Revista Peruana de Reumatología : Volumen 7 Nº 2, Año 2001 LIMA-PERU

Artículo Original

Fractura de cadera a trauma mínimo en mayores de 50 años: morbimortalidad y pronóstico funcional.

Miraval Niño de Guzmán T*, Becerra Rojas F*, Segami Salazar I*.

* Servicio de Reumatología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins. EsSalud. Lima


RESUMEN

Objetivos: Conocer las tasas y las causas de mortalidad y morbilidad mas frecuentes que requieran hospitalización en pacientes mayores de 50 años con fractura de cadera a trauma mínimo y conocer el pronostico funcional de estos pacientes al año de ocurrida la fractura.

Métodos: Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes mayores de 50 años hospitalizados por fractura de cadera a trauma mínimo en el servicio de Traumatología del HNERM durante el año 1998, excluyéndose las fracturas producidas por traumatismo mayores o neoplasias, los datos que no se encontraron en las historias se obtuvieron mediante un entrevista a los pacientes y/o familiares.

Resultados: Se revisaron 349 historias clínicas y se completaron los datos de 250 pacientes. El promedio de edad de la población estudiada fue de 78,27 años (55 a 100 años). La relación de acuerdo al sexo femenino / masculino fue de 2,86. Hubieron 125 (50,0%) pacientes con fracturas pertrocantéricas y 122 (48.8%) con fracturas cervicales (p NS).

Las comorbilidades crónicas de afectación sistémica estuvieron presentes en del 64%. Las morbilidades durante el primer año luego de ocurrida la fractura de cadera se presentaron el 70,4% (176 pacientes), siendo las más frecuentes infecciones urinarias en 20,4%, infecciones respiratorias bajas en el 13,2%, escaras en el 11,2% y fractura en la otra cadera en el 3,2%. La mortalidad en el primer año fue de 23,2% (n=53) y fue mayor en varones con 37,5% ( 21 pacientes fallecidos) que en mujeres 16,5% (n=32) p<0.05, las causas fueron por sepsis en 24 (9,6%), infecciones respiratorias bajas en 15 (6,0%) y tromboembolias pulmonares en 3 (1,2%). La tasa de mortalidad en los pacientes sometidos a prótesis total. Hubo asociación entre la presencia de 4 comorbilidades de afección sistémica con la mayor mortalidad (p<0.05) y fueron los pacientes con enfermedades renales los que tuvieron la mayor mortalidad RR 13,2, p<0.000. El 20,8%,, de pacientes caminaba sin ayuda, el 38,4% caminaba con algún tipo de apoyo y el 9,6% quedó dependiente de una silla de ruedas o postrado en cama al año de ocurrida la fractura.

Conclusiones: Las tasas de morbilidad al año de ocurrida la fractura de cadera fueron altas. Las morbilidades más frecuentes fueron infecciones urinarias, respiratorias bajas y escaras. Las causas de mortalidad fueron sepsis y neumonías y fue mayor en el sexo masculino y en pacientes de edad avanzada. El pronóstico funcional al año fue malo, quedando sólo un quinto de los pacientes en capacidad de desplazarse sin ayuda y la cuarta parte en capacidad de caminar con apoyo.

ABSTRACT

Objectives:To know the rates and most frequent causes of mortality that morbility that required hospitalizaIition in 50 years old patients and older with atraumatic hip fracture and to know the functional outcome after one year of follow up.

Methods: Fifteen years old and older inpatients during 1998 saw it the service of Traumatology were evaluated by their charts review. We excluded traumatic or neoplastic hip fractures. The data that were not in the charts were obtained by means of an interview to the patients and/or family.

Results: Were reviewed 349 clinical histories and completed data of 250 patients. The mean age was 78,27 years (55 to 100 years). The females/male rate was 2,86. No significant diferences were observed between trochanteric (50%) and neck (48,8%) fractures (p NS).

The major comorbidities were present in 64%. The morbidity during the first year after the fractures was presented in 70,4% (176 patients), being the most frecuent the urinary tract infections in 20,4%, low respiratory infections in 13,2%, presure ulcers in 11,2%, and other hip fracture in 3,2%. Mortality was 23,2% (n=53) and it was greater in males 37,51% (21 died) than in females 16,5% (n=32) p<0.05, the causes were: sepsis in 24 (9,6%), low respiratory infections in 15 (6,0%) and pulmonary thromboembolism in 3 ( 1,2%). Mortality rate in patients with partial prothesis was 32.1% wit a RR between 3,94 and 20,6, in relation with the type of surgery: RAFI and total prothesis. There was an association among the presence o 4 systemic comorbidities with the greatest mortality (75%) RR 13,2, p<0.000. The functional outcome was: 20,8%, walked without aid, 38,4% walked with some support type, and 19.6% was dependent of seat of wheels or prostrated in bed.

