Tema de Revisión

Ecografía musculoesquelética

Alva Linares M.*, Bouffard JA**

*   Médico Reumatólogo. Hospital María Auxiliadora. Lima.
** Médico Radiólogo. Departamento de Radiología Musculoesquelética.Henry Ford Hospital USA.

Los reumatólogos han estado buscando siempre una forma objetiva de evaluación de los tejidos blandos y articulaciones que apoyaran su diagnostico clínico. Métodos convencionales y nuevos tienen limitaciones técnicas o costos elevados que dificultan su uso rutinario. La ultrasonografía musculoesquelética ha demostrado ser el método idóneo para diagnóstico, guía en los procedimientos y seguimiento de este tipo de patología. Es rápida, eficaz, inocua, de fácil acceso, es un estudio dinámico, en tiempo real y comparativo, que se puede realizar como una extensión del examen reumatológico ^1,2. Además es de bajo costo, por lo que es más aplicable en nuestro medio ^3,4.

Entre las desventajas de la ecografía, tenemos la limitación en la visualización mas allá de la cortical ósea, por lo que no es electiva en la evaluación del hueso. Además, es técnico?dependiente y la fidelidad de los resultados dependen en gran medida del entrenamiento del operador ³.

El uso de la ecografía en la evaluación de la patología musculoesquelética data desde hace 10 años. Se inicia con la introducción de los transductores de alta frecuencia (7.5 a 20 MHz) que permiten la visualización clara de estructuras superficiales ^3-7.

El fundamento de la ecografía es la emisión y recepción de ultrasonidos que son emitidos por unos cristales contenidos en el transductor. La velocidad de propagación del sonido en cada estructura del cuerpo es diferente y da lugar a una escala de grises que nos da imágenes características ^3,8,9.

Las estructuras más hiperecoicas (brillantes o blancas), son aquellas que reflejan los ultrasonidos, como el hueso; mientras que el agua, que es el elemento del organismo que mejor transmite los sonidos da una imagen totalmente anecoica (negra o gris oscuro) ^3,9.

Usos de la ecografía musculoesquelética

1. Evaluación intrarticular

En enfermedades reumatológicas es frecuente la afección intrarticular y periarticular; en algunos casos, es difícil la diferenciación clínica como en el hombro, cadera y en muñeca, en este contexto la ecografía musculoesquelética puede ser muy útil ^3,9.

Articulación: Normalmente, puede verse una delgada capa hipoecoica de líquido sinovial en los recesos articulares. En caso de derrame existe un contenido hipo o anecoico que desplaza la cápsula articular o llena bursas comunicantes con la articulación. Su sensibilidad es muy alta, evitando procedimientos invasivos innecesarios de ser negativo el estudio ^3,10.

La ecografía intervensionista es una las principales aplicaciones de la ecografía musculoesquelética en la reumatología, usándola como guía para aspiración, infiltración y biopsia sinovial, disminuyendo la incidencia d procedimientos frustros ^4,11,12.

Aunque por ultrasonido no se puede definir con exactitud la etiología del derrame, se puede sugerir, por ejemplo; la presencia de ecos internos en artritis infecciosas e inflamatorias, mientras que imagen anecoica se ven en artrosis o artritis por cristales. En enfermedades inflamatorias articulares observamos la sinovia irregular hiperecoica e hipervascularizada, que fluctúa en liquido (anecoico) pudiendo presionar y reubicar este, midiendo la sinovia, valorando evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Además existen estudios recientes sobre la medición de la vascularidad de la sinovia como parámetro ^3,12,13.

El uso de la ecografía en el diagnóstico de infecciones protésicas es importante por su rapidez e inocuidad en comparación con la aspiración guiada por fluoroscopia (método convencional). También se puede identificar la luxación del componente radiolúcido de la prótesis, imposible de identificar con radiografías simples ⁸.

