Revista Peruana de Reumatología : Volumen 6 Nº 2, Año 2000 LIMA-PERU


Articulo Original

Utilidad del Telopéptido N del Colágeno Óseo I en el manejo de pacientes con masa ósea disminuida

Vivian Kawai, Roberto Huamanchumo, Alfredo Berrocal y Armando Calvo.

RESUMEN

Introducción: Se evalúa la utilidad del marcador urinario de resorción ósea Telopéptido N del colágeno óseo tipo I (NTX) en discriminar entre pacientes con osteoporosis y osteopenia y en el monitoreo de la terapia antiresortiva. Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo longitudinal. Se incluyen 103 pacientes con disminución de masa ósea de causa primaria evaluada por densitometría (DXA) que contaban con valores basales de NTX; de ellos, en 54 se recogieron los valores control de NTX luego de transcurridos al menos tres meses. Resultados: No se encontró correlación entre los valores basales de NTX con la densidad mineral ósea; tampoco se encontró un nivel de NTX que permita diferenciar entre osteopenia y osteoporosis. En 35 pacientes con tratamiento antiresortivo regular se encontró una disminución significativa (341'%) de los valores basales de NTX (z = ?5.16, p < 0.05). En las 19 pacientes que no cumplieron tratamiento en forma regular, se observó un incremento estadísticamente significativo de aproximadamente 20% (z = 3.62, p < 0.05) de los valores basales de NTX. Conclusión: El NTX carece de utilidad en la diferenciación entre osteopenia y osteoporosis, pero es de valor en el monitoreo del tratamiento antiresortivo, permitiendo evaluar el cumplimiento y efectividad de la terapia instaurada.
Palabras clave: Osteoporosis, osteopenia, NTX

ABSTRACT

Introduction: The utility oí the urinary marker of bone resorption: the cross?linked N?telopeptide (NTX), in the deteccion of patients with greater risk of fracture (osteoporotic) from patients with low bone rnass (osteopenic) and in the monitoring of the antiresorptive therapy was evaluated. Material and Methods: This was a descriptive, retrospective longitudinal study. We revieweel the medical histories, densitometry (DXA) resuits, and basal valties of NTX of 103 patients with decreased bone mass due to primary osteoporosis. Fifty four of these patients had their NTX repeated three months later or more. Results: There was no correlation between the basal values of NTX with the bone mineral density; there was no level of NTX value founded that permit us to make a differentiation between osteoporotic and osteopenic patients. A significant decreased of NTX (34%) was found in thirty five patients with regular antiresorptive therapy (Z = ?5.16, p < 0.05). An important increased of 20% in the values of NTX was observed in nineteen patients (Z = ?3.62, p < 0.05) without regular therapy. Conclusions: The N?telopeptide is not useful in differentiation between osteopenia and osteoporosis, but is valuable in monitoring the antiresorptive therapy, evaluating the compliment and effectivity.
Key words: Osteoporosis, osteopenia, NTX


Rev. Per. Reumatología 2000; 6(2): 48-58


INTRODUCCIÓN

La osteoporosis primaria (OP) es un problema de salud pública a nivel mundial, cuya prevalencia se encuentra en constante incremento como consecuencia del envejecimiento poblacional 1,2,3. Es una enfermedad metabólica crónica, compleja y multifactorial que progresa durante décadas en forma silenciosa y asintomática, dando lugar al desarrollo de fracturas traumáticas y atraumáticas como resultado directo de la disminución de la masa ósea y del deterioro microestructural del tejido óseo 1,2,3,4.