Conclusion: Morbility ans mortality rates after one year of follow up were high.. the rnost frequent morbidities were urinary tract infections, low respiratory infections and pressure ulcers. The causes of mortality were sepsis and pneumonias and it was greater in males and in patient of acívanced age. The functional outcome was bed, being only a recruit of Ihe patients in capacity of moving without help and fourth part in capacity of walking with support.

Palabras claves: Fracura de cadera, osteoporosis, osteoporosis severa, fractura patológica.

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis y la osteopenia son las enfermedades óseas metabólicas más comunes en países desarrollados, mientras su combinación con la osteomalacia podría ser más prevalente en países en vías de desarrollo, donde la nutrición es subóptima. Se define osteoporosis severa si existe además una fractura atraumática o a trauma mínimo 1,2.

La incidencia de fracturas por osteoporosis se incrementa con la edad, siendo mayor en blancos que en negros; nuestra población mestiza probablemente tenga una incidencia intermedia entre estos dos grupos y un grupo etáreo afectado más joven de! que se describe para países desarrollados, datos que aun no disponernos en la actualidad.

La mayor complicación de la osteoporosis es la fractura de cadera, que casi sin excepción requiere admisión hospitalaria y las estimaciones indican que en los Estados Unidos hay aproximadamente 275 000 nuevas fracturas de cadera por año y este número esta en incremento a medida que la edad de la población también aumenta 2.

Luego de las mejoras en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas, hay un 15 a 30% anual de mortalidad seguidas a las fracturas de cadera osteoporóticas, describiéndose hasta un 50% de mortalidad 3. Son también importantes las altas tasas de morbilidad que siguen a una fractura de cadera y el que solo un tercio de estos pacientes regresen a su estado funcional previo a la fractura, al año de seguimiento. Muchos requieren posteriormente algunas formas de soporte ambulatorio y cuidados institucionales. La fractura de cadera acarrea un costo significativo tanto de los cuidados de salud como el costo social, que están relacionados con la edad al momento de ocurrida la fractura, mortalidad al año, tipo de fractura y admisión hospitalaria 5.

En general la osteoporosis y sus fracturas están bien estudiadas en otros países, pero no han sido adecuadamente investigadas en nuestra población.

La población asegurada del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti Martins (HNER)-ESSALUD es un grupo con características heterogéneas representativas de la población peruana, cuyos resultados podrían extrapolarse a la población general. Son objetivos de este trabajo el conocer la tasa y las causas de morbilidad más frecuentes que requieran hospitalización en pacientes mayores de 50 años, con fractura de cadera a trauma mínimo dentro del año de ocurrida la conocer la tasa y las causas de mortalidad en estos pacientes dentro del año de ocurrida la fractura y el pronóstico funcional de estos pacientes al año de ocurrida la fractura.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron la historias clínicas de todos los pacientes mayores de 50 años hospitalizados por fractura de cadera a trauma mínimo durante un año 1998. Se usó una ficha elaborada para la recolección de datos.

Los datos que no se encontraron en las historias se obtuvieron mediante una entrevista a los pacientes y/o familiares.

Variables y escalas de medición:

A VARIABLES DEMOGRÁFICAS: La edad y sexo se obtuvieron de la historia clínica. En caso de la edad se tomaron en cuenta los pacientes mayores de 50 años, para excluir las fracturas producidas por traumatismos moderados a severos, probablemente no debidos a osteoporosis.

B VARIABLES CLÍNICAS: Fueron obtenidas por revisión de las historias clínicas disponibles.

Se tomo en cuenta las comorbilidades crónicas de afectación sistémica incluyéndose la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva), enfermedades Pulmonares (fibrosis pulmonar, enfermedad Pulmonarobstructiva crónica, asma), enfermedades endocrinológicas diabetes mellitus e hipotiroidismo), enfermedades renales (insuficiencia renal crónica), artritis reumatoide y accidente cerebrovascular.

