Articulo Original

Alteraciones cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoide:
estudio clínico, electrocardiográfico, radiológico y ecocardiográfico.

Lillacorta Acosta R. *, Barrantes Cabrera M. *, Rios Mauricio J.

*     Médico Reumatólogo. Departamento de Fisiología de la Universidad Nacional de Trujillo.
**   Médicol Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
*** Médico Cardiólogo. Servicio de Cardiología del Hospital Regional Docente de Trujillo

RESUMEN

Se realizó un estudio en 32 pacientes con artritis reumatoide atendidos en la consulta externa de reumatología del Hospital Regional Docente deTrujillo, durante el período comprendido entre mayo y octubre de 1998. El propósito del estudio fue identificar las alteraciones clínicas, electrocardiograficas, radiológicas y ecocardiográficas en artritis reumatoide; asimismo correlacionar el tiempo de enfermedad con la severidad del compromiso cardiaco. Los resultados fueron los siguientes: 1) El examen clinico detectó anormalidades cardiovasculares en 15 pacientes (46.88%) siendo las alteraciones mas frecuentes, la disnea (37.5%) y la hipertensión arterial (28.13%), 2) La alteración electrocardiografica mas frecuente fue el bloqueo de ramas con 9 pacientes (28.13%), 3) El hallazgo radiográfico más frecuente fue cardiomegalia a predominio de cavidades izquierdas en 6 pacientes (15.62%), 4) La alteración ecocardiografica mas frecuente fue dilatación de cavidades, en 14 pacientes (43.75%), seguida de disfunción ventricular izquierda en 11 pacientes (34.37%), 5) Veinticinco de 32 pacientes (78%) tuvieron algun compromiso cardiaco, predominando los cambios indeterminados (45,8%) tales como las cavidades dilatadas, arritmias, alteraciones de la conducción y difunción ventricular izquierda, 6) Hubo correiación entre tiempo de enfermedad y la severidad de compromiso cardiaco. Así, se encontró compromiso leve a los 9,8 + 7,9 años, compromiso moderado a los 14,5 ± 12,7 años y severo a los 23,8 ± 13,3 años de enfermedad    (p< 0,05).

En conclusion: En el estudio realizado en 32 pacientes con artritis reumatoide en el Hospital Regional Docente de Trujillo, se determinó la presenca de alteraciones cardiovasculares mediante estudios clínico, electrocardiográfico, radiológico y ecocardiográfico, encontrandose que el 78% de los pacientes tuvieron algun compromiso cardiovascuiar; asimismo hubo correlación entre el tiempo de enfermedad y la severidad del compromiso cardiaco, a mayor tiempo mayor severidad.

ABSTRACT

Thirty-two patients with rheumatoid arthritis were evaluated in the Hospital Regional Docente of TrujiIlo, from may to october 1998 ; in order to identify the clinical, electrocardiographical, radiological and echocardiographical findings and to correlate the disease time with the severity of cardiac changes. Clinically, cardiovascular changes were found In 15 patients (46,88%) disnea (37.5%) and hypertension (28.3%)  were the most frequent findings. The mos frequent electrocardiographical alteration was block, in 9 patients. The thorax X-ray picture shown cardiomegalia with left cavities predominance, in 6 patients (16.62). The echocardiography shown cavities dilatations as the most frequent finding, in 14 patients (43.75%) followed by left ventricular disfunctión, in 11 patients (34.37%). Twenty-five patients (78%) had some cardiac change, being the most frequent the undefinable (45.8%) such as cavities dilatations, irrhythmias, conduction problems and left ventricular disfunction. There was correlation between disease time and the severity of the cardiac changes, Thus, low compromise at 9,8 + 7,9 years, moderate at 14,5 ±12.7 years, and severe at 23,8 ± 13.3   years of disease (p<0,05). We conclude that 78% of patients with rheumatoid arthritis have some cardiovasctrlar alteration, also, tere was positive correlation between disease time and severity of the cardiac changes.