Son cuatro las entidades clínicas que se reconocen como osteoporosis primaria: la osteoporosis juvenil idiopática, la osteoporosis idiopática del adulto joven, la osteoporosis posmenopáusica o tipo I y la osteoporosis senil o tipo II 5. Estas dos últimas constituyen la osteoporosis involucional que por su frecuencia es de interés para este estudio 1,4. Estos dos tipos de osteoporosis son diferentes no sólo por el grupo etáreo que comprometen sino por sus características patogénicas y clínicas 6,7. Así la osteoporosis Tipo I se desencadena por la caída de los niveles de estrógenos que ocurre con la menopausia, produciendo un incremento del recambio óseo con un predominio de la reabsorción, perdiéndose masa ósea de manera muy importante, pudiendo ser hasta del 10% anual, especialmente en tejido óseo esponjoso y por ello las fracturas que la caracterizan ocurren en huesos ricos en tejido trabecular como son las vértebras y el radio 7,8,9,10.

La osteoporosis senil, aparece luego de los 70 años, en ella se observa un incremento de la paratohormona, mostrando un recambio óseo normal o disminuido, con una formación ósea especialmente disminuida 6,7, hay un deterioro lento y progresivo de la masa ósea, por lo que su fractura característica es la del fémur en su porción proximal 7,9,10.

Es probable que ambas formas de osteoporosis se superpongan en el tiempo 7 y que lo importante para la decisión terapéutica a tomar, sea el reconocer si el paciente con osteoporosis tiene esencialmente un incremento de la resorción ósea o un deterioro de la formación ósea. Aunque hoy en día aún no contamos con tratamientos que incrementen la formación ósea de manera segura, si contarnos con potente medicación antiresortiva que se adecuaría mejor al paciente con alto recambio óseo. Esta es una de las razones por las que se ha hecho necesaria desde hace 3 décadas la investigación de marcadores del metabolismo óseo 11.

El diagnóstico de osteoporosis implica una medición de la masa ósea, esto se logra mediante la densitometría ósea que nos provee de un panorama estático de la densidad mineral ósea en un momento determinado, por lo que son necesarias las medidas secuenciales (usualmente cada 12 meses) para la valoración evolutiva de la masa ósea 10,12.

En cambio los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo evalúan el hueso en forma dinámica, nos permiten reconocer la tasa a la cual ocurre el recambio óseo. Uno de los primeros marcadores de resorción ósea que apareciera hace tres décadas aproximadamente fue la hidroxiprolina, la cual es una proteína que se libera a la sangre durante la formación y sobre todo en la resorción ósea 13. Sin embargo la hidroxiprolina no sólo se origina en el metabolismo del colágeno óseo, sino también en el del colágeno presente en otros órganos o en el que se ingiere con la dieta y puede incrementarse por la degradación de proteínas no colágenas 14,15. Adicional mente la hidroxiprolina esta sujeta a degradación a nivel corporal por lo que la cantidad urinaria excretada representa sólo alrededor del 10% del catabolismo de colágeno total 15.

Demostradas las limitaciones de la hidroxiprolina para reflejar adecuadamente la resorción ósea continuo la búsqueda de un mejor marcador, así hace dos décadas aproximadamente se intenta la medición de las piridolinas urinarias: la hidroxilisilpiridolina (HP o simplemente piridolina) y la lisilpiridolina (LP o deoxipiridolina); ambas productos de la degradación del colágeno, que se liberan como aminoácidos libres o péptidos unidos por enlaces cruzados. Pero también estos péptidos se encuentran formando parte de diferentes tejidos y diferentes tipos de colágeno incluyendo el óseo (I, II, III y IX); sin embargo son más útiles que la hidroxiprolina quizá por que no se afectan con la dieta y los tejidos de donde se originan no son tan numerosos y las proporciones urinarias de ambas piridolinas son similares a las que se encuentran en tejido óseo (HP:LP = 3.51) 14,15

A pesar de ello su utilidad clínica no ha sido totalmente óptima, siendo una de las principales dificultades prácticas, el que para su medición fuese necesario la recolección de orina de 24 horas, reconocida situación en la que se producen variaciones en cualquier medición 14,16. Adicionalmente, se presentan errores durante su aislamiento y cuantificación mediante la técnica de cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), debido a que muchos fragmentos peptídicos se destruyen durante la hidrólisis ácida y el proceso de limpieza que requiere este método, dando lugar a resultados variables entre las mediciones y a subestimar el valor real 14,15,16.

