Revista Peruana de Reumatología : Volumen 4 Nº 2, Año 1998 LIMA-PERÚ

 

De la enfermedad articular degenerativa a la osteoartrosis: avances en el conocimiento de su patogenesis y tratamiento

José E. Chávez C. *


Rev. Perú Reum. 1998; 4 (2):77-1


Instrucciones

La Osteoartrosis (OA) es una de las enfermedades más importante de este siglo por su elevada prevalencia en proporción al incremento de la longevidad de la población. Es una enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina en degradación de la matriz. Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa), ahora representa un proceso donde se ha alterado el balance normal entre la degradación y reparación del cartílago articular y hueso subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis); lo que origina una abrasión del cartílago con formación de hueso nuevo en la superficie articular (osteofitos). El resultado final es daño funcional de la articulación, inestabilidad y dolor.

La OA representa además, una vía final común de muchas otras enfermedades. El mejor conocimiento del proceso de la enfermedad ha conducido a plantear una excitante propuesta de nuevas y beneficiosas terapias.


Epidemiología

La edad es el principal factor de riesgo para la enfermedad, aumentando progresivamente su prevalencia en todas las articulaciones con el transcurrir de los años. La National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) encontró que la prevalencia de OA de rodilla se incrementa desde 0,1% en personas de 25-34 años hasta 10-20% en personas de 65-74 años (1). Estudios de Frammighan encontraron porcentajes más elevados, de 30% para personas de 65-74 años. El sexo fernenino es afectado casi dos veces más que el sexo masculino (2). La OA de cadera es menos común que la de rodilla y no exhibe la preponderancia femenina. Se asocia la obesidad con el incremento de la prevalencia de OA de rodilla (3). Sujetos obesos que no tienen OA, reducen su riesgo al bajar de peso; se ha calculado que si una persona baja solamente 5 kilos de peso, disminuye al 50% la probabilidad de desarrollar OA sintomática de rodilla (4).

El traumatismo y el uso repetitivo articular ocupacional han sido considerados causas de OA, mientras que el sobreuso articular en actividades deportivas no presentan la misma relación causal, esto se explicaría por que el estrés articular de las actividades ocupacionales, intensidad y duración, es diferente al de las deportivas.

Aspectos Genéticos

En la patogénesis de la OA intevienen factores genéticos (intrínsecos) y factores ambientales (extrínsecos).

La ocupación, el estilo de vida y el trauma articular son ejemplos de factores extrínsecos; mientras que las mutaciones en genes que alteran la matriz del cartílago, constituyen una muestra de los factores intrínsecos.

La importancia de los factores genéticos se resalta con la observación de que los nódulos de Heberden se heredan como un factor autosómico ligado al sexo (5). La OA temprana se explica apoyada en este punto de vista, donde componentes mutantes de la matriz que disminuyen, por ejemplo, la elasticidad y tensión del cartílago, originan cambios en las propiedades biomecánicas de la articulación, apareciendo cambios degenerativos tempranos, sobretodo en las articulaciones que soportan peso. Es probable que la interacción de factores genéticos y ambientales finalmente determinen la edad de inicio y la severidad de la OA; así, mutaciones relativamente silentes estarían enmascaradas en personas sometidas a un estrés articular mecánico repetitivo, desencadenando la aparición de la enfermedad (6).

¿Cuál gene? Probablemente la OA sea poligénica, es decir, la interacción de varios genes contribuyen a la resistencia o susceptibilidad de la enfermedad (7). Muchos genes candidatos pueden ser identificados como predisponentes; un grupo de genes que codifican los componentes del cartílago, colágeno, proteogl¡canos, proteína corporal y proteína de unión; otro grupo de genes asociados a displasias esqueléticas; así como también otros genes que codifican las enzimas y cofactores comprometidos en el metabolismo del condrocito, como los factores de crecimiento.

Estudios actuales revelan que mutaciones en el gene de la colágena tipo II, en el cromosoma 12 (Col 2 A1) participan directamente en algunas formas de OA. Así, se sabe que como resultado de esas mutaciones se presentan un amplio grupo de enfermedades hereditarias con fenotipos diferentes y extremos, como la Displasia espondiloepifisiaria de un lado, y algunas formas clínicas de OA familiar, de otro (8). Se esperan resultados de estudios presentes y futuros para definir las reales consecuencias bioquímicas de las diferentes mutaciones en Col 2 A1.

Cuadro Clínico

La Osteoartrosis generalmente sólo presenta signos y síntomas locales que se relacionan a anormalidades radiológicas características (osteofitos definidos), aunque esto no siempre ocurre en los estadíos tempranos de la enfermedad. Los signos y síntomas son dolor, tumefacción, rigidez, sinovitis, deformidad y crépitos articulares.