También se obtuvieron otros antecedentes como patología oftalmológica (catarata, glaucoma), neurológica (demencia y Parkinson), fracturas anteriores, antecedente de neoplasias hasta 5 años antes e ingesta de fármacos que pudieran alterar la marcha del paciente. Se identifico la morbilidad dentro del primer año incluyendo las patologías que requirieron hospitalización hasta cumplido 1 año de ocurrida la fractura, considerando que la fractura en forma directa o indirecta pudo influir en dicha patología.

Se obtuvo asimismo información sobre la mortalidad dentro del primer año de ocurrida la fractura, para conocer si la fractura influyó en la causa de muerte.

El pronóstico funcional al año fue obtenido de la historia clínica en caso de que estuviera consignado y en caso de no disponerse de ese dato se hizo una llamada telefónica al domicilio del paciente o a través de la división de servicio social.

C EVALUACIÓN DE LA FRACTURA DE CADERA

En la evaluación de las fracturas de cadera se consideró que la fractura de cadera atraumática, o a trauma mínimo; se define como la que ocurre de un trauma igual o menor que una caída desde la altura en posición de pie 2.

- Fueron clasificadas en: Pertrocantéricas o intertrocantéricas, subtrocantéricas y cervicales 6,7.
- Tratamiento de las mismas en 3 grupos: conservador, reducción abierta y fijación interna (RAFI) y prótesis de cadera parciales o totales.

No se tomó en cuenta la densidad mineral osea como diagnóstico de osteoporosis, ya que el densitómetro se dispone recién desde el año 1997 y su uso hasta la fecha no es de rutina para estos pacientes.

Análisis estadístico:

Todos los datos fueron introducidos en una base de datos, contenida en el programa SPS versión 9,0.

Se usó la prueba de Chi cuadrado, para las variables cualitativas, usando el cálculo del coeficiente de contingencia y el test exacto de Fisher.

RESULTADOS

Se revisaron 349 historias clínicas y se completaron los datos de 250 pacientes.

En la tabla 1 se muestran las características de la población en estudio. El promedio de edad de la población estudiada fue de 78,27 años +/- 8,7 (rango de 55 a 100 años)..


TABLA 1
Características generales de los pacientes con fractura de cadera (n = 250)

  Número Porcentaje
Edad Promedio 78.27  
Sexo:
- Masculino
- Femenino

56
194

22.4
77.6
Tipo de Fractura:
- Pertrocantérica
- Cervical
- Subtrocantérica

125
122
3

50.0
48.8
1.2
Comorbilidades de Afeccion sistémica:
- hipertensión arterial
- Endocrinopatías
- Cardiovasculares
- Pulmonares
- Accidente cerebrovascular
- Renales
- Artritis reumatoide


110
36
34
15
14
12
9


44.0
14.4
13.6
6.0
5.6
4.8
3.6
Otros Antecedentes:
- Oftalmológicos
- Fracturas de trauma mínimo:
       De cadera
       Otras
- Neurológico
- Ingesta de Fármacos

30
50
21
29
34
26

12.0
20.0
8.4
11.6
13.6
10.4


La relación de acuerdo al sexo femenino/masculino fue de 2,86; correspondiendo al sexo masculino 56 pacientes (22,41)%) y al sexo femenino 194 pacientes (77,6%). De acuerdo al tipo de fractura se encontró que 125 (50,0 %) pacientes tuvieron fracturas pertrocantéricas, 122 (48,8%) tuvieron fracturas cervicales (p NS) y 3 pacientes tuvieron fracturas subtrocantéricas.

El tipo de fractura según el sexo fue diferente (p<0,02). Los varones tuvieron mayor probabilidad de tener una fractura pertrocantérica (p<0,05) y las mujeres tuvieron mayor riesgo de tener una fractura cervical (RIR 2,06, IC 1, 1-3,8)

Las comorbilidades crónicas de afectación sistémica estuvieron presentes en el 64% (146 pacientes con una o más comorbilidades antes de ocurrida la fractura de cadera). La mayoría de ellos tenía hipertensión arterial en 44%, patologías endocrinológicas en 14,4%, patología pulmonar en 13,6%; accidente cerebrovascular en 5,6%, patología renal en 4,8% y artritis reumatoide en 3,6%.