Estas limitaciones aún no han sido superadas por lo que la investigación en el área condujo hacia la evaluación de los telopéptidos del colágeno I, que son fragmentos del enlace cruzado del colágeno I liberados durante la degradación ósea, intentándose dos rutas; la de la medición del telopéptido C (CTX) y la del telopéptido amino terminal (NTX). Las técnicas desarrolladas para su detección y cuantificación han utilizado el desarrollo de anticuerpos monoclonales contra el colágeno óseo, lo que permite una mejor cuantificación de la degradación ósea. En la actualidad este es el mejor método de medición de la resorción ósea y el más utilizado 17.

El telopéptido N del colágeno óseo tipo I (NTX) es un pequeño fragmento peptídico, amino terminal, del enlace cruzado piridolínico que se encuentra en el colágeno óseo, el cual se libera en la circulación y se excreta en la orina como una fracción reproducible del total de piridolinas originadas por la degradación de la matriz ósea. Las características estructurales de este fragmento han permitido el desarrollo mediante la técnica de ELISA de anticuerpos monoclonales (1 H 11) con alta afinidad y especificidad, los que no se unen a las moléculas nativas o cadenas intactas del colágeno óseo humano o a otros tipos de colágeno 16. Las interacciones moleculares que forman las piridolinas en este fragmento son enlaces de tipo a1 a a2 y a2 a a2 que son característica del colágeno óseo, distinguiéndolo del resto de colágeno tisular 16,18. El dosaje de NTX es una técnica rápida y todo el proceso de medición requiere alrededor de 2 horas. Este marcador urinario además posee gran estabilidad por su estructura compacta que lo hace resistente a la proteólisis a nivel corporal (hueso, hígado y riñón) excretándose sin modificaciones en la orina y no requiere de hidrólisis ácida para su aislamiento que pueda afectar su cuantificación, como es el caso de las piridolinas 16,18.

Su aislamiento y cuantificación se realiza en la segunda orina de la mañana, requiriendo entre 25?50 ml de orina como mínimo, sin necesidad de higiene previa a la torna de la muestra. En mediciones seriadas de orina durante las 24 horas, los niveles de NTX muestran un ritmo circadiano en la resorción ósea, con mayor actividad resortiva durante la noche que se mantiene hasta las primeras horas del día, alcanzando su punto más bajo hacia horas de la tarde 15,19, 20.

Otro de los fragmentos del colágeno liberados durante la degradación ósea lo constituye el telopéptido C (CTX), que representa los enlaces cruzados piridolínicos del colágeno tipo I con extremo carboxiterminal; siendo este fragmento menos sensible que el NTX en reflejar la actividad osteoclástica por corresponder tan sólo al 401% de las deoxipiridolinas del tejido óseo versus el NTX que presenta el 60% de ellas, adicionalmente las interacciones moleculares del CTX son del tipo al presente en el colágeno tipo 1 de cualquier ubicación 16. La cuantificación del CTX también se realiza mediante la lectura de una reacción antígeno anticuerpo por la técnica inmunoenzimática de ELISA; su utilidad clínica en el seguimiento de la terapia antiresortiva es mejor que el de las piridolinas e iguala en algunos reportes al NTX 13,17,22,23. Adicionalmente se reporta que la identificación de los isómeros del fragmento CTX permiten detectar la calidad de hueso degradado 13,15. Estos hallazgos sugieren nuevas posibilidades para el uso de marcadores óseos en el manejo de la osteoporosis.