Palabras Clave: artritis reumatoide, ecocardiografía, compromiso cadiovascular, electrocardiograma

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica del tejido conectivo, de naturaleza sistémica y origen desconocido, caracterizada por compromiso principalmente de articulaciones. Afecta al 1 % de la población mundial, predomina en mujeres y su inicio es usualmente entre la cuarta y quinta decada de la vida ^1,2.

Puede tener compromiso extra-articular, implicando muchos órganos y sistemas, siendo las alteraciones cardíacas las mas frecuentes e importantes. Estas manifestaciones se han hallado en la frecuencia siguiente: pericarditis (30-50%%), miocarditis (20%), arteritis coronaria (20%), defectos de la conducción (10%) y valvulitis Estas porcentajes corresponden a hallazgos clínicos, ecocardiográficos o estudio post morten. La incidencia del compromiso cardiovascular en pacientes con AR depende del metodo diagnóstico usado. Así tenemos, la incidencia de pericarditis sintomática es 1%, la incidencia aumenta al 10% con un examen físico minucioso y repetido; el uso de ecocardiografía aumenta la incidencia de 20-30% y en el estudio post morten llega hasta 50% ^3,4.

La AR es una enfermedad del tejido conectivo que compromete a las estructuras formadas por colageno como cartílago, ligamentos, tendones y huesos. Ademas el tejido conectivo forma "el esqueleto del corazón" y se encuentra en los anillos valvulares, septum, el saco pericardico y el intersticio miocárdico. La AR puede provocar inflamación y fibrosis en cualquiera de las diversas estructuras cardíacas con sus consecuentes complicaciones. El corazón esta formado por un compartimiento miocítico, constituido solo por miocitos y un compartimiento no miocítico formado por los fibroblastos que sintetizan fibras de colágeno tipo I y tipo III. Estas fibras de colágeno forman una matriz extracelular que rodea y sostiene a los miocitos, así como a los vasos sanguíneos. El colágeno tipo I no es elástico y determina la rigidez del corazón. El colágeno tipo III tiene menor resistencia a la tracción y mantiene la distensibilidad de la matriz ^5,6,7

Ante un fenómeno inmunológico se produce inflamación, hay proliferación de fibroblastos y mayor síntesis de colágeno, lo cual va a determinar la formación de focos de necrosis fibrinoide rodeados de fibroblastos y de celulas inflamatorias mononucleares (nódulos reumatoideos) tanto en el interior de las valvulas, como en el miocardio o pericardio y trae como consecuencia final la fibrosis y rigidez con compromiso de la función ventricular izquierda, la irrigación miocardica y el riesgo de presentar arritmia y muerte súbita ^5,7.

En los últimos años diversos estudios epidemiológicos han sugerido una mayor tasa de
mortalidad por enfermedad cardíaca intrínseca en pacientes con AR en comparación con la población general de igual edad y sexo ^8,9,10,11. Una posible explicación para este hallazgo es la extension del proceso inflamatorio al miocardio, que acontece en esta enfermedad. En sus fases iniciales evolucionaría de modo subclínico conduciendo, finalmente a un deterioro de la función contráctil ^12,13,14. Los estudios ecocardiográficos en sujetos con AR y otras enfermedades del colágeno tambien han demostrado alteraciones cardíacas^6,15,16.

Todos estos hallazgos nos permitieron plantear la realización de este estudio para determinar las alteraciones cardiovasculares producidas por la artritis reumatoide y que son detectados por diferentes procedimientos.

El presente trabajo tiene como objetivos:

1. Identificar las alteraciones cardiovasculares por estudio clínico, electrocardiográfico, radiológico y ecocardiográfico en los pacientes con AR.
2. Determinar la frecuencia de las alteraciones cardiovasculares en los pacientes con AR.
3. Correlacionar el tiempo de enfermedad de AR con la severidad del compromiso cardíaco.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes

Se estudiaron a todos los pacientes con diagnóstico de Artritis Reumatoide, según los criterios de la American Rheumatology Association (ARA, 1987) ¹⁸, atendidos en la consulta externa del servicio de reumatología del Hospital Regional Docente deTrujillo, durante el período comprendido entre mayo y octubre de 1998.