Cartílago articular: Esta estructura se presenta vecina al hueso subcondral (Figura 1). El ultrasonido nos permite evaluar la calidad del cartílago y su grosor de manera evolutiva, en el caso de osteoartrosis ¹⁴. Por otro lado, en la condrocalcinosis vemos una imagen heterogénea del cartílago con múltiples puntos hiperecoicos ⁴.

El fibrocartílago se aprecia hiperecoico por lo que rupturas y desgarros, son fáciles de diagnosticar por discontinuidad de la imagen.

En pediatría, la técnica ecografía ofrece la ventaja de poder evaluar el cartílago de crecimiento, imposible de evaluar con radiología convencional ⁶.

Cortical ósea articular: Se pueden observar precozmente erosiones y quistes subcondrales, antes de ser evidentes a la radiografía ¹⁵.

Los osteofitos característicos de la osteoartritis se observan como excrecencias bien definidas de la cortical ósea articular ³.

Cuerpos libres: Se observan como imágenes hiperecoicas intrarticulares de diversos tamaños, que cambian de posición al movimiento y no siempre están rodeados de fluido ¹⁶.

2. Evaluación periarticular

En reumatología, la patología peri articular es frecuente y a veces difícil de diagnosticar por su cercanía anatómica y su clínica similar, especialmente entre tendinitis y bursitis.

Es posible hacerlo con exactitud por ultrasonografía músculoesquelética.

Tendones: Al ultrasonido nos dan una imagen de líneas hiperecoicas paralelas (Figura 2) y en los que están envueltos por vaina sinovial se observa un halo hipoecoico de 1-2 mm que los recubre ^9-17. Se puede diagnosticar inflamación, rotura y subluxación ⁵.

La tendinitis aguda se caracteriza por el engrosamiento y la disminución de la ecogenicidad (global o focal) y aumento de la distancia interfibrilar, mientras que en las tendinitis crónicas puede haber un engrosamiento o adelgazamiento con una hipogenicidad heterogénea, ocasionalmente con focos hiperecoicos correspondientes a fibrosis o calcificaciones ⁴.

Las calcificaciones tendinosas se observan como una línea hiperecoica intratendínea y pueden dar falsa imagen ecográfica de ruptura ⁸.

En la tenosinovitis, se evidencia un aumento hipo o anecoico del halo que rodea al tendón mayor de 2 mm. (Figura 3).

Las rupturas agudas se observan como li interrupción total de las fibras con un defecto hipo o anecoico por el hematoma que ocupa el espacio del tendón, con alteración del contorno de ser total. En los tendones con vaina, se observa el aumento anecoico del halo peritendinoso ³.

En el caso de la ruptura crónica se puede ver una imagen hiperecoica por el tejido fibroso de cicatrización. En las rupturas parciales la pérdida de volumen del tendón no es total, con una parte del tendón conservada, siendo las más pequeñas y difíciles de diagnosticar las rupturas parciales intrasubstancia que se ubican en el medio del tendón, en quienes la ecografía puede ser más sensible que la RMN ¹⁷.

La subluxación de tendones se observa al estudio dinámico, con el desplazamiento de estos de sus lugares habituales.

Bursas sinoviales: La ecografía ha demostrado ser la técnica ideal para visualizar la bursa y como guía para aspiración. Normalmente, la bursa es un espacio virtual, una delgada línea hipoecoica de 1-2 mm de contenido líquido.

Aunque no se puede determinar la etiología, existen patrones sugerentes. Las bursitis traumáticas y por microcristales se observan como un aumento homogéneo de fluido en su interior de más de 2 mm. En la artritis reumatoide se pueden evidenciar cuerpos riciformes en la pared bursal, así como una apariencia vellosa correspondiente a pannus. En las bursitis crónicas o infecciosas se produce un engrosamiento de paredes de contenido hipoecoico con puntos brillantes que representan acumulo de células inflamatorias ¹⁰.

