Artículo Original

Síndrome de impacto subacromial de hombro

Benavente Arce E *

* Médico Traumatólogo. Hospital Alberto Sabogal Sologuren. EsSalud. Callao.

RESUMEN

El Síndrome de Impacto subacromial constituye la principal causa de "hombro doloroso" intrínseco, se resalta la importancia del diagnóstico etiopatogénico del síndrome de modo que permita aplicar un tratamiento correcto y racional.

En el período de 1991 al 2000 se han tratado 1,872 pacientes con "hombro doloroso" de los cuales 1,304 eran de origen intrínseco, y de ellos, 1,146 (83%) correspondían a síndrome de impacto que para su tratamiento se dividen en 2 grupos: A y B.

El primer grupo de 1,075 pacientes con lesiones de grados I,II y algunos de IIIº son sometidos a tratamiento conservador con 91 % de resultados excelentes.

Un segundo grupo de 71 pacientes con lesiones de grado IIIº en los que se aplicó tratamiento quirúrgico con 66%, de resultados excelentes.

ABSTRACT

The subacromial impingement syndrome constitutes the main cause of intrinsic painful shoulder, the importance of the etiopathogenic diagnosis remarked so it allows to apply a correct and rational treatment.

In the period of 1991 at the 2000 1,872 patients have been with "painful shoulder", of wich 1,304 were of intrinsic origin, and of them, 1,146 (83%) they corresponded to Impingement syndrome for their treatment they are dividede in 2 groups: A, y B.

The first group of 1,705 patients withlesions of grades I, II, and some of IIIº are subjected to conservative treatment with 91% of excellent results.

A second group of 71 patients with grade lesions IIIº in those that surgical treatment was applied with 66%, of excellent results.

Palabras clave: hombro doloroso, impacto subacromial, tendinitis supraespinoso, manguito rotador.

INTRODUCCION

El cuadro de Hombro doloroso tiene básicamente 2 causas: extrínsecas, en las que el dolor en hombro es referido de un lugar distante, sea una patologia de columna cervical, mediastino, tórax, etc. A diferencia de las causas intrínsecas en las que el dolor es producido por una patologia originada en el hombro; y de ellos, el mayor porcentaje es originado por el síndrome de impacto, pellizcamiento o pinzamiento subacromial ^{13,18,19,20,21,25,26,27,28,32}.

La diversidad de causas de hombro doloroso hacen ver la necesidad de llegar al diagnóstico etiopatogénito para poder realizar el tratamiento correcto y no el sintomático ciego de infiltrar localmente, que lo único que hace es enmascarar el cuadro y retardar el diagnóstico, haciendo que el tratamiento real sea establecido tardíamente cuando los daños están más avanzados y con resultados menos satisfactorios ^{6,14,18,20,21}.

El síndrome de impacto subacromial es producido por el impacto o atricción repetitivo de los músculos del manguito rotador (supraespinoso, subescapular, infraespinoso, redondo menor) y porción larga del bíceps contra el arco córaco-acromial (acromion ánteroinferior, ligamento córaco-acromial y coracoides) en cada abducción del hombro por encima de 90 grados ^{3,5,6,7,8,9,13,19,25,29}.

El cuadro a través del tiempo ha recibido las siguientes denominaciones: bursitis subacromial, periostitis húmero-escapular, periostitis, bursitis, bursitis cálcica, bursolitis, apofisitis, coracoiditis, etc. ^{3, 12, 14, 19}; hasta que en 1972 Charles Neer demostró que se trataba de un solo cuadro denominándolo síndrome de impacto subacromial y que en su producción participarían 4 factores : ^23,24,35

Pueden distinguirse 3 estadios o grados de este sindrome: en el primer estadío hay edema y microhemorragia en manguito rotador, paciente menor de 25 años, reversible al controlar los factores desencaden antes. El estadio 2 se caracteriza por tendinitis, fibrosis, rupturas parciales de manguito rotador, en pacientes entre 25-40 años que responden a tratamiento médico o quirúrgico. Finalmente en el estadio 3 ocurrer ruptura completa del manguito, presencia de espículas óseas subacromiales. Paciente generalmente mayores de 40 años.

