Revista Peruana de Reumatología: Volumen 3 Nº 3, Año 1997 LIMA-PERÚ

 

Propuesta

Apuntes sobre la Epidemiología de la Osteoartrosis en nuestro país

Dr. Ariel Salinas Meneses *

* Médico Asistente. Sección Reumatología. Clínica Chincha.IPSS


Correspondencia: Dr. Ariel Salina M.
Programa Nacional de Osteoartrosis-GPES
Edificio Lima, 8vo. piso
Domingo Cueto s/n. Jesús María


Rev. Perú Reum. 1997; 3 (3): 137-41


Introducción:

Se ha dado con la Osteoartrosis (OA) una tendencia a la rutina y a considerarla con menos interés en la consulta reumatológica. Por su gran prevalencia la vemos en forma contínua, con un diagnóstico aparentemente sencillo de realizar, con tratamientos mas o menos estandarizado y sin muchas alteraciones en el curso de su progresión clínica, lo que nos hace ponerla en un segundo plano frente a otras entidades que nos hacen, aparentemente, aguzar más nuestras dotes clínicas y terapéuticas. Sin embargo, al reevaluar a nuestros pacientes con OA que acuden reiteradamente por solución a problemas como la no disminución de artralgias pese al aumento de dosis en fármacos o con la rotación o cornbinación de los mismos o con infiltraciones que tienden a hacerse cada vez más frecuentes, o cuando vemos los casos de pacientes que al parecer no están afectados de factores de riesgo y la enfermedad persiste en su progresión, o a nuestras pacientes que bordean los 40 años ya presentan nódulos óseos en manos, tremendamente desarrollados, es entonces que nos damos cuenta que la OA es más que la definición de una enfermedad degenerativa.


Conocimiento actual de la enfermedad

La osteoartrosis es considerada por si sola la entidad más común entre las enfermedades reumáticas (1). Su definición ha ido variando con el tiempo, conforme nuestras áreas de conocimiento se han ido ampliando. Así, se conoce más acerca de los diversos grupos demográficos afectados, los perfiles que adopta la OA según el grupo articular comprometido y las diferentes relaciones que hay entre estos perfiles y de ellos con los factores de riesgo para la enfermedad, lo que va dando diferentes patrones de afectación. Esto a llevado a plantear a la OA no como una enfermedad única sino como un síndrome compuesto por varios subtipos de enfermedad (2) y por esto ahora se plantea la necesidad de definir y clasificar a estos subtipos, más allá de las clasificaciones ya existentes.

Esta nueva meta también debe abarcar la identificación de los genes que predisponen para las varias formas de la enfermedad para así apuntar a terapias más racionales basadas en las causas específicas (3).


Métodos de Estudio

Con el crecimiento de las coberturas de los sistemas de salud de tipo gubernamental o privado y con el progresivo aumento en los promedios de supervivencia del ser humano, la carga que demanda el tratamiento de enfermedades crónicas crea nuevas presiones para dar atención de salud a esta gran cantidad de pacientes que solicitan una serie de servicios en forma constante y creciente. De ese espectro de enfermedades crónicas es la OA una de las principales. Pero incluso, calcular costos para ella sola es difícil de hacer dado que los pacientes son de edad avanzada en su mayoría y tienen otros factores comórbidos que hacen ampliar la atención que precisan (4). Si a esto le sumamos las diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad nos vemos en la necesidad de recurrir a la epidemiología para hacer una mejor precisión de la 0A.

Con este motivo se han planteado varios métodos para el estudio epidemielógico de la OA; uno de estos métodos viene a ser el uso del grupo de recomendaciones hechas por la Comisión para el estudio de la OA de articulaciones periféricas de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) quienes reunidos en 1996(5) dan los aportes que presentarnos en la Tabla Nº1.

Como se aprecian, estas recomendaciones no sólo son para el trabajo individual en la consulta sino también para la definición de poblaciones. Estas recomendaciones no nos definen parámetros pero si nos dicen que aspectos considerar al evaluar y que nuevas áreas debemos considerar como opción de clasificación.