Es por ello que liemos querido evaluar nuestra experiencia con la utilización de la medición del NTX en pacientes con masa ósea disminuida, con el objetivo de:

A. Determinar si existe correlación entre los valores basales del Telopéptido del colágeno óseo Tipo 1 (NTX) con los hallazgos en la densitometría ósea

B. Observar las modificaciones de los niveles del Telopéptido N del colágeno óseo Tipo I (NTX) con la terapia antiresortiva.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo descriptivo longitudinal, donde se revisaron las historias clínicas de pacientes mujeres atendidas en el consultorio de uno de los autores, que tuvieron diagnóstico densitométrico DXA de disminución de masa ósea primaria: osteopenia u osteoporosis y se les dosó NTX basal. Adicionalmente, para evaluar la modificación del nivel de NTX con terapia antiresortiva, se compararon las pacientes que tuvieron control de NTX luego de al menos 3 meses en terapia continua y con los valores de NTX de pacientes que no recibieron tratamiento o lo hicieron de forma irregular. El período de evaluación comprende los arios 1996 a 1998.

Se excluyeron:

Las pacientes con anorexia nervosa, hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome, de Addison, Diabetes mellitus tipo I, alteraciones hepatobiliares y gastrointestinales, osteogénesis imperfecta, mastocitosis, prolactinoma, artritis reumatoide. 1,2,21

Las pacientes que recibían o habían recibido medicación que interfiere en el metabolismo óseo: corticoides, heparina, anticonvulsivantes, inmunosupresores, terapia crónica con litio, terapia con agonistas o antigonistas de hormona liberadora de gonadotrofina, uso prolongado de tetraciclinas, diuréticos que produzcan calciuria, derivados de fenotiazinas, ciclosporina A 1,2,21.

Pacientes que habían presentado inmovilización prolongada

Pacientes con fractura menor de un año en una región no vertebral

Pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica > 1 mg/dl).

Población: Se incluyeron 103 pacientes con diagnóstico de osteopenia u osteoporosis que contaban con medición basal del telopéptido N (NTX). En 54 pacientes se contó con un valor control de NTX, de ellas, 35 habían recibido terapia antiresortiva regular (alendronato, reemplazo estrogénico, calcitonina) y suplemento de calcio; y 19 pacientes no tuvieron tratamiento o fue irregular. Se clasificó a la población en osteoporosis tipo I y tipo II de acuerdo a la edad, considerando osteoporosis tipo 1 a las menores de 70 años y tipo II aquellas mayores de 70. Además, se dividió a la población en pacientes de 60 o menos años y mayores de 60, para observar el impacto de la osteoporosis en los primeros lustros post menopausia.

La evaluación de densidad mineral ósea fije realizada mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) empleándose un equipo LUNAR DPX IQ que tiene un error de precisión entre 1?2%, y proporciona una radiación absorbida de 10?30 microServerts 1,2,10,24. La densidad mineral ósea fije evaluada en columna lumbar y fémur, los resultados se expresaron en gramos de calcio por m2 de hueso, considerándose la densidad mineral ósea (DMO) y el Score T, que compara el valor obtenido con el pico de masa ósea máximo correspondiente a personas jóvenes, de la misma raza y sexo. La presencia de osteopenia y osteoporosis se definió de acuerdo a lo establecido por la OMS 1,2,21: normal hasta ?1 DS, osteopenia de ?1 a ?2.5 DS y osteoporosis menos de ?2.5 DS. (DS: Desviación Standard).

Medición de los niveles del Telopéptido N del Colágeno I: A todos los pacientes se les dosó los niveles basales del Telopéptido N del colágeno óseo tipo 1 (NTX) en la segunda orina de la mañana, por el patrón circadiano que tiene su excreción. La cuantificación del NTX se realizó mediante inmunoabsorbancia enzimática enlazada (ELISA) (OsteoniarkÒ OsteoInternational, Seattle WA), que utiliza anticuerpos monoclonales contra el colágeno óseo 1,3,16. Los valores urinarios se calculan a partir de una curva estándar conocida de concentraciones de NTX y se expresan en equivalentes de colágeno óseo (BCE: bone collagen equivalent) expresados en nanomoles (nmol BCE); los niveles de equivalentes de colágeno óseo reflejan la cantidad de NTX inmunoreactivo liberado del colágeno óseo resultante de la digestión por colagenasa bacteriana 16. Los coeficientes de variabilidad interensayo e intraensayo determinados por el fabricante son de 4.0%. y 7.6% respectivamente, siendo el valor límite de detección de 25 nmol/L BCE 16,18.