Ligamentos: Las rupturas ligamentosas son frecuentemente traumáticas, sin embargo patología reumatológica también puede causarlas. La imagen ecográfica corresponde a bandas hiperecoicas cercanas a contornos óseos, con apariencia mas compacta que los tendones ^5,10. En la ruptura parcial o esguince se evidencia discontinuidad de un segmento; mientras que en la ruptura total, todo el volumen del ligamento esta interrumpido por una zona anecoica. En lesiones crónicas ligamentarias se observa engrosamiento con clisminución de ecogenicidad del ligamento ⁵.

Músculos: El músculo es mas hipoecoico que las demás estructuras antes estudiadas por su alto contenido líquido. En corte transversal se aprecian con una típica apariencia de cielo estrellado y en corte longitudinal n forma de penacho o pluma.

Las rupturas musculares pueden presentarse como hematoma (estructura organizada hipo o anecoica de aspecto redondeado dentro del músculo o entre fascículos en la aponeurosis) ^4,5,10.

En las rupturas parciales existe una solución de continuidad que no abarca toda la extensión del músculo y que interrumpe la habitual disposición de las fibras musculares ^4,11.

La miositis inflamatoria, infecciosa y la rabdomiolisis dan una imagen invertida, donde los septos se observan distendidos e hipoecoicos y las fibras musculares aparecen relativamente hiperecoicas, Los abscesos ubicados fácilmente como una colección hipoecoica con ecos interiores (gas o detritus celulares) ^5,10.

En la miositis osificante la ecografía puede detectar estadios tempranos, cuando las radiografías son todavía negativas, observándose calcificaciones (líneas hiperecoicas dentro de músculo edematoso hipoecoico).

En el caso de tumores, se puede determinar su existencia, extensión, compromiso de otras estructuras y textura del mismo, mas no su malignidad ^3,4,6.

Huesos: El sonido no se transmite a través del hueso, se refleja en su superficie, por lo que solo se puede evaluar las alteraciones de la cortical ósea y del periostio, apareciendo como una línea hiperecoica con sombra posterior.

En el diagnostico de la osteormielitis, ecografía musculoesquelética demuestra precozmente una colección líquida en contacto con el hueso ^10,15,18.

La ecografía permite diagnosticar fracturas ocultas en la radiografía, apareciendo desnivel de la cortical. También es posible evaluar la reparación de las fracturas, observando la formación del callo ^5,15,19.

Nervios: Aparecen como estructura fibrilares, menos ecogénicos que los tendones, con fibras continuas sin fasciculaciones (Figuras 4A y 4B).

Se usa la ecografía para diagnosticar neuromas, tumores benignos que aparecen como masas hipoecoicas conectadas al nervio ^3,10

En los síndromes de atrapamiento sirve como prueba diagnostica y se puede sugerir la causa de ellos, si se identifica la estructura que comprime el nervio ²⁰.

TCSC y piel: En cuanto a la evaluación del grosor de la piel, existen trabajos sobre su utilidad en el seguimiento de esclerodermia. Por otro lado en el TCSC, es ideal para la búsqueda de cuerpos extraños que son radiolúcidos ⁶. Además es útil en el caso de duda diagnostica entre celulitis y formación de absceso asociado, para decidir el drenaje ^5,6,15.

Indicaciones de la ecografía musculoesquelética

En reumatología la asociación de patología intra y extraarticular es frecuente, produciéndose además de artritis, inflamación y roturas tendinosas, tenosinovitis y bursitis. En este contexto, ecografía músculoesquelética puede ayudar al diagnóstico preciso de estos procesos.

Hombro: El síndrome de hombro doloroso es una consulta frecuente en reumatología, siendo la más requerida en ultrasonografía ^5,6,21. Su etiología es diversa y a veces de difícil diagnóstico clínico. La utilidad de la técnica ecográfica es de mayor importancia en síndromes crónicos, recurrentes y refractarios al tratamiento.

En el hombro, se puede estudiar subluxación, tendinitis, tenosinovitis y ruptura del biceps. En la subluxación del biceps, se aprecia el tendón desplazado medialmente, fuera de la corredera bicipital (signo de la corredera vacía), el ligamento transversal está interrumpido y frecuentemente se asocia a desgarros del tendón subescapular ^8,21,22.

