Editorial

El ultrasonido en la práctica reumatológica

En PubMed la referencia más antigua que relaciona el ultrasonido con la práctica reumatológica data de 1967 ¹. Tras un inicio tímido, cuando el ultrasonido del aparato locomotor solo era útil en la investigación del quiste de Baker y otros quistes sinoviales ²; actualmente se considera un procedimiento de rutina para investigar las afecciones de los tejidos blandos, pudiendo evaluar adecuadamente las estructuras extraarticulares, los músculos, las articulaciones y en algunos casos, incluso la patología ósea.

La ultrasonografía se ha convertido en una extensión del exarnen clínico, son cada vez mas numerosas las especialidades que incorporan este procedimiento a su quehacer cotidiano. El ginecólogo fue uno de los primeros en utilizar directamente el procedimiento y muchos de los avances en ecografía son debidos a la necesidad de proporcionarles mayor precisión en el diagnostico ultrasonográfico. El cardiólogo realiza estudios ecográficos del corazón y vaso sanguíneo y con el doppler color es capaz de evaluar algo tan sutil como la disfunción del endotelio. El endocrinólogo examina la tiroides y se sirve de la ecografía para guiar su punción-aspiración, el oftalmólogo evalúa por ultrasonido las diferentes capas del ojo.

Sin embargo, en nuestro medio observamos oposición de los especialistas en el diagnostico por imágenes para que los reumatólogos realicen este estudio, insinuando que se cometería intrusismo. Creemos que ésta es una posición anacrónica, no acorde con el desarrollo tecnológico y principalmente, en contra de la buena atención del paciente reumático.

Hoy se evalúa al ultrasonido como una de las probables competencias del reumatólogo ³; es un procedimiento inocuo, barato, de fácil disponibilidad, capaz de mostrar las estructuras en tiempo real y por ello muy útil corno guía en los procedimientos de la especialidad. La práctica diaria reumatológica se enriquecerá grandemente cuando luego de tomar la historia clínica y examinar a su paciente, el reumatólogo proceda a realizar una exploración por ultrasonido antes de culminar la consulta ⁴.

Como todo procedimiento, tiene desventajas, una de las principales consiste en ser un método operador dependiente, que puede ser superada, en gran medida, incorporando activamente la ecografía a la práctica reumatológica, brindando entrenamiento formal en los programas de especialización en reumatología; si el especialista en las estructuras del aparato locomotor adquiere la destreza necesaria para el buen uso del ultrasonido en su área de competencia, es probable que se alcance el óptimo rendimiento clínico del método. Adicionalmente deben considerarse, la incapacidad del ultrasonido de penetrar en el tejido óseo y la relación negativa entre resolución y penetración, que dificulta la buena observación de tejidos profundos ⁵.

Revisemos algunas de las aplicaciones del ultrasonido en reumatología.

En los tendones, es un método especialmente útil por su característica de ser dinámico, podemos evaluar las estructuras en pleno movimiento. La punción diagnostica y la infiltración intralesional con guía ecográfica son procedimientos rápidos y prácticos, especialmente en pacientes con artritis, tenosinovitis y bursitis. Luego de localizar e identificar la estructura se realiza su abordaje bajo continua visión ecográfica, evita así la iatrogenia, siempre probable, de dañar un tejido especialmente sensible ⁶.

En el hombro la evaluación del manguito rotador que anteriormente se hacía por artrografía o por resonancia magnética, hoy la hacemos por ultrasonido, con el consiguiente ahorro económico ⁴.

La ecografía es un buen método para la evaluación del túnel carpiano, siendo menos sensible pero más específica que la medición de la velocidad de conducción nerviosa ⁷.

En las articulaciones, la pronta identificación del incremento del líquido articular es característica especialmente útil en articulaciones profundas como hombro y cadera. En los niños se constituye en el método diagnóstico de elección en la subluxación congénita de la cadera.

En la evaluación de los pacientes con osteomielitis aguda permite descubrir con precocidad el absceso subperióstico y guía la punción que permitirá el aislamiento del germen.

La utilización del ultrasonido aún no se ha difundido lo suficiente y ya se evalúan nuevas aplicaciones como su posibilidad de revelarnos erosiones en el hueso y cartílago, con una sensibilidad mayor que los rayos X, y una especificidad similar a la resonancia magnética, siendo esta cualidad muy útil en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide temprana ⁸; mediante el doppler color puede mostrarnos el pannus reumatoide y hacer un seguimiento del mismo.

El estudio ecográfico del aparato locomotor está en constante evolución, constituyen nuevas áreas de su desarrollo el ultrasonido tridimensional, el doppler harmónico y las técnicas digitales, con nuevos agentes de contraste y agujas de biopsia ⁹.

También se emplea el ultrasonido en la evaluación de salud ósea, permite contar con equipos de bajo costo que se utilizan para el despistaje de la osteoporosis, sus resultados correlacionan con una alta o baja probabilidad detener osteoporosis. Quedo atrás la época en la que el ultrasonido competía con los métodos DEXA por la primacía en la evaluación de masa ósea, ahora reconocemos que son métodos complementarios, el DEXA evalúa mejor la masa ósea y el ultrasonido la calidad ósea. Ambos son predictores de fractura y son buenos métodos de despistaje ¹⁰.

La utilidad del ultrasonido en reumatología, no queda circunscrita al aparato locomotor, así por ejemplo, un estudio ecográfico en un paciente con nefropatía lúpica y retención nitrogenada, orienta sobre la viabilidad renal y la posibilidad de recuperar su función; y en arteritis temporal, la ultrasonografía duplex color permite la evaluación de la arteria temporal, si observarnos el característico halo oscuro perivascular, podemos tomar una decisión terapéutica sin necesidad de biopsiar la arteria ¹¹.

Antes de terminar, repetiremos el mensaje de los profesores italianos de la Universidad de Ancona: "la simplicidad y factibilidad de la técnica puede garantizar que los reumatólogos tengan entrenamiendo en sonografía" ⁶.

Esperamos que la razón se imponga y los reumatólogos contemos con un método adicional para el servicio de nuestros pacientes.

Dr. Armado Calvo
Hospital Nacional Cavetano Heredia
Universidad Peruana Cayetano Heredia

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