El dolor en la enfermedad temprana aparece después del sobreuso articular y se alivia con el reposo; pero, más tarde, puede aparecer al mínimo movimiento o aún en el reposo nocturno. El origen del dolor no está en el cartílago, que es un tejido denervado, sino en otras estructuras intra y periarticulares:

• Fibras del dolor de la cápsula y mecanoreceptores por hipertensión intrarticular

• Fibra de dolor periósticos por hipertensión intraósea

• Microfracturas subcondrales, entesopatía y bursitis.

Las características del dolor nos orientan sobre la etiología: el trauma y entesopatía causan dolor al movimiento, la sinovitis origina dolor al reposo, y el dolor nocturno, un factor de pobre pronóstico, por hipertensión intraósea.

La sinovitis vista en pacientes con Osteoartrosis es generalmente leve, pudiendo llegar a ser severa en algunos casos, similar histológicamente a la sinovitis de la Artritis Reumatoide. Se sabe que la liberación dentro del líquido sinovial de los productos de la degradación de la matriz extracelular del cartílago, que se observa en la OA, serían los causantes de la sinovitis.

La rigidez en esta enfermedad es de corta duración, entre 5 y 30 minutos. Los crépitos, una sensación de crujido cuando ocurre el movimiento articular es una hallazgo prominente y casi patognomónico de la Osteoartrosis.

El aumento de volumen articular resulta de varios factores: sinovitis, aumento de líquido sinovial o cambios proliferativos óseos (osteofitos).

Es importante mencionar algunos aspectos sobre clasificación ya que existen formas variantes que clínicamente pueden reconocerse. La OA Primaria puede subdividirse entres subgrupos: OA generalizada, OA de grandes articulaciones y OA erosiva (9).

La OA generalizada, definida como un enfermedad de tres o más grupos articulares (interfalángicas distales y proximales, primera carpometacarpiana, caderas, rodillas y metatarsofalángicas) que se presentan preferentemente en mujeres con pico de inicio en la edad media (30 - 40 años) y con una marcada predisposición familiar. La OA de grandes articulaciones caderas y rodillas, constituye un segundo grupo. Se presenta tanto en hombres como en mujeres con características radiológicas propias, sobre todo en caderas: pérdida de espacio central en las mujeres y compromiso del polo superior en los hombres (10).

Un tercer grupo, OA erosiva, se caracteriza por desarrollar erosiones subcondrales y tendencia a la anquilosis de las articulaciones interfalángicas distales y proximales sin llegar a la OA generalizada. Un porcentaje pequeño de pacientes (15%) puede virar a Artritis Reumatoide seropositiva y se ha encontrado una asociación con el Síndrome de Sjogren (11).

La OA secundaria produce cambios clínicos y radiológicos similares a la OA primaria, pero se detecta una enfermedad subyacente (Hemofilia, Acromegalia, AR, Enfermedad de Paget, Subluxación congénita de cadera, etc.)

Diagnóstico y Seguimiento

El diagnóstico de la OA es esencialmente clínico, que se confirma con análisis del líquido sinovial y estudios por imágenes. El líquido sinovial es característicarnente de tipo no inflamatorio con menos de 2,000 células/cc y tiene una viscosidad relativamente normal.

Diagnóstico por imágenes: las placas radiográficas planas son las más importantes y actualmente están vigentes los criterios radiológicos de Kellgren y Lawrence (grado de disminución del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral), sin embargo muchos pacientes con evidencia radiográfica de OA no presentan el cuadro clínico o la incapacidad características. Actualmente existen técnicas en radiología que ayudan a correlacionar mejor los síntomas y los hallazgos radiográficos, tal es el caso de la microradiografías, que son placas radiográficas magnificadas de alta resolución que permiten un análisis digital cuantificado, pudiendo observarse hallazgos óseos, osteofitos y esclerosis subcondral mucho antes que exista disminución en el espacio articular (lesión del cartílago). Esto sugiere que los hallazgos óseos de las microradiografías indican la presencia de una enfermedad más temprana (12).

La Tomografía computarizada no ayuda en general al diagnóstico de la OA, pudiendo ser útil sin embargo, en el hombro para evaluar la articulación glenohumeral. El Ultrasonido es útil para el diagnóstico de lesiones extra articulares como por ejemplo, el Quiste de Baker.

La Gammagrafía en fase 3 (tardía o metabólica) sirve de forma muy sensible para diagnóstico temprano de OA ya que puede evaluar la actividad metabólica ósea predictiva de OA esquelética subsecuente, que preceden a los cambios radiográficos en meses o años.

La Resonancia Magnética proporciona información tanto anatómica como fisiológica y es un método no invasivo para medir los cambios en la composición del cartílago (13).