Ecografía musculoesquelética es la técnica de elección en la ruptura del manguito rotadores (Figura 5). Se ha demostrado sensibilidad y especificidad entre 94 y 100% para la ruptura total y de 93-96% para la ruptura parcial, cifras comparables y superiores a RMN ⁷. Se identifica la localización, el grado de retracción, el tamaño y los componentes del manguito que están rotos, asimismo se sugiere la cronicidad del proceso ^2,22. En algunos casos, supera la sensibilidad de la artroscopía, técnica invasiva de elección para el diagnóstico, que no identifica rupturas parciales del lado bursal o intrasubstancia del tendón supraespinoso ⁸.

En las rupturas parciales se observa un defecto hipoecoico dentro de la masa tendinosa con conservación del resto del tendón, en algunas ocasiones se presentan focos heterogéneos hiperecoicos ^6,21. Este tipo de rupturas se clasifican en articulares, bursales e intrasubstancia (difíciles de diagnosticar por RMN e imposible por artroscopía).

Las bursitis subacromiodeltoidea suele asociarse a ruptura del manguito de rotadores, caso en el que se comunica con la articulación glenohumeral por ausencia de tendón, sin embargo, puede presentarse como patología única en artropatía por cristales o artropatías inflamatorias crónicas en las que se observa además un engrosamiento de las paredes, abundante fluido y en ocasiones pannus de apariencia ya antes descrita ^21,22.

Por el receso posterior del hombro se puede diagnosticar derrame y sinovitis de la articulación glenohumeral por la elevación del tendón infraespinoso de mas de 2 mm por encima del rodete glenoideo ²¹. En la artrosis se observa adelgazamiento del cartílago con consecuente disminución del espacio intrarticular. La degeneración y ruptura del rodete glenoideo posterior se aprecia con claridad, siendo esto más difícil en la parte superior y anterior. Las roturas del rodete pueden asociarse a quistes de la escotadura escapular con consecuente compresión de vasos y nervios a este nivel.

CRITERIOS DE RUPTURA TOTAL DEL MANGUITO
DE ROTADORES

Es posible detectar erosiones y osteofitos de la cortical ósea, tanto en la articulación glenohumeral y como la acromio-clavicular.

Codo: En las epicondilitis laterales y mediales se observa aumento del espesor del tendón, acompañado de irregularidad de la cortical en el lugar de la inserción ^5,6,23,24. La ruptura de tendones extensores y flexores se evidencia por ausencia del tendón.

La ruptura distal del biceps puede diagnosticarse, identificando si es en músculo o tendón, decidiendo así la necesidad quirúrgica.

En la zona posterior del codo se pueden observar bursitis olecraneana, así como tendinitis y roturas del triceps que cuando son traumáticas suelen presentarse a 2-3 cm de su inserción en el olécranon ^3,6,23,25.

Podremos distinguir derrame por la distensión capsular de mas de 1 mm, así como presencia de cuerpos libres intraarticulares ^3,6,8,23.

A nivel nivel del codo puede descartarse tumores, neuritis y subluxación del cubital ²⁴.

Muñeca y mano: Aunque son articulaciones superficiales, muchas veces es difícil distinguir si hay tenosinovitis, artritis o ambas. Ultrasonido musculoesquelético es de gran utilidad para guiar la aspiración extrarticular sin contaminar la articulación esteril.

En el caso específico de quistes sinoviales y gangliones se aprecian imágenes hipoecoicas bien definidas, donde se puede determinar con facilidad su origen y localización, siendo mas frecuente en la articulación escafoide?semilunar ^5,6.

En las tenosinovitis y ruptura de tendones, se puede identificar con exactitud de que grupo se trata e individualizar el tratamiento, como en el caso de la tendinitis de Quervain ²³.

