Comunicación Corta

Otra propuesta: a cada paciente en cada visita

Glave Testino C.*

* Servicio de Reumatología Hospital Central FAP.
   cglave@terra.com.pe

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida. Afecta principalmente las articulaciones y produce gran impacto en la esfera física de las personas, llegando a reportarse un 50 % de incapacidad laboral a los 10 años de enfermedad, con un mayor nivel de mortalidad entre las personas que la sufren, de acuerdo a múltiples estudios sobre mortalidad en AR.

Varios tipos de mediciones se han desarrollado para valorar las tres fases de la AR, actividad, daño y los resultados finales (en inglés "outcomes"), entre los que se encuentran la mortalidad como el más significativo.

La actividad inflamatoria es medida por medio de cuenta de articulaciones inflamadas y dolorosas, velocidad de sedimentación globular, entre otras, y son reversibles. Estas mediciones son las que se usan frecuentemente en los ensayos clínicos controlados (ECC) y estudios clínicos de corto plazo. Medición del daño, con estudios radiólogos y deformidad articular, son generalmente irreversibles y no están incluidos en la mayor parte de los ECC. Hay mediciones como capacidad funcional y el dolor, que son reflejo de ambas, la inflamación y el daño, y que se han incorporado sistemáticamente a los ECC. Los "outcomes", resultados finales, como incapacidad laboral, reemplazo quirúrgico, costos, enfermedad extraarticular y mortalidad prematura, pueden no aparecer sino hasta después de 10 a 15 años, y usualmente no se miden en los estudios de AR temprana.

La AR se ha venido manejando en los últimos años en forma más agresiva, Esto tiene que ver con la revisión de una serie de paradigmas, como lo anota Pincus en un artículo ya clásico en relación con el nuevo enfoque de esta patología ¹.

El uso más temprano de drogas modificadoras de enfermedad, la predominancia del uso de metrotexato y su utilización como primer fármaco de acción lenta, el uso de combinaciones en etapas tempranas entre otros nuevos esquemas de tratamiento de la AR, han emergido de la observación clínica más que de los ECC. Y es que en éstos (los ensayos clínicos controlados) se evalúa la eficacia de los medicamentos con los que se cuentan para tratar esta enfermedad. Eficacia en el corto plazo y en la condición experimental que significa el ECC. Pero la efectividad y posteriormente la eficiencia de las medidas terapéuticas, requiere de la observación clínica al largo plazo, siendo ello más relevante en una enfermedad crónica como la AR.

Por todo lo anterior es necesario tener Instrumentos de evaluación constante de los pacientes con AR. Además de las mediciones clínicas tradicionales, los análisis de laboratorio y los estudios de imágenes, se puede plantear racionalmente el uso de cuestionarios autoadministrados como el "HAQ multidimensional" (MDHAQ).

Este instrumento consiste en un formato de 2 carillas, con un MHAQ, una dimensión de evaluación psicológica, escalas visuales de dolor, fatiga y valoración global por parte del paciente, además de preguntas sobre síntomas y variables demográficas.

En nuestro país hemos avanzado en tener una traducción y validación del HAQ, además, está siendo práctica habitual el empleo de estos instrumentos en los estudios nacionales. La propuesta que traigo a la comunidad reumatológica nacional es la de aplicar este instrumento de evaluación clínica: "a cada paciente en cada visita".

Esta práctica ha sido desarrollada por varios reumatólogos a nivel mundial, con particular éxito y, lo más destacable, sin afectar la rutina de la consulta diaria. Por el contrario, puede dar información valiosa para la misma consulta cotidiana y, en caso de ser requerida, para estudios de observación clínica a largo plazo.

Primero se debe evaluar la factibilidad, reproducibilidad y sensibilidad al cambio. La infraestructura requerida para la aplicación de esta técnica de evaluación clínica es simple: la recepcionista, sin entrenamiento, entrega el cuestionario de 2 carillas a todos los pacientes y en todas las visitas. Este es devuelto y el médico o una enfermera califica y discute el cuestionario con el paciente. Posteriormente se procede a la visita médica, que es apoyada por los resultados del cuestionario. Los 10 a 15 minutos que toman, no afectan la rutina y contribuyen a un mejor conocimiento de parte del médico de la evaluación que el paciente tiene de su propia enfermedad. En todas las enfermedades reumáticas se ha probado este tipo de evaluaciones y, en algunos casos, permite distinguir patrones de respuestas en algunas enfermedades como la fibromialgia. El instrumento traducido y retraducido (por la Dra. Fresia Castro y el Dr. Roberto Salinas) lovenso aplicando en la práctica personal. Es importante anotar que al introducir el instrumento, hay alguna dificultad de interpretación por parte de los pacientes al inicio, que se supera rápidamente con una corta instrucción.

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