Los síntomas principales son dolor en región deltoidea, sin causa aparente, muchas veces de presentación o agravación nocturna. Limitación a la movilización del hombro y crujido subacromial audible y palpable.

En el exámen se encuentra limitación a la movilización del hombro sobre todo en la abducción en el arco de 80 a 120 grados, signo de impacto positivo (dolor agudo a la elevación al llegar a los 90 grados aproximadamente.

Entre los exámenes complementarios mas útiles destaca la evaluación por imágenes ^{2,4,19,2,25,26}.

A. RADIOGRAFÍA SIMPLE: En las posiciones: anteroposterior verdadera, lateral escapular, con las que se evalúa:

• Características de los componentes óseos de la articulación.

• Ubicación y altura de la cabeza humeral en relación a glenoides.

• Disminución del espacio subacromial a menos de 9 mm.

• Signos de esclerosis en tuberosidad mayor, en región subacromioclavicular,

• Características del espacio gleno-humeral.

B. ULTRASONOGRAFÍA: Describe las características de partes blandas, integridad o ruptura de manguito rotador.

C. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: Que permite evaluar la arquitectura y características de los componentes óseos.

D. RESONANCIA MAGNÉTICA: Que permite ver características en detalle de los componentes articulares, sobre todo de partes blandas.

El objetivos del presente trabajo fueron:

• Determinar la frecuencia del síndrome de impacto  subacromial según edad edad sexo, severidad de la lesión y lado del cuerpo afectado

• Comparar los resultados del tratamiento conservador respecto al manejo quirúrgico

MATERIAL Y MÉTODOS

Evaluamos 1146 pacientes con 1193 hombros con Síndrome de Impacto subacromial tratados en el Hospital IV Alberto Sabogal del Callao y particulares en el período de 1991 al 2000.

Para el diagnóstico se emplearon los siguientes criterios: 2,4,6,13,14,15,18,19,20,21,25,26,27, 29,33.

A. EVALUACION CLÍNICA: paciente con dolor en región acromial sin antecedente traumático de presentación generalmente nocturno agravado con la abducción del hombro, que no ha respondido a tratamiento sintomático ni infiltraciones, con signo de impacto positivo.

B. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA: mínimo en 2 posiciones (anteroposterior verdadera, lateral escapular), en las que se encuentra: esclerosis en tuberosidad mayor, esclerosis y espículas subacromio-claviculares, dismnución del espacio subacromial, asenso relativo de cabeza humeral.

C. EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA O CON RESONANCIA MAGNÉTICA: En algunos casos en los que fue posible realizar. En ambos examenes se ha confirmado con mayor detalle los signos de ruptura parcial o total del manguito rotador.

Al final se ha determinado el grado probable de lesion.

GRUPO A (1,075 PACIENTES)

- Pacientes con grados I y II
- Pacientes con grado III sobre todo con lesión leve a moderado de manguito.

Se ha empleado tratamiento conservador: reposo fisico con cabestrillo por unos 3 a 5 dias seguido de un programa de terapia fisica.

GRUPO B (71 PACIENTES)

- Pacientes con grado III que no han respondido a tratamiento conservador.
- Pacientes con grado III con lesión grave de manguito rotador.

Se ha empleado tratamiento quirúrgico abierto o artroscópico. 1,3,7,8,9,10,11,12,13,17,22,23,24,30,31,32.

La evaluación post tratamiento se ha realizado empleando la escala de calificación de la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro 30, considerando: dolor, función, actividad, deporte y satisfacción del paciente:

• EXCELENTE: No hay dolor, función normal, actividades normales, realiza todo tipo de deporte, satisfacción completa del paciente.

• BUENO: Puede haber dolor con actividades extremas pero tolerable, función y actividades sin restricción, realiza la mayoria de deportes, refiere satisfacción con el tratamiento.