Otros antecedentes como alteraciones oftalmológicas (catarata, glaucoma) estuvieron presentes en el 12% de los pacientes; el antecedente de fracturas a trauma mínimo se encontró en el 20% de los pacientes, de los cuales el 8,4% tuvo fractura de cadera y el 11,6% otras fracturas; las alteraciones neurológicas como demencia y parkinson se encontraron en el 13,6% de los pacientes con fractura de cadera.

Se encontró que el 75% de los pacientes de sexo masculino, con fractura de cadera estaba en el grupo etáreo de 70-89 años y el 78,4% de sexo femenino con fractura de cadera estaba entre los 70 y 89 años.

La distribución del tipo de fractura según el sexo, los varones tuvieron más fracturas pertrocantéricas a menor grupo etáreo y a mayor el grupo de edad se hacen más evidentes las fracturas cervicales. En el sexo femenino se observó mayor número de fracturas pertrocantéricas en los grupos etáreos de 60-69 años y en mavores de 90 años, mientras en el resto de grupos etáreos predominó la fractura cervical.

El número de comorbilidades de afectación sistémica antes de ocurrida la fractura fue como sigue; el 38,4%, (n= 96) de los pacientes tuvieron 1 comorbilidad, el 20,4% (n=51) tuvieron 2 comorbilidades, el 5,2% (n= 1,3) tuvieron 3 comorbilidades y el 0,4% ó un paciente tuvo 4 comorbilidades.

En la tabla 2 se aprecian las morbilidades durante el primer año luego de ocurrida la fractura de cadera. El 70,4% (176 pacientes) tuvo alguna morbilidad, siendolas más frecuentes las infecciones urinarias en 20,4%, las infecciones respiratorias bajas en el 13.2%, las escaras en el 11.2%, la sepsis en el 3,6%, la fractura de la otra cadera en el 3,2%, infecciones de prótesis en el 2,8% y otras patologías en el 3,6%.

TABLA 2
Morbilidad en pacientes con fractura de cadera
durante el primer año

Patología Número Porcentaje
Infección Urinaria 51 20.4
Infección respiratoria baja 33 13.2
Escaras 28 11.2
Sepsis 9 3.6
fractura de cadera 8 3.2
Infección de prótesis 7 2.8
Otra Fractura 6 2.4
Otra Patología 34 3.6
Total 176 70.4


El 20-25% de los pacientes del grupo etáreo de 80 a 89 años tuvieron infecciones respiratorias bajas e infecciones urinarias (pNS en relación a los otros grupos etáreos) y desarrollaron escaras (p < 0.05 en relación a los demás grupos etáreos).

Si tenemos en cuenta los antecedentes, se encontro que los pacientes con antecedente de fractura de la otra cadera tuvieron mayor riesgo de infecciones respiratorias bajas y de escaras (p<0,05) y los pacientes con enfermedad de Parkinson o alteraciones cognitivas (demencia) tienen mayor riesgo de fractura de la otra cadera (p<0,05)

La fractura de la otra cadera se encontró como antecedente en 21 pacientes y como morbilidad en el primer año en 8 pacientes, haciendo en total 29 pacientes (11,6%) con fractura de ambas caderas.

La mortalidad en el primer año fue de 23,2%(53 pacientes fallecidos), según sexo fue mayor en varones con 37,5% (21 pacientes faliecidos) y 16,5% en mujeres (32 pacientes fallecidas), encontrándose una p<0.05).

las causas de mortalidad fueron: sepsi, en 24 pacientes (9,6%), infecciones respiratorias bajas en 15 pacientes (6,0%), tromboembolias pulmonares en 3 pacientes (1,2%) y otras causas en 11 pacientes (4,4%,) (Figura 1 ).

FIGURA 1
Causas de mortalidad al año de ocurrida la fractura de cadera

pag11_fig1.jpg (8774 bytes)

In resp baja = Infección respiratoria baja, tep = tromboembolia pulmonar

Segun el tipo de tratamiento se, observaron tasas altas de mortalidad sobre todo cuando los pacientes eran sometidos a prótesis parcial con una tasa de mortalidad del 32,1%, y un RR que oscila entre 3,94 (IC 1,6-9,5) y 20,6 (IC 1,7-155), si se compara con el tratamiento de RAFI y la prótesis total. En los pacientes con tratamiento conservador se tuvo una mortalidad del 35%; mientras las menores tasas de mortalidad se evidenciaron entre aquellos sometidos a prótesis total con una tasa de mortalidad del 2,2% o RAFI con una mortalidad del 11,6%, hallazgos que se presentan en la tabla 3.