Para el análisis se empleó el paquete estadístico SPSS 7.5 para Windows 95. Se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman para examinar la relación entre los valores basales de NTX con las medidas densitométricas de DMO y score T en columna y cuello femoral, y con la edad. Se utilizó la prueba de Kruskall Wallis para determinar si existía asociación entre los valores de NTX basales determinados por el grado de densidad mineral ósea, la edad y las medidas antropométricas. Adicionalmente se evaluó la correlación entre NTX y masa ósea estratificando a los pacientes según presencia de osteopenia vs osteoporosis, tipo de osteoporosis y edad mayor de 60 años. Se analizó mediante la prueba de Kruskall Wallis si el grupo de pacientes que recibió tratamiento regular era comparable al grupo que no cumplió tratamiento. Se utilizo la prueba de Wilcoxon para determinar la magnitud con que los valores basales de NTX se modifican con la terapia antiresortiva.

RESULTADOS

Fueron 103 pacientes con disminución de masa ósea de causa primaria que tuvieron medición basal de NTX; en 54 (52.4%,) hubo un dosaje de control de NTX, de ellos 35 habían recibido tratamiento antiresortivo continuo y 19 no tuvieron tratamiento o fue irregular. Todos fueron pacientes mujeres, la edad promedio fue 64.62 (SD = 8.65) años.

Se encontró que los valores basales de NTX no se afectan con la edad, pues no hay diferencias significativas en los valores del marcador urinario en los diferentes grupos etarios evaluados (p > 0.05), y no se encuentra correlación entre los valores de, NTX con la edad de los pacientes (r = 0.046, p > 0.05), ni con los años postmenopausia (r = ?0.136, p > 0.05) o con la primera década de iniciado el climaterio (r = 0.046, P>0,05).

En el cuadro 1 observamos que del total de pacientes incluidos 39 (37.9%,) tuvieron osteopenia y 64 (62.1%) osteoporosis primaria. De los pacientes con osteoporosis primaria, 39 (37.9%) fueron Tipo I y 25 (24.3%) del tipo II. La edad promedio de las pacientes con osteopenia fije significativamente menor que la de las pacientes con osteoporosis (p < 0.05).

En el mismo cuadro vemos que la DMO promedio en región lumbar de toda la población fije 0.8422 (SD = 0.147), no hubo diferencia estadística entre las pacientes con osteoporosis tipo I y tipo II. El promedio de la DMO en cuello femoral de la población total fue 0.686 (SD = 0.251), las pacientes con osteoporosis tipo II tuvieron menor DMO. El valor promedio de los NTX basales en la población de estudio fije 56.8 (SD = 24.3), sin encontrar diferencias significativas entre los pacientes con osteopenia y osteoporosis, ni según el tipo de osteoporosis (p > 0.05). El peso promedio de la población fije ?58.0 k. (SD = 7,6), la talla promedio de 153.2 cm. (SD = 6.7) y el índice de masa corporal promedio de 25.0 K./m2 (SD = 4.2); sin que existieran diferencias significativas entre los pacientes con osteopenia y osteoporosis o entre los pacientes con osteoporosis tipo I y II (p>0.05).

Se encontró que los valores basales de NTX no correlacionaron con los valores de densidad mineral ósea (DMO) tanto en columna lumbar (r = ?0.052, PA.05), como en cuello femoral (r = 0.135, p > 0.05).