• REGULAR: Hay dolorcon actividades fuertes, ligera restricción en función y actividades, pero las cotidianas las realiza a satisfacción, puede realizar deportes con moderación, aún refiere sentirse satisfecho.

• MALO: Persisten las molestias y limitaciones iniciales, refiere completa insatisfacción con el procedimiento.

RESULTADOS

En el período de 1991 al 2000 se han tratado 1872 pacientes con "hombro doloroso" de los cuales 1304 eran de origen intrínseco, y de ellos, 1146 (83%) correspondían a síndrome de impacto que para su tratamiento se dividen en 2 grupos: A y B (Tabla 1).

TABLA 1
Pacientes según grado de lesión y tipo de tratamiento

La mayoría de pacientes en el grupo A tuvieron edades entre 25 y 40 años mientras que los pacientes en el grupo B en su mayoría fueron mayores de 40 años (Tabla 2). La distribución según sexo fue similar en ambos grupos (Tabla 3).

TABLA 2
Distribución según edad

TABLA 3
Distribución de pacientes según sexo

Las tres cuartas partes de los pacientes con lesiones mas severas (Grupo B) tenían antecedentes de infiltración con corticoides, mientras que la mayoría de pacientes en el grupo A no tenían antecedentes de infiltración en mas del 50% (Tabla 4).

TABLA 4
Antecedentes de infiltración con corticoides

El hombro dominante fue el mas afectado en ambos grupos (Tabla 5)

TABLA 5
Distribución de pacientes según hombre afectado

El primer grupo de 1075 pacientes con lesiones de grados I, II y algunos de III son sometidos a tratamiento conservador con 91% de resultados excelentes. Un segundo grupo de, 71 pacientes con lesiones de grado III en los que se aplico tratamiento quirúrgico con 66% de resultados excelentes (Tabla 6).

TABLA 6
Resultados según tipo de tratamiento

DISCUSIÓN

En el periodo de 1991 al 2000 hemos tratado 1872 pacientes portadores de "hombro doloroso", de los cuales se descartan 568 cuyo origen era extrínseco y/o triumático, quedando 1304 pacientes con hombro doloroso de origen intrínseco, en éste grupo 1146 (88%) eran portadores de síndrome de impacto, que constituye el material de nuestro trabajo; la cifra obtenida nos demuestra que se trata de la etiología más frecuente de dolor de hombro en nuestro medio, similar a la descrita por otros autores ^{13,11,21,22,25,27,29}.

Los pacientes fueron divididos en grupos de tratarniento según la severidad de la lesión. El Grupo A con 1,075 pacientes con tratamiento conservador, y el segundo grupo B con 71 pacientes que han requerido de tratamiento quirúrgico. La mayoría de pacientes en nuestro caso el 93.85% responden satisfactoriamente a tratamiento conservador, no requeriendose infiltraciones ni cirugía. Esto se contrapone con lo que se suele realizar írecuentemente por algunos en la práctica: infiltración de corticoides muchas veces ignorando la verdadera causa del cuadro doloroso o el planteamiento casi de inicio de una solución quirúrgica lo cual tampoco es correcto; puesto que nuestros resultados muestran que solo el 7,3 % de éstos pacientes necesitaron de tratamiento quirúrgico sea ello a cielo abierto o artroscópico. Resultados que se aproximan a los reportados por otros Hammond ¹⁷ quien realiza tratamiento quirúrgico en el 5 %, de pacientes con síndrome de impacto, Masen ²¹ en el 8 % y Post ²⁷ en el 2%.

Respecto a edad, observamos que el mayor porcentaje de pacientes del grupo A (59%) están en el grupo elario de 25 a 40 años; en cambio el mayor porcentaje de pacientes del grupo B (97%) están en el grupo etario de más de 40 años, lo que significa que a menor edad la respuesta a tratamiento conservador ha sido bastante efectiva; en cambio en los pacientes mayores de 40 años las posibilidades de tratamiento quirúrgico han sido mayores; reporte que también es concordante con lo reportado por otros autores: Neer ^23,25, realiza sus acromioplastías quirúrgicas en mayores de 45 años, Rockwood ^28,29 en mayores de 40 años, Skoff ³⁰ en promedio de edad de 46 años. Matsen ²¹ en edad promedio de 58 años.