Otra aplicación interesante es la posibilidad de diagnosticar síndrome del túnel del carpo, además de su probable etiología como masas, gangliones, tenosinovitis o pinzamiento de los músculos lumbricales. El nervio mediano a nivel del retináculo flexor debe ser igual o menor a 10-12 mm^{2 6,23,25}. Ecografía ha mostrado correlación con el estudio electromiográfico, usado actualmente como método diagnóstico preferencial ²⁶.

En artritis reumatoidea, la exploración ecográfica puede mostrar derrame sinovial y erosiones óseas tempranas ⁸.

Ruptura de tendones y ligamentos con dedo en cuello de cisne y en martillo pueden ser confirmados por esta técnica, en la misma forma, dedo en gatillo con el respectivo engrosamiento del tendón flexor y tejido circundante. En la contractura de Dupuytren, se puede observar los nódulos y cordones de colágeno en la aponeurosis palmar ^6,8.

PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO SUPERIOR

Cadera: La cadera es una articulación profunda difícil de examinar. La ecografía cumple un rol fundamental para diferenciar con alta confiabilidad, la patología intraarticular de la extraarticular [8]. Esta técnica nos permite detectar efusiones tan bajas como 1 ml. por lo que de ser negativo el estudio, se evita un procedimiento invasivo no necesario. Por otro lado, de ser positivo con una distensión hipoecoica de la cápsula mayor de 5 mm o asimetría de 2 mm, permite guiar la aspiración, realizar una evaluación inmediata posterior y evitar el alto índice de aspiraciones frustras del procedimiento a ciegas. Las características del derrame pueden orientarnos hacia la etiología sin embargo, para el diagnóstico definitivo es indispensable el estudio microscópico del líquido obtenido ²⁷. En el caso de sinovitis transitoria es más frecuente las características anecoicas en la distensión. En la artritis séptica, generalmente se observa una imagen hipoecoica con ecos en su interior con extensión periarticular [6,28]. Las prótesis de cadera representan un problema por la dificultad en el uso de RMN y TAC. El método convencional de estudio ha sido la aspiración guiada por fluoroscopía, ecografía puede ser una técnica inocua que evita intervenciones cuando es negativa, evitando además el riesgo asociado al procedimiento ²⁹.

Otra aplicación interesante es el diagnóstico precoz de la subluxación congénita de cadera cuando aun no se puede evaluar adecuadamente con la radiología convencional ³⁰.

Una común y olvidada patología es la bursitis trocanterea, que se observa como una masa curvilínea alrededor del trocánter femoral, que de presentar engrosamiento de la pared sugiere patología inflamatoria ⁶.

Rodilla: La segunda articulación más estudiada en ecografía musculoesquelética. Se puede usar para el diagnóstico de lesiones musculares, tendinosas, ligamentosas, meniscales, cartílago, bursitis, derrame, sinovitis, cuerpos libres y quistes de Baker.

En el caso de patología intrarticular es fácil diferenciar derrame puro (Imagen anecoica) de sinovitis (Imagen hipoecoica). Existe la posibilidad de medir el grosor de la sinovia (Por compresión se distribuye el líquido sinovial), para seguimiento y evaluación de terapéutica. Ultrasonido con doppler?color esta siendo usada para demostrar la vascularidad de la sinovia en pacientes con artritis reumatoide ^31,32.

Podemos hacer el diagnóstico de quiste de Baker, con su típica imagen de herradura de caballo en corte transversal, diferenciándolo de la trombosis venosa profunda y de otras masas del hueco popliteo, que presentan un cuadro clínico similar. Se puede evaluar su tamaño, evolución, respuesta a la terapéutica e integridad del quiste observándose un borde inferior romo, a diferencia de la ruptura en la que se aprecia afilamiento de sus extremos, en corte longitudinal.

Los cuerpos libres se ubican en la bursa suprarotulianana, recesos laterales y quiste de Baker ³¹.

El cartílago articular puede ser evaluado por ecografía, para el diagnóstico de artrosis. Algunos autores mencionan la importancia de la medida de su grosor entre 1-2 mm ^31,32, nuestro grupo mostró en un estudio aun no publicado, que además de las mediciones, es importante evaluar la calidad del cartílago de acuerdo a sus características ecográficas.