El valor de NTX no correlacionó con la DMO cuando se analizó a la población en estudio según el tipo de osteoporosis. En la osteoporosis tipo 1 el coeficiente de correlación entre la DMO y los valores de NTX fue de r = ?0.067, p > 0.05 en columna lumbar y de r = ?0.113, p > 0.05 en cuello femoral, para los pacientes con osteoporosis tipo II los coeficientes de correlación fueron de r = 0.074, p > 0.05 en columna lumbar y de r = ?0.205, p > 0.05 en cuello femoral.

Se observó que no existe correlación entre los niveles de NTX con los valores de masa ósea en pacientes con osteopenia u osteoporosis, siendo los coeficientes de correlación para los pacientes de Osteopenia de r = ?0.190, p > 0.05 en columna lumbar y de r = ?0.053, p > 0.05 en cuello femoral. En los pacientes con osteoporosis los coeficientes de correlación fueron de r = ?0.051, p > 0.05 en columna lumbar y de r = ?0.182, p > 0.05 en cuello femoral.

Al considerar a la población de acuerdo a la edad en mayores de 60 años o con 60 o menos años, no se demostró correlación entre el valor de NTX basal y la masa ósea. Los coeficientes de correlación en los pacientes menores de 60 años en columna lumbar es de r = ?0.097, P > 0.05 y en cuello femoral de r = ?0.09, p > 0.05. En los pacientes mayores de 60 años se encontró que no existía correlación entre los niveles de NU con la densidad mineral en columna lumbar (r = -0.235, p > 0.05), y en cuello femoral (r = ?0.041, p > 0.05).

Se observa que los valores basales de NTX no discriminan entre osteopénicos y osteoporóticos en cada grupo etario, lo cual se confirma al no encontrar diferencias estadísticamente significativas en los valores de NTX entre las pacientes osteopénicas y osteoporóticas con la prueba de Kruskall Wallis (p>0.05).

Se encontró que no existían diferencias significativas en los valores de NTX según el peso y el IMC (p>0.05).

El cuadro 2. muestra las características de los pacientes que tuvieron control del nivel de NTX con tratamiento continuo (35 pacientes) o con tratamiento irregular o no tratados (19 pacientes). Ambos grupos fueron comparables en edad, densidad minera] ósea de columna y cuello femoral, pero no fueron comparables en el nivel inicial ni final del NTX. Los pacientes con tratamiento continuo tuvieron un valor basal mayor (p = 0.000) y un valor control menor (P=0.022) con respecto a* aquellos sin tratamiento o tratamiento irregular.

El gráfico 2 muestra la variación de los niveles de NTX con relación al tratamiento antiresortivo. Cuando el tratamiento es continuo observarnos que los niveles de NTX disminuyen (Z = ?5.16, p = 0.000), y en el gráfico 3 observarnos que cuando el tratamiento es irregular o no se cumple los niveles de NTX se incrementan con respecto a los valores basales (Z = ?3.62, P = 0.000).

El gráfico 4 demuestra que la variación en los niveles de NTX de los pacientes con tratamiento continuo es diferente a la variación ocurrida en los pacientes con tratamiento irregular o sin tratamiento. Al analizar a las 54 pacientes con un valor control de NTX, se encontró que los porcentajes de la diferencia entre los valores basales de NTX con los valores controles, mostraron un comportamiento significativamente diferente entre las pacientes que cumplieron tratamiento regular de aquellas que no lo hicieron o lo suspendieron; se encontró que los pacientes con tratamiento regular presentaban una diferencia porcentual negativa, mientras que las pacientes que no recibieron tratamiento en forma regular la diferencia porcentual fue marcadamente positiva.

DISCUSIÓN:

El desarrollo del telopéptido N del colágeno óseo tipo I (NTX) como marcador bioquímico de resorción ósea implica una notable contribución en la práctica clínica para el manejo de la osteoporosis primaria 11, la cuantificación del NTX es útil para el seguimiento del paciente pues proporciona una medición del nivel de resorción ósea 13,171,21 y adicionalmente, existen estudios que mencionan su utilidad corno un índice del status de masa ósea del paciente, ya que demuestran relación entre los niveles de NTX y los valores densitométricos de masa ósea 25, sin embargo este punto es controversial pues la correlación es muy baja y el pronóstico del valor real de masa ósea no es adecuado para la situación clínica.