Se captaron un total de 46 pacientes, de los cuales se excluyeron a 14, por no acudir al estudio completo y porque, a pesar de seguimiento, no se les ubicó por cambio domiciliario o viaje. La muestra quedó constituida por 32 pacientes para estudio, igual a la obtenida por calculos estadísticos (Anexo 1). 23 fueron mujeres y 9 hombres, la relación M:H fue 2,5:1, con una edad promedio 53,65 + 15,3 años.

Método

Se recolectaron los datos en hoja Ad-Hoc consignandose los datos de importancia obtenidos de la historia clinica como latex test, fenómeno LE., VSG, NCR, radiografía de manos, rodillas o cadera, estudio hematológico (Hemograma) y bioquímico (glucosa, creatinina, orina completa, perfil lipídico).

La severidad de la AR fue calculada de acuerdo a los criterios de capacidad Funcional de Steinbrocker y según los criterios de progresión de la enfermedad ¹⁹.

Se obtuvieron datos respecto a los criterios de mal pronóstico: nodulos subcutaneos, erosiones en imagenes radiográficas, compromiso de cadera, edad de inicio de la enfermedad, sexo y títulos elevados de factor reumatoideo ²⁰.

Se clasifico a los pacientes, según el compromiso cardíaco, en 5 grupos: ²¹.

La severidad del compromiso cardfaco se definio como: leve, moderado y severo. Cada nivel estuvo constituído por los siguientes grupos de pacientes:

Ninguno:     Grupo E
Leve:         Grupo D
Moderado:  Grupo A
Severo:      Grupo B₁, B₂, y C.

A los pacientes con AR inicialmente se les realizo interrogatorio, examen físico reumatológico y evaluación clínica por el cardiólogo. Posteriormente un estudio radiológico basico de torax (radiografia tórax P-A), un electrocardiograma standar basal y por último un estudio ecocardiográfico monodimensional (modo M), seguido de un analisis bidimensional (2D) y doppler pulsado. Se utilizó un ecógrafo en blanco y negro multiusos marca Toshiba Sonolayer SSA-250A.

Se registró en papel térmico el modo M-B de las cavidades ventriculares, asi como el flujo de llenado ventricular izquierdo y derecho mediante doppler pulsado. El examen ecocardiográfico se realizó con el paciente en decúbito lateral izquierdo y se realizaron proyecciones estandar, según las normal de la American Society of Echocardiography (ASE) ²². Todos los estudios fueron hechos por el mismo ecocardiografista, el mismo que realizo el examen cardiologico.

Se solicito a cada paciente, su consentimiento para ser inclufdo en el estudio. Se Informo adecuadamente los objetivos del mismo, los beneficios previstos y las posibles molestias que pudieran producir. El estudio consistió en una exploración física reumatológica y cardiaca; y la realización de los siguientes examenes: electrocardiografía, ecocardiografía y radiografía de tórax. Ninguno de los cuales comprometio la integridad física y psíquica del paciente. El presente estudio se realizó respetando los principios básicos de la Declaración de Helsinki ²³.

Análisis estadístico

Todos los datos fueron procesados y calculados con el sistema computado SPSS Version 6,0. Se determinaron promedios para variables continual y frecuencias para variables discretas. Se utilizo el test de ANOVA para comparar los promedios de variables numericas de más de 2 grupos y regresion lineal para las variables categóricas con la finalidad decorrelacionar el tiempo de enfermedad, estadio de la enfermedad, presencia de nodulos y titulos de factor reumatoideo con el compromiso cardíaco. Se considero un p significativo si es menor de 5%.

RESULTADOS

Se estudiaron 32 pacientes con artritis reumatoide, 23 mujeres y 9 hombres, proportion M:H 2,5:1, con un promedio de edad de 53,65 ± 15,3 DS, con un tiempo de enfermedad promedio de 12,38 ± 10,73 DS (rango 1 a 40 anon). 27 fueron seropositivos con titulos entre 1/ 80 y 1/1280. 24 pacientes se ubicaron en los primeros Estadios (I-II) y 8 pacientes en estadios avanzados (III-IV) .

