, prácticamente no existe dificultad para un obstetra entrenado en diagnosticarlo. Sin embargo, en los centros donde se practica rutinariamente evaluaciones ultrasonográficas como parte del control prenatal, el PH es un diagnóstico eminentemente ecográfico y no clínico.

No existe aún, en realidad, un método ultrasonográfico unánimemente aceptado para diagnosticar PH. esto hace necesario que cl obstetra entrenado en ultrasonografía está al tanto de los métodos y técnicas más usados, para que con estos, sumada a su experiencia pueda realizar un diagnóstico acertado.

Se reconoce además, que PH es un marcador significativo de malformaciones congénitas y de cromosomopatia, algunas incluso incompatibles con la vida; y de un grupo de enfermedades maternas, con repercusión variable en la salud del nonato. No obstante, debemos recordar que con mucha frecuencia el PH idiopático se asocia a un resultado perinatal normal; en realidad hasta cl momento se desconoce que significado pueda tener este hallazgo. PH idiopático, para el futuro del recién nacido, siendo necesario realizar estudios prospectivos al respecto.

Criterios del Diagnóstico

A.- Criterio clínico

La incidencia de PH varia de acuerdo a si las cifras provienen de un hospital general o de referencia, a los criterios usados para su clasificación, así como al número de ecografías que se realicen. Esta cifra oscila entre 0.2 a 1.6% (3,13,24).

Clínicamente se define como el volumen de liquido amniótico (VLA) aumentado o excesivo para la edad gestacional (8). Cuantitativamente se ha considerado como PH un volumen mayor de 2000 mI sin tener en cuenta la edad gestacional (12,19,25); o de 1500 a 2000 durante el tercer trimestre (9,16,28).

En el examen clínico uno debe sospechar de PH cuando se encuentre uno o mAs criterios que a continuación señalamos:

1.- Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.

2.- Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar las partes fetales.

3.- Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpación se aprecie exceso de liquido amniótico y/o exista peloteo fetal.

EI diagnóstico clínico quedará confirmado cuando luego del amniorexis, generalmente durante el trabajo de parto, sea evidente una pérdida de liquido amniótico mAs de lo normal.

B.- Criterio ecográfico

Por un lado tenemos el método cualitativo o método subjetivo y por otro lado, los métodos semicuantitativos, siendo los más aceptados: el eje vertical máximo de un pozo étnico (EVM) y el índice de liquido amniótico (ILA).

B. 1.- EI método subjetivo

El método subjetivo clasifica en forma natural el PH como leve, moderado o severo. Sin embargo, diversos términos son utilizados como acepciones lo que causa confusión y lógicamente no es práctico, así tenemos:

a) VLA con aumento leve (limite, ligero, posible, marginal, medianamente incrementado, mínimo, discreto relativo).

b) VLA con aumento moderado (moderadamente incrementado, ligero a moderado, medianamente).

c) VLA con aumento severo (moderado a severo, mareadamente incrementado).

Este método a nuestro entender tiene además dos grandes desventajas. Uno es que es confiable sólo en manos de un evaluador muy bien entrenado y con larga experiencia y fundamentalmente porque siendo un método subjetivo es difícil comparar resultados entre evaluados con experiencia distinta.

B.2. Método semicuantitativo

S1.- Eje vertical máximo de un pozo único (EVM)

Este método fue descrito por Chamberlain, 1984, y consiste en buscar el bolsón o pozo más grande de liquido amniótico y medir su eje vertical máximo (EVM). este autor definió como PH un EVM mayor de 8 cm. EI encontró que esta cifra estaba asociada a un incremento en las tasas de mortalidad perinatalbruta y corregida, de anomalía congénita y de macrosomía fetal. La mortalidad perinatal bruta y corregida, de anomalía congénita y de macrosomia fetal. La mortalidad perinatal bruta corregida fue de 32.9/1000 y 4.12/1000 en el grupo de VLA aumentado, en comparación con 4.65/1000 y 1.97/1000 con el grupo de VLA normal; las anomalías congénitas aumentaron desde 0.54% en el grupo normal hasta 4.12 en el grupo con VLA aumentado; la incidencia de macrosomia aumentó desde 8.7% en el grupo con VLA normal hasta 33% en el grupo con VLA aumentado (6).

Polibidrarrinios = EVM mayor de 8cm.

Posteriormente Hill, 1987, propuso una diferenciación en la magnitud del PH utilizando el EVM. así tenemos que definió:

Polihidramnios leve = EVM mayor de 8 cm.
Polihidramnios moderado = EVM mayor de 12 cm.
Polibidramnios severo = EVM mayor de 16 cm.

Esta fue una clasificación interesante pero arbitraria; ni Hill ni otros investigadores han podido comprobar la utilidad de esta clasificación.