En cuantro a sexo, hemos tenido un ligero predomnio del sexo femenino en ambos grupos que no es muy significativo y no ha influido mayormente en los resultados ni en el pronóstico del cuadro.

Con respecto al antecedente de infiltraciones con esteroides; observamos que en el grupo A el 80% ha tenido el antecedente de una sola infiltración y el 20% 2 a 3 infiltraciones sin ningún éxito definitivo. En el grupo B por la gravedad del dolor todos los pacientes han tenido más de 2 infiltraciones de ellos 70%, refieren mejoría que duró entre 1 a 6 meses y el 30%, ninguna mejoría significativa de modo que todos han consultado por dolor rebelde a tratamiento conservador e infiltración, al respecto no he encontrado en la literatura algún reporte que este procedimiento haya llevado a una represión o mejora documentada de un cuadro de síndrome de impacto debidamente diagnosticado, en cambio existen múltiples reportes de los efectos contralaterales de los esteroides en partes blandas y en las articulaciones, puesto que hay que considerar que unainfiltración en la bursa o espacio subacromial se convierte generalmente en articular por la comunicación que existe debido a los diferentes grados de ruptura del manguito rotador, pero si hemos observado en los pacientes intervenidos quirúrgicamente mayor grado de lesión en cartílago y partes blandas en los pacientes que han recibido mayor número de infiltraciones, dificultando la reparación del manguito debido a la gran friabilidad del músculo lesionado y la marcada osteoporosis en la zona de reinserción muscular.

En ambos grupos el hombro afectado ha sido el del lado dominante en el 71 a 77%, lo cual puede ser explicado por la etiopatogenia del cuadro, considerando que el miembro mas utilizado está expuesto más al microtrauma repetitivo con cada elevación del hombro por encima de 90 grados completando asl el complejo etiopatogénico del cuadro.

En cuanto a los resultados del tratamiento, en el grupo A se logró un 91% de excelentes y en el grupo B un 66%; resultado que nos demuestra que en el síndrome de impacto los mejores logros se observan en los estadios iniciales I y II, de ahí la necesidad del diagnóstico precoz y tratamiento correcto puesto que el tratamiento y aceptación del paciente es mejor con menor pérdida de tiempo laboral, en cambio en estadios avanzados la necesidad de tratamiento quirúrgico aumenta la complejidad del manejo del paciente, con mayor periodo de incapacidad laboral y mayor incomodidad del paciente así como con resultados inferiores.

Se puede concluir entonces que: el síndrome de impacto subacromial es un cuadro doloroso por impacto del manguito rotador contra el arco coracoacromial debido en parte a la elevación repetida del hombro por encima de 90°. En todo "hombro doloroso" hay que llegar al diagnóstico etiológico para realizar el tratamiento correcto. El síndrome de impacto subacromial con un 88% es la causa más frecuent de "Hombro doloroso" intrínseco en nuestro medio. El 93% de nuestros casos han respondido satisfactoriamente al tratamiento conservador y solo en un 7% hubo necesidad de tratamiento quirúrgico. La edad predominante en el grupo A fue entre 25 a 40 años, en cambio la edad predominante de los tratados quirúrgicamente fue en mayores de 40 años. El ligero predominiodel sexofemeninoen ambosgrupos notuvo significación en el pronóstico del cuadro. La infiltración previa con corticoide solo fue un sintomático en algunos pacientes y en ninguno constituyó un tratamiento definitivo. El hombro mayormente afectado en ambos grupos fue el del lado dominante debido al mayor riesgo de exposición al síndrome. Los mejores resultados se han obtenido en el primer grupo con tratamiento conservador de ahí la recomendación de su detección precoz y su tratamiento correcto.

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