Avances sobre las alteraciones moleculares que ocurren en las articulaciones de pacientes con diagnóstico de Osteoartrosis han conducido a la identificación de varios marcadores bioquímicos, potencialmente de utilidad clínica. Estos marcadores pueden originarse en el hueso, cartílago o membrana sinovial e identificarse igualmente tanto en orina, suero, líquido o membrana sinovia¡ . Los marcadores caen en dos categorías: anabólicos y catabólicos. Algunos identificados y que serían de utilidad son el Keratan sulfato, la proteína corporal del agrecan, la osteocalcina y el ácido hialurónico (14).

Tratamiento

En los últimos años se ha investigado mucho sobre la patogenia de la Osteoartrosis y sobre esta base, se ha racionalizado el esquema terapéutico, participando organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Liga Internacional de lucha contra el Reumatisimo (ILAR) y la Sociedad de Investigación de la Osteoatrosis (OARS) (15).

Existe consenso sobre un nuevo enfoque global terapéutico e incluso se ha intentado elaborar una pirámide terapéutica similar a la clásica pirámide de la Artritis Reumatoide. La rodilla por ser la articulación más comprometida y causar discapacidad está siempre referida en los esquemas de tratamiento.

 


La prevención primaria en OA abarca la educación del paciente, protección de la articulación del trauma, ejercicios, apoyo psicosocial, reducción de peso y evitar el uso repetitivo ocupacional. Se trata de eliminar los factores de riesgo.

La prevención secundaria comprende el tratamiento no farmacológico y el farmacológico.

Dentro de las modalidades no farmacológicas tenemos: la educación , terapia física y de rehabilitación, terapia ocupacional, brazaletes, vendajes, bastones, ortéticos, zapatos ortopédicos, aplicación de calor y frío, lavado articular, etc. Todos ellos tendientes a mejorar la propiocepción articular y retardar o detener el proceso.

La terapia farmacológica se puede administrar en forma tópica, oral o intraarticular. La Capsaicina es un efectivo analgésico tópico, no es un antinflamatorio, sino actúa sobre las terminaciones sensoriales de la articulación y alivia el dolor al segundo o tercer día después de iniciar su aplicación (16). Otra forma de terapia tópica es la diatermia o aplicación de calor profundo, de mucha utilidad antes del ejercicio, por permitir una mejor extensibilidad de los tendones y la relajación muscular.

En la síntesis de la colágena tipo 11 participa la vitamina C, por lo que se recomienda en el tratamiento de la osteoartritis en forma de tabletas orales diarias, ya que puede proteger contra la progresión de la OA (7).

El acetaminofeno, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y los corticoides son los agentes más empleados para tratar la OSA. Dado los efectos adversos conocidos de la mayoría de los AINES y su probable efecto deletéreo sobre el metabolismo del cartílago, el acetaminofeno en dosis diarias de 4 gramos, es la droga más recomendada y empleada.

Los corticoides, empleados racionalmente por especialistas, en forma intrarticular dos a tres veces por año en cualquier articulación con sinovitis y muy inflamadas que no respondan al tratamiento con AINES, son muy efectivas y controlarían la degradación del cartílago (18); sin embargo, su abuso y dosis elevadas, impedirían la reparación del cartílago articular.

Investigaciones de la fisiopatología del cartílago han revelado déficit de algunas sustancias requeridas para síntesis de proteoglicanos por parte del condrocito, tal como el Zinc y la Glucosamina. Se han encontrado que en el cartílago de pacientes con OA, existe una reducida síntesis de glucosamina, que agrava el desequilibrio metabóiico (19).

Dentro de la categoría de Drogas de Acción Lenta para los Síntomas de OA (SYSADOA), se encuentran varios compuestos, también denominados NUTRACEUTICALES, que además de ofertar substrato al condrocito, tienen acción analgésica por lo que son de mucha utilidad en esta enfermedad: el sulfato de glucosamina, el avocado de soya, condroitin sulfato y un hidrolizado de colágena, son algunos de ellos.

En pleno desarrollo se encuentran las llamadas Drogas Modificadoras de Enfermedad en OA (DMOADs) que constituyen un verdadero pilar para controlarla. En este grupo está la Tetraciclina y su derivado Doxiciclina, cuyo mecanismo de acción es inhibir la degradación del cartílago (20). Otro avance, en este grupo, es la denominada Viscosuplementación que consiste en reconstituir la viscosidad del líquido sinovial, al aplicar dentro de la articulación moléculas de alto Peso Molecular de Acido Hialurónico. No tiene acción sistémica, por lo tanto no tendría reacciones adversas y son efectivas en todos los estudios clínicos de la osteoartrosis, retardando la cirugía en casos severos (21). Finalmente, la Geneterapia intraarticular (22) y la implantación intraósea de condrocitos autólogos (23), constituyen un campo de investigación actual y un proyecto futuro muy atractivo.

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