TABLA 3
Mortalidad según tratamiento

Tratamiento Tratamiento RR IC P
Prótesis Parcial RAFI 3.94 1.6-9.5 <0.001
Prótesis Parcial Prótesis total 20.6 2.7-155 <0.000
prótesis Parcial Conservador   NS  
RAFI Prótesis total   NS  
RAFI Conservador 4.5 1.4-15.2 <0.01

RAFI: reducción abierta y fijación interna.

La mortalidad de acuerdo a las comorbilidades de afectación sistémica de muestra en la tabla 4.

Tabla 4
Comorbilidad de Afectación sistémica y mortalidad en pacientes
con fractura de cadera

COMORBILIDAD
TOTAL
NUMERO DE
FALLECIDOS
TASA DE
MORTALIDAD
- Hipertensión arterial
- Cardiovasculares
- Pulmonares
- Endocrinológicas
- Accidente cerebrovascular
- Neoplsias
- Renales
- Artritis reumatoide
110
34
20
36
24

15
12
9
24
7
5
8
2

5
9
2
21.8%
20.6%
25%
22.2%
8.3%

33.3%
75%(p<0.000)
22.2%

 

Hubo asociación entre la presencia de 4 comorbilidades de afectación sistémica con la mayor mortalidad (p<0,05) y fueron los pacientes con enfermedades renales los que tuvieron la mayor mortalidad (75%) RR 13,2 (3,4-50,9), p<0,000.

La morbilidad en el primer año después de una fractura de cadera se asoció a mayor mortalidad. El desarrollo de escaras se asoció al fallecimiento por sepsis e infecciones respiratorias bajas y las infecciones de prótesis se asociaron a mortalidad por sepsis. Aquellos pacientes con fractura de ambas caderas no tuvieron mayor mortalidad que la población sin esta complicación.

El pronóstico funcional al año de ocurrida una fractura de cadera se describe en la tabla 5. El 20,8%, de pacientes caminaba sin ayuda, el 38,4% caminaba con algún tipo de apoyo (bastón, andador, muletas) y el 19,6% quedó dependiente de una silla de ruedas o postrado en cama.

El pronóstico funcional fue peor en los pacientes de mayor edad; el número de pacientes que quedaron dependientes de una silla de ruedas o postrados fue menor en los pacientes que estuvieron en el grupo etáreo de 50-59 años (11.1%) y más alto en el grupo etáreo de 80-89 años (35%) y en mayores de 90 años (58,3%).

Se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la artritis reumatoide y las alteraciones neurológicas con un mal pronóstico funcional.

TABLA 5
Pronóstico funcional en pacientes con fractura de
cadera

Pronóstico funcional Número Porcentaje
Camina sin ayuda 52 20.8
camina con apoyo 96 38.4
En silla de ruedas o postrado 49 19.6


El pronóstico funcional de acuerdo al tipo de tratamiento se presenta en la tabla 6. Se encontró que los pacientes sometidos a prótesis parcial y tratamiento conservador tuvieron el peor pronóstico funcional (con 38,5% y 30,8% de pacientes que quedaron postrados), mientras que aquellos sometidos a RAFI quedaron postrados sólo el 13,1%. y de los sometidos a prótesis total el 15,9%) .

Los pacientes que fueron sometidos a RAFI o prótesis total tuvieron el mejor pronóstico funcional.

A mayor número de comorbilidades de afectación sistémica peor pronóstico funcional (p<0,004), los pacientes sin ninguna comorbilidad son los que tienen mejor pronóstico funcional.

TABLA 6
Pronóstico funcional y tipo de tratamiento en pacientes con fractura de cadera

Tipo de tratamiento Camina sin
ayuda(%)
Camina con
apoyo(%)
En silla de ruedas/
postrado(%)
P
Prótesis parcial 15 (19.2) 33 (42.3) 30*(38.5) <.000
RAFI 19 (31.1) 34 (55.79 8  (13.1) NS
Prótesis total 13 (29.5) 24 (54.5) 7  (15.9) NS
Conservador 5  (38.5) 4  (30.8) 4* (30.8) <.00
Total 52 (26.4) 96 (48.7) 49 (24.9)  

 

DISCUSIÓN

Se considera que la fractura de cadera es la consecuencia mas severa de la osteoporosis. Las fracturas osteoporóticas y especialmente las fracturas de cadera, son una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los adultos mayores. Algunos autores han especulado que la prevalencia de fracturas osteoporóticas se duplicara en las próximas dos décadas, por el incremento en el número de individuos mayores 8, debido a que la prevalencia de las fracturas de cadera aumenta conforme se incrementa la expectativa de vida. Y han estimado una tasa de mortalidad entre el 5 y 20% al año, con mas mujeres afectadas que varones 9,8.
Además la incidencia de fractura de cadera se incrementa exponencialmente luego de los 70 años, así a la edad de 90 años una de cada 3 mujeres sufrirá una fractura de cadera 10.