En el caso de las lesiones meniscales aún la RMN es el método de elección, porque con la ecografía no se puede observar el área total meniscal, pero en el área más superficial se observa claramente trazos de fisuras anecoicas en la estructura hiperecoica meniscal y muchas veces quistes sinoviales asociados ³².

Tendinitis y rupturas tendinosas generalmente pueden ser localizadas y medidas con exactitud dinámicamente. La ruptura del cuadriceps ocurre mayormente a 2 cm de la inserción en la rótula o en la unión musculotendinea. Tendinitis rotuliana distal o Osgood-Schlatter y tendinitis rotuliana proximal o Sinding-Larsen-Johansen en el niño y rodilla del saltador en el adulto (Figura 7), se aprecian con una aumento de volumen del tendón acompañado o no de epifisitis (irregularidad en la cortical ósea) ^5,6,33.

Se pueden diagnosticar bursitis anserina, prerotuliana, suprarotuliana, infrarotuliana superficial y profunda, observándose una imagen hipoecoica o anecoica con o sin engrosamiento de pared, en vez del espacio virtual normal en el lugar correspondiente.

Las artritis inflamatorias crónicas avanzadas pueden producir lesiones ligamentarias. Se identifica ecográficamente como interrupción o engrosamiento hipoecoico de los ligamentos colaterales ^3,33.

Tobillo y pie: Poliartritis crónicas inflamatorias son causantes de tendinitis e incluso rupturas del tendón de Aquiles y el tendón tibial posterior ^34-37.

En la ruptura del tendón de Achiles aparece como un defecto hipoecoico a nivel del maleolo que se debe medir dinámicamente, así como evaluar la herniación de la grasa de Kager, por su capacidad de interrumpir la curación espontánea del tendón ^6,37.

En la lesión crónica o tendinosis del Achiles se aprecia un agrandamiento fusiforme del tendón con hipoecogenicidad heterogénea ^6,34,35,37.

Podemos diagnosticar tenosinovitis del tibial anterior (Figura 8), posterior y peroneos cuando el halo hipoecoico que los rodea es mayor a 1 mm ³⁴. El tendón tibial posterior ha mostrado ser especialmente suceptible en pacientes con artritis reumatoidea, siendo la causa de pie plano secundario cuando se rompe ^38,39.

En general, para todos los tendones del pie y tobillo por su tamaño, distribución, la posibilidad del estudio dinámico y en especial para las lesiones intrasubstancia la ecografía musculoesquelética ha mostrado su superioridad con respecto a la RMN).

La bursitis retrocalcánea se observa como imagen sacular hipoecoica debajo del tendón de Aquiles.

Esguinces de tobillo con desgarro parcial o total de ligamentos se aprecian como engrosamiento hipoecogénico o interrupción de las fibras ligamentarias, respectivamente.

Derrame, sinovitis y cuerpos intraarticulares pueden ser diagnosticados con claridad a pesar del tamaño de los recesos articulares ³⁴.

PRINCIPALES INDICACIONES EN MIEMBRO
INFERIOR

En la fascitis plantar, causa común de talalgia, se visualiza un engrosamiento mayor de 4 mm o diferencia contralateral mayor de 1 mm y pérdida fusiforme de la ecogenicidad ^37,39. Fibromatosis plantar se observa como imágenes nodulares hipo e hiperecogénicas adheridas a la aponeurosis ^6,34,40.

Los neuromas de Morton deben buscarse como imágenes hipoecoicas conectadas a los nervios interdigitales, a la altura de las cabezas de los metatarsianos, siendo mas frecuentes en los espacios interdigitos tercero y cuarto ^34,37.

Agradecimientos:

Deseo agradecer a mis maestros en ecografía musculoesquelética, mi co?autor Dr. J.A. Bouffard y a los Drs. J Craig, K. Shirazi y M van Holsbeeck por sus enseñanzas.

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