Comunicación Corta

Guía ultrasonográfica en el diagnostico de infección gonocóccica

M. Alva, J. A. Bouffard, J. Leisen, K. Koujok, M. van Holsbeeck

RESUMEN

Pacientes con infecciones gonocócicas a menudo se presentan con aumento de volumen en las articulaciones periféricas. Es clínicamente difícil determinar si el sitio de infección es tenosinovial o intra-articular. Nosotros reportarnos un caso en el cual la ultrasonografía ayudo a establecer que la efusión era tenosinovial facilitando la aspiración M fluido para cultivo. La ultrasonografía musculoesquelética probó ser muy útil para la confirmación del diagnóstico en este caso.

Palabras clave: Ecografía musculoesquelética, muñeca, infección gonocócica diseminada, tenosinovitis, artritis, ultrasonografía.

ABSTRACT

Patients with gonococcal infections often present with swelling around peripheral joints. It is clinically difficult to determine whether the site of infection is tenosynovial or intra-articular. We report one case in which ultrasound enabled us to establish that the effusion was tenosynovial and facilitated aspiration of fluid for culture. Musculoskeletal ultrasound proved very helpful confirming the diagnosis in this case.
Key words: Musculoskeletal ultrasound, wrist, disseminated gonococcal infection, tenosynovitis, arthritis, ultrasonography.

INTRODUCCIÓN

La ultrasonografía musculoesquelética (UME) viene demostrando ser una excelente modalidad de estudio para la evaluación de las estructuras osteoarticulares y de partes blandas, especialmente en el estudio del músculo, tendones y articulaciones. Las aspiraciones guiadas ecográficamente han resultado más populares que las aspiraciones ciegas [1]. Los procedimientos guiados por ultrasonografía tienen muchas ventajas sobre la fluoroscopía incluyendo la rapidez y el carácter mínimamente invasivo de la técnica.

UME proporciona información adicional con la comparación con el lado asintomático, siendo el estudio completo libre de radiación ionizante [2,3,4]. Además, la tenosinovitis puede ser diferenciada de la artritis y la celulitis con ultrasonografía [1]. La técnica permite al examinador obtener muestras de fluido con gran certeza y sin contaminación de compartimientos estériles [2, 5].

Las infecciones gonocócicas pueden ser difíciles de confirmar. El diagnóstico se basa con frecuencia en la sospecha clínica y en la prueba terapéutica, aún sin disponer de resultados microbiológicos. En este contexto, UME puede jugar un papel importante por su sensibilidad en la detección de efusión y localización de patología en partes blandas. Nosotros reportamos este caso con confirmación por cultivo positivo. En esta paciente, UME ayudó a establecer el diagnóstico.

CASO CLÍNICO

Una mujer de 17 años se presentó al servicio de emergencia con dolor en la mano derecha y en la pierna izquierda de un día de duración. La paciente no tenía antecedentes médicos de importancia, era usuaria de anticonceptivos orales, El examen clínico mostró rango articular disminuido de la muñeca derecha y del tobillo izquierdo. Se noto calor en la muñeca derecha y dolorabilidad sobre el maleolo medial izquierdo. Exámenes iniciales de laboratorio revelaron leve leucocitosis (cuenta leucocitaria de 14,500 con 77% de neutrófilos), una hemoglobina de 13.1 g/dL y una VSG de 56mm/Hr. La paciente fue tratada sintomáticamente con AINEs por artralgia aguda y citada al consultorio externo en 2 días.

Luego de 3 días, la paciente regresó al servicio de emergencia por incremento de dolor y aumento de volumen de la muñeca derecha, con inicio de dolor en el hombro izquierdo y un pico febril (38.1¥C). El dolor en el tobillo izquierdo había remitido. Al examen físico existía dolor a la palpación en el hombro izquierdo, con calor, rubor y aumento de volumen en el antebrazo distal derecho que se extendía a la muñeca. Los resultados anormales de laboratorio en esta segunda visita incluyeron VSG (56 mm/Hr) y proteína C reactiva(12.5 mg/dL). Otros exámenes de laboratorio no revelaron alteraciones (hemograma, anticuerpos antinucleares, antiestreptolisina O, RPR, y factor reumatoide). Hemocultivos y radiografías de muñecas fueron también negativos.