Este estudio tiene como primer objetivo determinar si los valores de NTX correlacionan con la medida de masa ósea en pacientes con disminución primaria de masa ósea y si permiten detectar a los pacientes con riesgo incrementado de fractura (osteoporóticos) de aquellos con masa ósea disminuida (osteopénicos); ya que de ser posible lo anterior, el NTX sería útil para el diagnóstico de osteoporosis primaria y se evitaría la utilización de la densitometría ósea en la evaluación de la mujer climatérica.

Los resultados de este estudio nos muestran que la medición del NTX no correlaciona con los valores obtenidos por densitometría DXA en pacientes con disminución de masa ósea y que no existen niveles del telopéptido que permitan diferenciar a los pacientes con osteoporosis de aquel los con osteopenia; la densitometría ósea sigue siendo el mejor método para la evaluación de la masa ósea en la población de riesgo 2,3,27,28.

La ausencia de correlación entre los valores basales de NTX con la densidad mineral ósea encontrada en este estudio esta de acuerdo con lo reportado por Gertz, Ebeling, Taguchi y Taga en sus estudios 24,30,31, quienes encuentran coeficientes de correlación bastantes bajos (r = 0.086 a ?0.30) que no permiten la utilización del NTX como índice de evaluación de masa ósea. Sin embargo los coeficientes de correlación que se encuentran en la literatura son mayores a los obtenidos en este estudio, probablemente porque los estudios generalmente se han desarrollado en pacientes en pre y postmenopausia temprana donde las correlaciones son mejores. Taguchi encuentra que a pesar de que la correlación entre el marcador urinario con la masa ósea es bastante baja, esta correlación disminuye aún más al evaluar a pacientes postmenopáusicas perdiendo utilidad en la discriminación de pacientes osteoporóticas en esta población 31, confirmando lo encontrado en este trabajo.

Schneider y De la Piedra sostienen que existen niveles de NTX que permiten diferenciar a los pacientes con masa ósea conservada, osteopénicos y osteoporóticos 25,33. De la Piedra evaluó una pequeña población de pacientes osteoporóticas y normales post menopáusicas, pero la sensibilidad del NTX fue de 52%, es decir que existe un número significativo de pacientes con osteoporosis y niveles de NTX no incrementados 33. Schneider comparó pacientes postmenopáusicas con densidad mineral ósea normal o con osteopenia u osteoporosis declarada, sus resultados mostraron una gran dispersión de los valores de NTX, por lo que utilizó para el análisis la transformación logarítmica corno artificio estadístico para homogeneizar los valores de NTX, demostrando de esta manera que los niveles de NTX permitían discriminar los diferentes grados de masa ósea 25, sin embargo las observaciones de Schneider deben ser comprobadas por otros estudios para tener validez clínica además de estadística.

Ebeling y Taguchi comparan en sus estudios a pacientes premenopáusicas con masa ósea normal y pacientes posmenopáusicas con osteoporosis, ambos grupos tienen un nivel hormonal estrogénico diferente y por ello con actividad resortiva distinta, lo que se refleja en los valores de NTV 30,31, no incluyendo en sus análisis a pacientes con actividad resortiva incrementada sin disminución importante en la masa ósea (osteopenia). A diferencia del presente estudio, en que la población evaluada está constituida exclusivamente por pacientes posmenopáusicas con diferentes niveles de masa ósea pero igual nivel hormonal, donde sus niveles de NTX no permiten diferenciarlas, probablemente porque los valores de NTX se encuentran influenciados por la cantidad de masa ósea y por el nivel hormonal de las pacientes, como refiere Ebeling 30.