Hallazgos clinicos:

Al examen clínico el hallazgo reumatológico más frecuente fue la deformidad articular en 13 pacientes (40,62%) y las articulaciones más comprometidas fueron, las manos 59,37% y rodillas (40,62%) (Tabla 1).

TABLA 1
Hallazgos físicos en 32 pacientes con
artritis reumatoide

Diez pacientes (31,2%) tuvieron como diagnóstico único artritis reumatoide. La condición asociada mas frecuente fue la alteración cardiovascular en el 43,75%, seguido de osteoartrosis con 28,13%. 4 pacientes presentaron fibrosis pulmonar, 2 de los cuales como secuela de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva (Tabla 2).

TABLA 2
Enfermedades asociadas en 32 pacientes con
artritis reumatoide

El examen clínico cardiovascular fue anormal en 15 pacientes (46,88%) predominando como hallazgos la disnea de esfuerzo en 12 pacientes (37,5%) e hipertensión arterial en 9 pacientes (28,13%) (Tabla 3).

TABLA 3
Signos y síntomas cardiovasculares en 32 pacientes con artritis reumatoide

Electrocardiografía:

El EKG de reposo mostró alteración en 20 pacientes (62,5%),siendo el hallazgo mas frecuente el bloqueo de rama en 9 pacientes (28,13%), seguido de transtornos de la conducción intraventricular en 8 pacientes (25%), y bradi-taquiarritmia en 6 pacientes (18,75 %) (Tabla 4).

TABLA 4
Hallazgos electrocardiográficos en 32 pacientes
con artritis reumatoide

Radiografía de tórax:

La radiografía de tórax fue normal en 22 pacientes (68,75%). Seis pacientes presentaron cardiomegalia (15,62%) a predominio de cavidades izquierdas (Tabla 5).

TABLA 5
HALLAZGOS EN RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE 32 PACENTES
CON ARTRITIS REUMATOIDE

Ecocardiograma:

El ecocardiograma mostró alteración en 22 pacientes (68,75%) con predominio de la dilatación de cavidades en 14 pacientes (43,75%) seguido de disfunción ventricular izquierda en 11 pacientes (34,37%) (Tabla 6)

TABLA 6
Hallazgos ecocardiográficos en 32 pacientes con artritis reumatoide

Tipo de compromiso cardiaco:

El 78% (25 pacientes) tuvieron compromiso cardiaco. Predominaron los cambios indeterminados en 15 pacientes (46,8%) (cavidades dilatadas, arritmias, anormalidades de conducción y disfunción del ventriculo izquierdo), seguido de 4 pacientes (12,5%) con hipertensión arterial. 2 pacientes presentaron cor pulmonale, 1 de los cuales tuvo fibrosis de la válvula mitral (Tabla 7 y 8).

TABLA 7
Pacientes con artritis reumatoide según tipo de enfermedad cardiaca

TABLA 8
Frecuencia y tipo de enfermedad en 32 pacientes con artritis reumatoide

Se hallo correlación estadística entre el tiempo de enfermedad y la severidad del compromiso cardíaco, encontrandose alteración cardiovascular leve a los 9,8 + 7,9 años, moderada a los 14,5 ± 12,7 años y severa a los 23,8 ± 13,3 años de enfermedad (p<0,05). No se observó correlación estadística del estudio de la enfermedad, la presencia de nódulos subcutáneos y los títulos de factor reumatoide con la severidad del compromiso cardiaco

DISCUSIÓN

En los últimos años diversos estudios epidemiologicos han sugerido una mayor tasa de mortalidad por enfermedad cardíaca intrínseca en pacientes con AR, en comparación con la población general de igual edad y sexo ^8,9,10,11. Myllykangas y Col 8 informa un 34% de exceso de muertes de causa cardiovascular en mujeres con AR siendo el promedio de edad de fallecimiento de 2,5 anos menos que en la población general con muertes de causa no cardíaca.