La paciente fue enviada para ultrasonografía por hombro doloroso y con la presunción de artritis séptica de muñeca. La UME mostró efusión glenohumeral en el hombro izquierdo. Había fluido y engrosamiento sinovial alrededor de los tendones extensores de la muñeca derecha sin efusión articular. Usando un ultrasonografo ATL HDI 3000 (Bothell, Washington) con un transductor lineal de 7.5-12 Megahertz, una aguja espinal número 18 fue guiada entre la cabeza humeral y el rodete glenoideo posterior del hombro izquierdo. Se realizó aspiración guiada, obteniéndose 6 cc. de líquido turbio. También se aspiró bajo guía ecográfica la envoltura sinovial del extensor cubital del carpo derecho. Se obtuvieron 3 cc. de liquido serosanguíneo. En base a la sospecha de tenosinovitis infecciosa, la paciente fue tratada empíricamente con ceftriaxona y nafcilina endovenosa.

Ambas muestras fueron enviadas separada mente al laboratorio para recuento celular, tinción de Grain y cultivos para gérmenes comunes y para gonococo. Un medio de cultivo especial (Agar Martin-Lewis) fue utilizado para la aspiración de la tenosinovitis aguda de la muñeca derecha.

El recuento leucocitario del hombro izquierdo fue 107,000 con 97% neutrofilos. La muestra obtenida del hombro izquierdo no fue diagnóstica (la tinción de Gram no mostró organismos y los cultivos fueron negativos). El fluido de la sinovitis extraarticular de la muñeca derecha mostró un recuento leucocitario de 12,600 (97%. neutrófilos) con una tinción de Gram con pocos polimorfonucleares. El cultivo para gérmenes comunes fue negativo, pero el cultivo en agar Martin-Lewis presentó pocas colonias de Neisseria gonorrhoeae. Posteriores cultivos del cérvix fueron también positivos para Neisseria Gonorrhoeae.

Después de 2 días, con el resultado de los cultivos, la paciente fue cambiada a ciprofioxacina oral. Un mes más tarde, todos los síntomas estaban resueltos, la paciente tenia rangos articulares completos en la muñeca derecha, el tobillo y el hombro izquierdo. Cultivos de control del cérvix fueron negativos para gonococo.

DISCUSIÓN

El caso presentado demuestra la utilidad de la ultrasonografía en localizar sinovitis extraarticular, la cual no se había podido determinar con certeza clínicamente. Comparado con otras técnicas de imágenes, la UME tiene muchas ventajas [3]. Es rápida, es un método de buena relación costo-beneficio, sin radiación ionizante y que nos permite confirmar la presencia de colecciones en partes blandas y efusiones intraarticulares [1].

La ultrasonografia es la modalidad ideal para evaluar artritis séptica por ser habilidad y certeza en detectar pequeñísimas cantidades de líquido dentro de las articulaciones [6]. Sin embargo, la UME no puede distinguir con seguridad entre artritis séptica y reactiva siendo la aspiración absolutamente necesaria para el diagnóstico ante la sospecha de artritis infecciosa [5,6].

Nosotros pudimos distinguir ecográficamente entre fluido extra e intra articular, permitiéndonos aspirar alrededor del tendón bajo la tenosinovia en la muñeca y dentro del hombro, respectivamente con éxito. Por la edad del paciente y el compromiso extrarticular, el radiólogo solicitó el medio especial de Martin-Lewis mejorando la probabilidad del cultivo gonocócico positivo.

La tenosinovia esta distendida en la tenosinovitis y aparece como un halo anecoico, hipoecoico o mixto alrededor de los tendones inflamados [1]. El Doppler-color puede mostrar hiperemia en el tendón y a lo largo de su envoltura en pacientes con tenosinovitis infecciosa o inflamatoria. Focos ecogénicos en el fluido sinovial representan detritus y son a menudo indicación de infección [6]. La visualización directa de la punta de la aguja en la tenosinovia hizo posible evitar la contaminación de espacios intraarticulares estériles. Adicionalmente, cuando la ultrasonografía demuestra la ausencia de fluido, se evita el trauma de una aspiración innecesaria que será negativa [6].

Artritis gonocócica es el tipo más común de artritis infecciosa en adultos jóvenes sexualmente activos [5,9]. La artritis inflamatoria es parte de la triada clásica (dermatitis, tenosinovitis y efusión articular migratoria) de la infección gonocócica diseminada (IGD).