2.- Índice de líquido amniótico (IIA) 
Este método fue propuesto por Phelan, 1987, y consiste en ubicar los bolsones o pozos mayores de liquido amniótico en el Otero gestante, dividido previa e imaginariamente en cuatro cuadrantes por dos líneas que se cortan perpendicularmente a nivel del ombligo materno. Últimamente se han publicado en extenso los detalles de la correcta aplicación de la técnica que han tenido algunas modificaciones en base a la experiencia acumulada durante casi diez años de su aplicación (18).

Duplicabilidad o reproducibilidad del ILA.- Cuanto más duplicable o reproducible sea un método ecográfico para valorar el VLA será mejor su fiabilidad; esta fiabilidad se puede medir en términos de error intra e interobservador. Para el ILA, éstos se han calculado en 3 y 7% respectivamente (17); cuando existe un VLA aumentado éstos pueden llegar a ser de 10 y 15 % (4). En promedio el error intraobservador se ha calculado en 1 cm. y el error interobervador en 2 cm. (27). Hay que tener en cuenta que el margen de error entre dos evaluadores experimentados y entre dos evaluaciones consecutivas hechas por el mismo observador disminuye cuando la técnica es aplicada escrupulosamente en todos sus detalles (27,26).

Reproducibilidad del ILA

Error intraobservador 3 a 10%
- 1 cm.

Error interobservador 7 a 15%
- 2cm.

Correlación del ILA con el volumen real de Vla.- Se ha investigado la correlación del ILA con el valor del VLA real (14,7,17). En opinión de Dildy, 1992, cl ILA es un índice duplicable y proporcional del VLA real; el coeficiente de relación encontrado por él fue 0.84 y el error medio 7%; sin embargo cuando los volúmenes eran fuertemente anormales, como en el PH, el ILA subestimó en algunos casos el volumen verdadero (cifras menores de las reales) hasta un 54%. Esta subestimación no afectaría mayormente el diagnóstico, paro habría que tener cuidado cuando se observen valores limites, puesto que se podrían considerar como normales algunos casos de PH. Moore, 1990, indica que ningún método alcanza un error menor de 25% en los casos en que el VLA es fuertemente anormal (ologohidramnios o polihidramnios); como es lógico tal situación depende de derivar un parámetro tridimensional como es el volumen de datos obtenidos de imágenes bidimensionales que es un problema técnico aún por resolver.

Correlación del ILA con el VLA real
Error medio es 7%

Si hay PH el error medio es 25% con tendencia a la subestimación del VLA real.

Definición de PH mediante el ILA.- EI índice de liquido amniótico (ILA) o técnica de los cuatro cuadrantes o también llamado índice de Phelan, definió PH cuando la cifra de ILA encontrada era mayor de 18cm. Esta valoración fue hecha en forma arbitraria en un grupo de estantes con factores de riesgo entre las 36 a 42 semanas de gestación. A pesar de haberse obtenido mediciones en una población de gestantes con factores de riesgo se utilizó para obtener una definición de los valores que constituirían una cifra normal (21,22). Sin embargo, las gestantes definidas como PH en este estudio, no tuvieron resultados del embarazo significativamente diferentes de los observados en mujeres sin dicha complicación. Más adelante otros investigadores (2) trataron de ampliar el limite superior del ILA hasta 20cm. definiendo PH por encima de esta cifra; no se han publicado reportes que apoyen con solidez esta teoría.

Polibidraninios = ILA mayor de 18cm.

Polihidramnios clínicamente significativo- En 1990, la Dra. Dru Carlson publicó un interesante estudio utilizando el ILA y definió lo que ella denominó y ha sido aceptado, Polihidramnios clínicamente significativo.

En su trabajo ella demostró que existía una alta relación de mal resultado perinatal (óbito fetal, neonatimuerto, malformaciones congénitas, etc), cuando la cifra de ILA encontrada superaba los 24cm. (5).

Polihidramnios clínicamente significativo = ILA mayor de 24cm. Los percentiles de VLA y polihidramnios.- Cuando Moore, 1990, publicó uno de los primeros trabajos en donde se evaluaba el VLA longitudinalmente a lo largo de la gestación normal, respondió a una de las principales inquietudes del mundo científico interesado en salud reproductiva. Es conocimiento que el VLA varia en forma dinámica a lo largo de la gestación y no se conocían valores parámetros de normalidad ecográfica para definir ésta a una determinada edad gestacional. Otros autores han publicado otros trabajos y no están enteramente de acuerdo con Moore (20,10); sin embargo una cifra de ILA por encima del percentil 95 se puede definir como PH de acuerdo a la edad gestacional y de acuerdo al autor de la tabla publicada.

tabla1

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

arriba

El diagnóstico diferencial de PH se reduce en la practica clínica a los siguientes casos:

1.- Embarazo múltiple con volumen de LA normal.
2.- Útero miomatoso y gestación.
3.- Feto grande macrosómico con VLA normal.