Debido a este incremento de la edad de la población, se considera que para el año 2050 la población latinoamericana mayor de 70 años se incrementará seis veces y se proyecta un aumento del 36% por año para las fracturas de cadera; se espera que éstas dupliquen su número en el año 2026 y que cuadrupliquen en el año 2051 11.

Hay una creciente evidencia que muchas fracturas del cuello femoral en los pacientes mayores ocurren espontáneamente, por el "stress" impuesto sobre un hueso osteoporótico, más que por el trauma de la caída. Estas fracturas espontáneas son iniciadas por microfracturas en áreas de alta sobrecarga. Entre otros factores la disminución en la masa ósea ha sido identificada como el mayor determinante de la reducción en la resistencia ósea y condicionante de mayor riesgo de fracturas. Una asociación directa entre la densidad del hueso y la fuerza mínima necesaria para fracturar el cuello femoral ha sido demostrada por experimentos en los cuales las fuerzas mecánicas cada vez mayores fueron aplicadas en el cuello de fémures humanos

La edad promedio de presentación de las fracturas de cadera es de 79,2 - 80,8 años. En nuestra población es similar de 78,2 años para ambos sexos 15,16,17.

Las fracturas de cadera fueron más frecuentes en el sexo femenino Con 77,6% del total de la población estudiada, similar al descrito en otros estudios; sin embargo se observó también una alta tasa de estas fracturas en los varones, lo cual debe llevar a tratar también al sexo masculino casi con la rnisma magnitud con que se trata al sexo femenino 18,19.

No hay diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de las fracturas pertrocantéricas y las cervicales, siendo las fracturas subtrocantéricas las menos frecuentes 20.

Se ha observado según el tipo de fractura que en los pacientes de sexo masculino hubo asoción con desarrollo de fracturas pertrocantéricas y en las pacientes de sexo femenino con las fracturas cervicales. Se evidenció que en el sexo masculino hubieron fracturas pertrocantéricas a menor grupo etáreo y a mayor el grupo de edad se hacen más evidentes las fracturas cervicales. En el sexo femenino se observo mayor número de fracturas pertrocantéricas en dos picos: entre los 60-69 años y en mayores de 90 años, mientras el resto de grupos etáreos predominó la fractura cervical. Esto nos lleva a pensar que en los varones también existiría una perdida de masa ósea trabecular en un inicio y desarrollada años más tarde que en la mujer (en mayores de 70 años) y posteriormente la pérdida de masa ósea cortical. En el sexo femenino se produciría el mismo fenómeno pero años antes (mayores de 60 años), en el grupo etáreo de 50-59 años en quienes predominan las fracturas cervicales, probablemente exista un factor de trauma más intenso, no investigado en el presente estudio 9.

La población motivo de estudio esta constituida por adultos mayores, por lo que la coexistencia de múltiples comorbilidacles es frecuente (64%), sobre todo morbilidades del tipo cardiovascular, endocrinológico, pulmonar, accidente cerebrovascular y renal; además es interesante apuntar que la artritis reurnatoide se encontró en 3.6%, de los pacientes con fractura de cadera, este porcentaje es alto si consideramos que la prevalencia de artritis reumatoide en la población general es del 1% 21, Se han considerado además otras patologías como las oftalmologicas, neurológicas y la ingesta de medicamentos (antihipertensivos, sedantes, etc.) que podrían alterar la normal marcha de este grupo de pacientes, haciéndolos susceptibles a mayor riesgo de caídas.

Se considera que las caídas, que son más frecuentes en pacientes con hemiplejia previa, fracturas anteriores, demencia senil se asocian con mayor riesgo de fractura de cadera, mientras que la osteoartrosis, la nefrolitiasis y el infarto de miocardio se asociarían a menor riesgo 22,23.