Orozco et al ⁹, en un estudio de 38 pacientes con AR, informa una mortalidad de 44,7% de causa cardíaca. Carena y Col ²⁴ en una serie de 138 pacientes señala que el 55% de los fallecidos tenían cardiopatías y fibrosis pulmonar.

La AR puede tener compromiso extra-articular implicando muchos organos y sistemas, siendo las alteraciones cardíacas las mas frecuentes e importantes ^2,4. Badui et al. 3 señala en un estudio de 100 pacientes a 57% con algún tipo de complicación cardiopulmonar. Cathcart et al. ²¹ informa un 34,8% de frecuencia de alteración cardíaca en 254 pacientes. Nomeir y col ²⁵ señala en una serie de 30 pacientes con AR, un 60% con alteración cardíaca. El presente estudio encontro una frecuencia mayor de la reportada, pues de 32 pacientes, el 78% (25 pacientes) presente alguna alteración cardiovascular.

La frecuencia de la alteración cardiovascular varía según el metodo diagnóstico usado y ademas varía si el paciente es sintomático o asintomático. Algunos autores ²¹,26,27 manifiestan una baja frecuencia del compromiso cardíaco, entre 3,4% y 8%, esto debido al uso solo de radiografía de tórax y electrocardiograma como metodo diagnóstico.

A la actualidad con el uso de ecocardiografía y eco-doppler se incrementan los hallazgos hasta 76%, tanto como la autopsia, que permite detectar entre 60% y 82% ^17,26,28,29.

En el presente estudio se obtuvieron hallazgos positivos por examen físico en el 46.8%, similar a lo hallado por Cathcart ²¹ 46%. Badui y col encontró un 27% de anormalidad en el examen físico y 52% refirieron algún tipo de sintomatología cardíaca ³.

Los hallazgos mas frecuentes per clínica en el presente estudio fueron, disnea de esfuerzo (37,5%) e hipertensión arterial (28,13%). La literatura informa predominancia de insuficiencia cardíaca y Angor pectoris (16%) y baja frecuencia de pacientes con hipertensión arterial (7,9%) ²¹.

En el examen, electrocardiográfico se hallo positividad en el 62,5% (20 pacientes). El hallazgo mas frecuentes fue el bloqueo de rama (28,12%) seguido de trastornos en la conducción intraventricular . Cathcart y col (21) en su serie encuentra alteración en el 42,5%, predominando la dilatación de cavidades (40,7%), cambios inespecíficos de la onda T (31,4%) y bloqueos de rama y aurículo-ventriculares (11,1%).

Nomeir y col  ²⁵ informa hallazgos positivos por radiografía de torax en 20% de pacientes, similar a lo encontrado en el presente estudio que es de 31,25% predominando la cardiomegalia en el 15,62% con mayor frecuencia de cavidades izquierdas. La literatura informa hallazgos similares ²¹.

Se hallo alteración por ecocardiografía y doppler en el 43,75% (14 pacientes), predominando la dilatación de cavidades, seguido de disfunción ventricular izquierda en 34,73% (11 pacientes). Salvatierra y col ¹⁴ en un estudio de 37 pacientes con AR de mas de 2 años de evolución encontró predominancia de disfunción ventricular izquierda sin diferencias en la función sistólica, ademas halle prolongación del PRI (período de relajación isovolumetrica).

La función en diastole del ventrículo izquierdo se determina evaluando el cociente E/A (velocidad de llenado precoz del ventrículo izquierdo/ velocidad de llenado tardío). Este cociente refleja la compleja interacción entre la distensibilidad, relajación, llenado ventricular y falta de uniformidad temporal o regional de la diastole. El significado clínico es el menor llenado ventricular izquierdo durante la fase diastólica precoz (o de llenado rapido) es compensado por un mayor aporte durante la fase tardía de la diastole (contracción auricular). Esta disfunción precede en el tiempo al deterioro de la contractilidad, evoluciona de modo subclínico, lo cual contribuye a explicar la mortalidad en la AR por enfermedad cardíaca intrínseca ^13,16,17.