Formas de presentación clínica

Puede se de mucha utilidad establecer la forma clínica de presentación del PH. Uno puede orientar sus esfuerzos para precisar el diagnóstico etiológico del PH teniendo en cuenta la forma de presentación clínica. Queenan y Gadow clasificaron el PH en agudo o crónico en relación al tiempo en que se hacen evidentes las manifestaciones clínicas o bien en función de su intensidad (24). Nosotros hemos agregado la presentación transitoria en base a observaciones propias aun en prensa (1) y a algunos reportes que han publicado recientemente (10) y que confirman nuestras observaciones.

1.- PH agudo.- Cuando la velocidad del incremento de la altura uterina, el disconfort y dificultad para el decúbito dorsal y una respiración anormal se manifiestan en menos de siete (1 semana).

Generalmente es detectado en forma retrospectiva durante el control prenatal. Es una complicación frecuente de las gestaciones gemelaares monocigóticas (29). Si se presenta en forma precoz generalmente está asociada a malformación congénita incompatible con la vida. Si se presenta más tardíamente o al final del embarazo está asociada a infección materna con compromiso del estado fetal (parvovirus B 19. sífilis, TORCH) o a enfermedad materna descompensada (diabetes mellitus, isoinmunización Rh). La recurrencia de PH agudo idiopático en embarazos consecutivos ha sido publicado en varias ocasiones (23,30).

2.- PH crónico.- Cuando los signos y manifestaciones clínicas antes mencionadas aparecen en forma progresiva, generalmente durante varias semanas, el signo precoz indudablemente es el incremento de la altura uterina. Este PH crónico y persistente hasta el final del embarazo, sobre todo cuando es progresivo, se asocia a la mayor cantidad de causas conocidas identificadas a PH sean dependientes del feto y/o de la placenta. Casos de PH crónico pero no masivo se asocian a recién nacidos normales (PH idiopático).

3.- PH transitorio.- Cuando durante la gestación es diagnosticado PH clínico y/o ecográfico y a medida que ésta progresa el VLA va disminuyendo hasta alcanzar valores ecográficos normales, se habla de PH transitorio. en un estudio realizado por Chamberlain, 1984, en Gestantes entre las 16 y 27 semanas de embarazo, encontró que en 7 de 40 casos de PH diagnosticado ecográficamente, al practicar una nueva ecografía en el tercer trimestre, al LA fue normal. La etiología de estos casos no fue reportada (6). Meagher, 1995, informó sobre un caso de malformación quística adenoatoidea pulmonar que se resolvió parcialmente intrautero, PH transitorio y obtención de un RN vivo a término. Hay que hacer notar que esta condición suele ser invariablemente letal cuando está asociada a Hidrops fetal y a PH que no se resuelve (15).

Este tipo de PH se ha encontrado también (diagnóstico inicial) entre 28 y 32 semanas de gestación asociado a cromosomopatias: tromia 21, con ascitis fetal con resolución total al final del embarazo en un caso y en otro sin ascitis; delección del brazo largo del cromosoma 7: 46 XX del (7) (g35 g ter); a fetos con pesos al nacer considerados grandes o macrosómicos e incluso a recién nacidos sin ninguna alteración evidente al nacer (1, 10).

Cuando el PH es masivo clínicamente no existe dificultad para diagnosticarlo. No existe acuerdo unánime en cuanto a la técnica ecográfica y a los valores establecidos par el diagnóstico de PH, a excepción del concepto de PIA clínicamente significativo cuando el ILA excede los 24 cm.

La más aceptada como técnica de evaluación es el índice de liquido amniótico (ILA), la que se debe aplicar siguiendo escrupulosamente sus detalles técnicos con el objeto de disminuir el error intra e interobservador; hay que recordar que el ILA suele subestimar el volumen real. en promedio 25% cuando existe PH, por lo que los casos limites serán motivo de observación más atenta.

En cuanto a los valores ecográficos de diagnóstico de PIA, independientemente de la edad gestacional, sugerimos como zona de cohorte o de sospecha de PH entre los 18 y 24 cm. estamos de acuerdo en que la posibilidad de PH clínicamente significativo es alta. Sin embargo cuando el diagnóstico inicial se establezca entre 28 y 32 semanas de gestación, se deberá tener mucha prudencia en realizar un diagnóstico definitivo; las investigaciones hechas en relación a la definición de los percentiles de ILA para la edad gestacional, indican que los valores más altos de ILA durante la gestación se encuentran a esta edad gestacional.

EI identificar adecuadamente la forma clínica de presentación del PH puede dar una pista útil para buscar la etiología del mismo. El PH idiopático puede presentarse en forma aguda, crónica o transitoria; se confirma cuando al nacer tenemos un neonato morfológicamente normal; en algunos casos, puede ser grande o macrosómico; su significado real es aún desconocido.

Diagnóstico Ecográfico de PH 

Técnica: ILA 18 a 24 cm.
Sospecha de Polihidramnios
(zona de cohorte)
> 24 cm.
POLIHIDRAMNIOS
(Alta probabilidad de PH clínicamente significativo)


 

Tabla de contenido