Hubo al menos una comorbilidad crónica en 64.4% de nuestros pacientes y en otros estudios se menciona hasta un 85% de pacientes con una comorbilidad crónica 15,22,24,25.

Después de los avances en anestesia, cuidados de enfermería y técnicas quirúrgicas, el pronóstico luego del tratamiento es frecuentemente malo y las fracturas de cadera son un fuente significativa de morbilidad y mortalidad para este grupo de pacientes.

Está descrita la mortalidad posterior a una fractura de cadera, pero poco se dice de la morbilidad que se presenta después de este tipo de fractura. En un estudio acerca de las complicaciones relacionadas a la fractura de cadera, se encontró que éstas fueron similares en varones y mujeres, haciendo un 30% y 32% respectivamente 15,26.

En nuestro estudio encontramos una morbilidad del 47,8%o (119 de 250 pacientes) y las más frecuentes fueron las infecciones respiratorias bajas, la infección de la herida operatoria, las escaras, la sepsis, la fractura de la otra cadera, la infección de la prótesis, otra fractura excluyendo la de cadera y otras patologías.

Es importante resaltar que el 11,2%, de pacientes tuvieron fracturas de ambas caderas, como antecedente o como morbilidad durante el primer año y no se encontró asociación significativa entre ésta y la morbilidad, ni con la mortalidad al año de seguimiento, pero sí influyó en el pronóstico funcional que fue malo en estos pacientes.

Por constituir la fractura de cadera la complicación más severa de la osteoporosis, se debe considerar a los pacientes con antecedente de una fractura de cadera en alto riesgo de sufrir la fractura de la otra cadera. Aunque son necesarios mayores estudios, se mencionan algunos que reportan fractura de ambas caderas simultáneamente en el tiempo y otros mencionan una tasa del 10% y 8% en varones y mujeres mayores de 75 años respectivamente 27. De hecho, todo paciente con fractura de cadera debería recibir terapia antiosteoporótica agresiva.

La mortalidad al año varía entre 14%, y 38%, muy similar a la encontrada en nuestro estudio que fue del 23,2%, (53 fallecidos de 250 pacientes) y se estima que casi se duplique al segundo año 28,29,30,31,32,33,34,35.

La mortalidad es mayor en el sexo masculino que en el sexo femenino (37,5% versus 16,5%), hallazgo común a otros estudios 35.

No se encontró diferencia significativa en la tasa de mortalidad de acuerdo al tipo de fractura; sin embargo en algunos estudios fue mayor en las fracturas pertrocantéricas 36,37,38,39.

La mortalidad luego de la fractura de cadera parece variar de acuerdo a la asociación con enfermedades sistémicas mal controladas, particularmente si son múltiples, en general mayor de tres enfermedades sistémicas 40; en este estudio se encontró dicha asociación si habían cuatro comorbilidades.

La morbilidad en el primer año después de una fractura de cadera se asocié a mayor mortalidad. El desarrollo de escaras en el primer año se asoció a fallecimiento por sepsis e infecciones respiratorias bajas y las infecciones de prótesis se asociaron en forma significativa con el fallecimiento por sepsis. Por tanto, aquellos pacientes que hacen infección de prótesis y/o escaras tienen la mayor tasa de mortalidad, posiblemente por que este grupo de pacientes queda postrado y son más propensos a otras complicaciones que los lleven a la muerte.

Si se considera las tasas de mortalidad según tratamiento recibido encontramos que los pacientes sometidos a cirugía con prótesis parcial tuvieron las mayores tasas de mortalidad, junto con los pacientes sometidos a tratamiento conservador, probablemente porque el tipo de pacientes que se eligieron para estos tipos de tratamiento tuvieron pobre función física antes de la fractura de cadera y/o comorbilidades no bien controladas. En cambio los pacientes sometidos a prótesis total y RAFI tuvieron las menores tasas de mortalidad. Sin embargo en otros estudios no se observó está diferencia 41,54. El tratamiento quirúrgico elegido para cada paciente se hace en base a la función física previa a la fractura de cadera, aspecto que no se ha tomado en cuenta en nuestro estudio y que constituye una limitación.