Esta entidad ocurre en 0.2%-3.0%,> de los casos de infección mucosa [5,10,11,12,13]. Factores predisponentes incluyen ingesta previa de antibióticos, prácticas sexuales de alto riesgo (parejas múltiples y prostitución) y lupus eritematoso sistémico [13]. Las mujeres son más afectadas que los hombres en una proporción de 4:1 [5, 10,13].
El microorganismo causal, Neisseria gononorrhoeae es un diplococo Gram negativo, característicamente localizado dentro del polimorfo nuclear. La tinción de Gram es útil pero positiva en menos del 25 % de paciente [13,14]. El cultivo del líquido sinovial es positivo sólo en alrededor del 30-60% [10,13,15]. Los hemocultivos son positivos en 20-30%, de los casos de IGD. Cultivos de las lesiones de la piel tienen crecimiento de Neisseria gonorrhoeae en menos del 5% [9,10]. Anecdóticamente un cultivo positivo de sinovia va asociado a un hemocultivo negativo invariablemente [9], siendo así en nuestro caso.

Después de los hallazgos en la ultrasonografía cultivos cervicales fueron realizados en el caso presentado, siendo positivo a N. gonorrhoeae. Cultivo de hisopado del cérvix es positivo en más del 80% de los casos de IGD; cultivos uretrales son positivos en más del 50% [5,9,10]. Cultivos faríngeos y rectales son positivos en 20% y 15%, respectivamente [10, 13]. Neisseria gonorrhoeae es cultivado en el líquido sinovial en 30-60% de articulaciones purulentas [10,13,15] y en el 25-30%, de las efusiones articulares en pacientes con IGD [9].

Para un cultivo óptimo se requiere rápida transferencia de los especímenes al Laboratorio de microbiología con una incubación en ambiente húmedo del 5% CO2 entre 34¥C y 37¥C [13].

En este contexto, UME tiene la ventaja de ser un método rápido, portátil (el equipo puede movilizarse sin problemas), lo cual permite la aspiración en la cama del paciente, con la visualización continua de la aguja hasta culminar exitosamente el procedimiento[1].

Idealmente, especímenes de sitios estériles deben inocularse en agar chocolate. Sin embargo, especímenes de sitios que tienen flora bacteriana comensal, debe ser inoculados en medio selectivo con antibióticos. Estos medios suprimen el crecimiento de flora normal pero no de N. gonorrhoeae. Un medio modificado Thayer- Martin (conteniendo vancomicina, colistina y nistatina) puede ser usado para todas las muestras. Medios nuevos como el de Martin-Lewis (el cual tiene vancomicina, colistina, anisomicina y trimetoprim), y el de Nueva York están disponibles [5,13]. En nuestro caso, un medio Martin-Lewis fue usado y el cultivo resultó positivo; sin embargo cultivos rutinarios fueron negativos.

La IGD es caracterizada por una rápida respuesta a la terapia antibiótica con recuperación completa generalmente en pocos días [10]. Si la causa de la artritis séptica no ha sido determinada la rápida respuesta a penicilina puede ser usada como criterio de diagnóstico empírico para infección gonocócica [15]. La existencia de cepas resistentes de N. gonorrhoeae es suficientemente alta para recomendar actualmente el uso de ceftriaxona [11,13,15]. Si existe demostración de alergia a penicilina, tetraciclina oral o doxiciclina pueden sustituirla [15]. Luego que inicia la mejoría, la terapia oral puede ser usada con cefixima o ciprofloxacina hasta completar una semana de antibióticos [13].

La cirugía abierta con drenaje y la artroscopía son raramente requeridas en infecciones gonocócicas [15]. Sin embargo, la aspiración de articulaciones comprometidas es necesaria para confirmar el diagnóstico [13]. Si se sospecha artritis gonocócica, la intervención quirúrgica debe ser postergada y el tratamiento médico debe ser iniciado primero [16]. La UME puede ayudar en esta difícil decisión localizando el fluido y obteniendo con menor trauma, la mayor cantidad posible de muestra para su estudio.

En resumen, IGD es causa común de artritis infecciosa y tenosinovitis en jóvenes. N. gonorrhoeae es un microorganismo muy sensible haciendo difícil su aislamiento y cultivo. La UME puede jugar un rol importante en su diagnóstico guiando la aspiración con precisión. El uso rutinario de la ecografía en casos de sinovitis inflamatoria puede mejorar el porcentaje de éxito en cultivar microorganismos en general. Esta técnica puede ayudar a la instauración rápida y más certera del tratamiento, evitando el uso de prolongadas pruebas terapéuticas.

VER BIBLIOGRAFÍA

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