No se encontró correlación entre los años postmenopausia y los valores de NTX en este estudio, lo que difiere aparentemente a lo señalado por Rogers, quien encuentra una baja correlación entre los niveles de NTX con los años postmenopausia (r = ?0.39), pero este dato por su reducido valor carecería de utilidad clínica 34. Taguchi en su estudio revela un incremento notable de los valores de NTX durante la primera década de iniciado el climaterio especialmente durante los cinco primeros anos de este periodo, con respecto a la etapa premenopáusica 31, lo que no pudo observarse en este estudio ya que sólo alrededor del 20% de la población analizada se encontraba dentro de la primera década de iniciado el climaterio.

También se analizaron las reconocidas asociaciones entre el peso, el índice de masa corporal (IMC) y la masa ósea 35,36. Se evalúo si las medidas antropométricas condicionan variaciones en los niveles de NTX como refiere HIa quien encontrara asociación entre estas características corporales con una menor actividad resortiva que se refleja en los valores de NTX 37, no se pudo demostrar diferencias estadísticamente significativas en los niveles basales de NTX para diferentes medidas antropométricas probablemente porque en la población evaluada la dispersión del IMC no ha sido la suficiente para involucrar a pacientes obesos moderados (IMC>30k/m2 = 5%).

El segundo objetivo de este estudio fue determinar la utilidad del NTX en el monitoreo del cumplimiento y efectividad de la terapia antiresortiva, encontrando una disminución significativa de alrededor del 34% en los valores basales de NTX en aquellas pacientes que cumplieron el tratamiento antiresortivo en forma continua, estos resultados son similares a los obtenidos por Taga, Rosen y Chesnutt quienes refieren en sus estudios una disminución en los niveles del NTX que va desde un 28 a 39% del valor basal en las pacientes con reemplazo hormonal 32,38,39, variaciones mayores del orden de 60 a 90% del nivel basal del NTX se han reportado en aquellas pacientes que reciben bifosfonatos como terapia antiresortiva 29,40,41,42.

Estas variaciones reflejan una disminución de la actividad resortiva y por lo tanto una ganancia en la masa ósea. En este estudio no se evaluó el efecto del tratamiento antiresortivo sobre la masa ósea, pues aún es pequeño el número de controles densitométricos. Numerosos estudios demuestran que la disminución de los valores de NTX durante el tratamiento antiresortivo se asocia a una ganancia de masa ósea a través del tiempo, siendo esta ganancia dosis dependiente 31 y sobre todo mayor en la columna vertebral 40,41,42, que en un inicio se refleja sólo en los hallazgos histomorfométricos 43 y luego en los hallazgos densitométricos 42.

En las pacientes que no cumplieron en forma regular el tratamiento antiresortivo se evidenció un aumento de aproximadamente 20%, en los valores de NTX, lo cual difiere de lo publicado, donde se señala que los valores de NTX en pacientes sin terapia antiresortiva se mantienen relativamente constantes 38,39 probablemente por que en dichos trabajos las pacientes que no reciben medicación antiresortiva reciben suplemento de calcio 22, mientras que en este estudio las pacientes suspenden toda medicación, inclusive los suplementos de calcio, siendo reconocido el débil efecto antiresortivo que tiene la administración oral de calcio 44,45; además se debe considerar la variabilidad de la prueba que para algunos reportes llega a ser de 12 al 25% 36,38,40.

Los resultados encontrados sugieren que a pesar de que el NTX en forma aislada carece de utilidad diagnóstica para el despistaje de pacientes con presencia de riesgo incrementado de fractura, por su débil correlación con los niveles de masa ósea; debe utilizarse en el manejo de la osteoporosis para la evaluación y monitoreo de la efectividad de la terapia antiresortiva, pues refleja en forma precoz los cambios producidos en el metabolismo óseo, los mismos que tardaran en objetivarse en las mediciones densitométricas, y que pudiendo ser observados en estudios histomorfométricos 43, éstos son de poca utilidad clínica ya que implican la toma de biopsias óseas.

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