Otro de los hallazgos ecocardiográficos despues de la disfunción ventricular izquierda, fue la hipertrofia de cavidades en 7 pacientes (21,87%), con predominio de la HVI tipo concentrico. Estos hallazgos no pudieron ser comparados con la literatura, pues no se encontro trabajos realizados respecto al tipo de hipertrofias en paciente con artritis reumatoide. Sin embargo este hallazgo es un aporte que tambien contribuye a explicar la mortalidad de pacientes con AR; pues se conoce que la HVI concentrica tiene el riesgo mas alto para morbilidad y muerte cardiovascular ³⁰.

La HVI compromete la función del bombeo ventricular y aumenta la vulnerabilidad del miocardio a las arritmias. Las arritmias podrían ser causadas por fibrosis miocardica, la cual reduce las velocidades de conducción, asi como por la creación de nuevas vías de reentrada. Ademas la presencia de arritmias es un factor de riesgo para hacer muerte cardíaca súbita, en los sobrevivientes de un IMA ⁷.

El tipo de enfermedad Cardiovascular predominante en el estudio fue el de los cambios indeterminados en el 46,8%, seguido de la hipertensión arterial (12,5%) e IMA antiguo (9,4%). Similar frecuencia halle Cathcart en su serie ²¹.

Cathcart y col ²¹ revisó la relación entre AR y enfermedad de las coronarias. En un estudio de correlación clínico-patológica de 43 casos de AR, se concluyó clínicamente que la enfermedad aterosclerótica es indistinguible de las alteraciones inflamatorias encontradas en el corazón de pacientes con AR. Estos hallazgos sugieren que un paciente de edad con AR es mucho más susceptible de padecer de una enfermedad cardíaca reumatoide que una enfermedad cardíaca aterosclerótica.

En autopsias de 100 pacientes quienes fallecieron con AR clínicamente activa, se halló vasculitis en el corazón de 20 de ellos y la etiología es la fuente de muchas controversias, esta puede simplemente explicar una expansion visceral del compromiso reumatoide o representar una explicación del hipercortisonismo ^21,31.

En nuestro estudio se hallo correlación entre el tiempo de enfermedad y la severidad del compromiso cardíaco, igual a lo señalado por Alvarez y col ¹⁷. A diferencia del estudio de la enfermedad, la presencia de nódulos y factor reumatoideo no tuvieron correlación en la presente serie, lo cual concuerda con la literatura, en que ademas señalan que en su serie los reactantes de fase aguda (VSG Y PCR) no tuvieron correlación con el compromiso cardíaco pero las diluciones del latex test si son un factor predictor de muerte temprana ^10,12.

Lebowitz y col ²⁹ indica que la naturaleza sistémica de la AR es reforzada por la presencia de lesiones en muchos tejidos diferentes al tejido articular. El corazón, en particular, es frecuentemente comprometido y se han descrito 2 grupos de lesiones de este órgano. Estos son: 1) Granuloma reumatoide, y 2) Lesiones inflamatorias inespecíficas. Existen pocas dudas sobre la etiología reumatoide del granuloma, pero hay desacuerdo en cuanto a la interpretación de las lesiones inespecíficas. Lebowitz ²⁹ señala que estas lesiones se atribuían a enfermedad cardíaca reumatoide. Sin embargo ahora se sugiere que son manifestación de un proceso reumatoide.

A pesar de este desacuerdo, es poco discutido que estas lesiones ocurren con gran frecuencia. Su significado clínico ha sido poco apreciado y cuando las manifestaciones cardíacas ocurren en pacientes con AR, ellos son atribuidos a desordenes asociados.

En conclusion: en el estudio realizado en 32 pacientes con artritis reumatoide en el Hospital Regional Docente de Trujillo, se determine la presencia de alteraciones cardiovasculares mediante estudios clinico, electrocardiográfico, radiológico y ecocardiográfico, encontrandose que el 78% de los pacientes tuvieron algun compromiso cardiovascular ; asimismo hubo correlación entre el tiempo de enfermedad y la severidad del compromiso cardíaco, a mayor tiempo mayor severidad.

VER REFERENCIAS

ANEXO 1

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