El exceso de mortalidad luego de la fractura de cadera podría ser atribuida a las condiciones comórbidas, al efecto agudo del trauma o a una combinación de éstas 4,40,42,43. Es posible también que el estado de salud posterior y las consecuencias de la fractura por sí misma en el estilo de vida llevaran a una mortalidad alta, aunque estos puntos no han sido explorados en este estudio. Sin embargo la mortalidad intrahospitalaria fue sólo del 1,2%, a los 6 meses del 12,4% y finalmente al año del  21,2%; explicando que estas tasas de mortalidad están influidas por las condiciones comórbidas asociadas 43.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen muy mal pronóstico; se ha observado una alta tasa de mortalidad (85%) y mal pronóstico funcional, en otro estudio encontro una tasa de mortalidad de 38% al año de ocurrida la fractura, a los 6 años 88%, de mortalidad, con una sobrevida después del postoperatorio de 28 meses 30. Por consiguiente estos pacientes requieren mayores estudios, que nos permitan dar el tratamiento oportuno más apropiado, incluyendo el manejo profiláctico de la osteoporosis.

Estudios previos han identificado la edad mayor como un indicador pronóstico de pobre recuperación en la capacidad funcional luego de una fractura de cadera. Se menciona que solo un tercio de los pacientes con fractura de cadera recuperaran su estado funcional previo. Clínicamente, la edad mayor esta también asociada con baja masa ósea, un mayor número de problemas crónicos de salud, pobre unión ósea y pobre función física 44,45,46,47,48,49,50.

En este estudio se ha encontrado que a mayor edad fue peor el pronóstico funcional, en el grupo etáreo de 60-69 años un 4,8% quedó en silla de ruedas o postrado, mientras en el grupo etáreo de 80-89 años ese porcentaje fue del 35,1% y en mayores de 90 años el 58,3%,

En general se considera que la mitad de los pacientes con fractura de cadera no regresará a su estilo de vida previo a la misma.

Un 25 a 75% de pacientes no caminará independientemente después de una fractura de cadera 51,52,54. En el presente estudio solo un quinto de los pacientes caminaron sin ayuda al año de ocurrida la fractura.

Al considerar el pronóstico funcional y las comorbilidades existentes se evidenció que los pacientes con antecedentes de artritis reumatoide y alteraciones neurológicas tienen mal pronóstico funcional; esto podría ir de la mano con el estado funcional previo a la fractura, alterado con frecuencia en este tipo de pacientes. Otro punto importante es la existencia de asociacición significativa entre el mayor número de comorbilidades y el pronóstico funcional (p<0.004) 4,53,54. Este grupo de riesgo que tiene mal desenlace después de la fractura, si consideramos el estado funcional posterior; debiera ser evaluado de manera integral para tomar medidas preventivas aun antes de producida la fractura de cadera.

Como el número de personas mayores continúa en incremento, tanto en proporción y en numeros absolutos y las estrategias de prevención efectivas para la fractura de cadera aun no están disponibles; el número de pacientes con fractura de cadera seguirá en incremento Y requerirá de servicios médicos y servicios sociales. La identificación de factores asociados con la recuperación funcional con el tiempo proveen una guía para el tratamiento y la restauración de la función entre los pacientes con fractura de cadera.

En el Perú también existe un incrernento en la expectativa de vida, llegando ésta en la mujer a 68 años y en el varón algo menor, y se espera en los próximos años una tendencia a incrementarse el numero de la población de adultos mayores; por lo tanto se espera aumento en el número de pacientes que serán atendidos por fractura de cadera.

Concluimos que las morbilidades más frecuentes durante el año siguiente a la fractura de cadera fueron las infecciones urinarias, seguidas de las infecciones respiratorias bajas y las escaras. Fueron más frecuentes en pacientes con antecedentes de fractura de la otra cadera y con enfermedades neurológicas. La mortalidad en estos pacientes fue alta, siendo la causa más frecuente la sepsis, seguido de las neumonías. La mortalidad fue mayor en el sexo masculino y en pacientes de edad avanzada; hubo variación en asociación con las comorbilidades existentes (mayor mortalidad si habían cuatro o más comorbilidades) y fue muy alta en pacientes con insuficiencia renal crónica. Los pacientes sometidos a prótesis parcial y tratamiento conservador tuvieron mortalidad más alta y peor pronóstico funcional. El pronóstico funcional al año fue malo, quedando solo un quinto de los pacientes en capacidad de desplazarse sin ayuda y la cuarta parte en capacidad de caminar con apoyo. El pronostico funcional fue peor a mayor edad y en asociación con comorbilidades como enfermedades neurológicas y artritis reumatoide.

 

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