Cuando consideramos parámetros, indudablemente que tenemos que referirnos al uso de la radiología y a la clasificación de Kellgren & Lawrence (6) (Tabla Nº2). Esta clasificación desarrollada hace casi 40 años se basa en el grado de estrechamiento del espacio articular, la formación de osteofitos y la esclerosis del hueso subcondral y con el uso de un atlas radiográfico se van clasificando las radiografías de los pacientes a evaluar. También los criterios para la clasificación de OA de la cadera, rodillas y manos desarrollados por el Colegio Americano de Reumatología (7,8,9) utilizan datos clínicos y radiográficos de los pacientes que se van a evaluar. Todos estos intentos están destinados a estandarizar nuestra información y así hacerla valedera de comparación.


Tabla Nº. 1

Proposiciones de la EULAR 1996

Definición de Enfermedad y Evaluación
-Planear las radiografías, utilizando incidencias apropiadas y estandarización meticulosa .
-La evaluación de las características radiográficas individuales tiene muchas ventajas.
-Para estudios de rodillas la evaluación de los tres compartimentosestá justificada.
-Los criterios de clasificación para la "OA generalizada" requiere validación.

-Factores de riesgo.

-Cada articulación necesita consideración individual y puede variar con respecto a factores de riesgo    para desarrollo y progresión.
-Incluri una evaluación de OA en estudios sobre suplemento o inhibitación (tomoxifeno) estrogénica parece justificarse.
-El considerar la razón cadera/rodilla podría ser de interés al determinar factores de riesgo.
-El estudio de riesgo recreacional u ocupacional para el desarrollo de OA requiere la consideración de múltiples factores incluyendo el daño locomotor definido, el condicionamiento aeróbico, el entrenamiento muscular y el estilo de vida asociada.
-El estudio de la predisposición poligénica para la OA está justificado, a pesar de estar lleno de dificultades.
-Las estrategias para prevención primaria y secundaria de la OA merecen evaluarse.


 

Tabla Nº. 2

Clasificación radiográfica de Kellgren & Lawrence

Grado I - OA dudosa -Osteofitos cuestionables
-Espacio articular normal
Grado II -  OA mínima -Osteofitos definidos
-Espacio articular posiblemente disminuido
Grado III - OA moderada -Osteofitos múltiples
-Disminución definida del espacio articular
-Esclerosis ósea subcondral
Grado IV -  OA severa -Osteofitos muy grandes
-Severa disminuición del espacio articular
-Esclerosis ósea marcada
-Quistes óseos
-Deformidad o trastornos del alimento


Factores de riesgo

No sólo con el uso de parámetros clínicos, radiológicos o de otro tipo se pueden plantear métodos de clasificación de la enfermedad; otra forma es utilizando a los Factores de Riesgo (10) para el desarrollo de la enfermedad. Estos factores que presentamos en la Tabla Nº 3, son considerados como de tipo causal para la progresión de enfermedad y su identificación permite clasificar a un cuadro como de OA secundaria mientras que el caso opuesto (la no identificación) nos habla de OA primaria.


Tabla Nº. 3

Factores de riesgo para OA

Reconocidos

-Incremento de edad
-Sexo femenino (después de los 50 años)
-Obesidad
-Daño articular mayor
-Anomalidades congénitas o desarrolladas (especialmente cadera)
-Enfermedad generalizada, presencia de microcristales. herencia
Probable
-Uso articular repetido
Evidencia Conflictiva  o No Confirmada
-No fumar (fumar podría proteger)
-Diabetes
-El uso de estrógenos por parte de mujeres posmenopáusicas
-Ausencia de Osteopenia
-Hipertensión


De los factores de riesgo, son dos los cuales por tener la característica de poder ser modificables, se ha centrado en ellos la mayor parte de estudios. El primero de ellos es la obesidad, de la cual se ha estudiado su influencia sobre la OA en diversas formas, pero son dos los estudios que nos aportan información de mayor significación como son los de Framingham y Tecumseh (11), estudios de corte longitudinal de largo tiempo y en los que se han evaluado la influencia de la obesidad en el tiempo y de acuerdo a sexo y edad, concluyéndose que la obesidad precede a OA. En cambio, en estudios de corte transversal se ha encontrado relación entre la obesidad y la OA de rodillas y la OA de manos, sin que se plantee cuál es el mecanismo exacto para esta relación (11). De todos estos resultados, ya se acepta a la pérdida de peso como un factor importantísimo en la prevención y como parte de los esquemas de tratamiento para la OA (12, 13).

El segundo factor exhaustivamente estudiado es el daño articular. Este puede ser agudo, como en el caso de la práctica de algunos deportes; algunos deportistas presentan afectaciones poco usuales de OA en tobillos u hombros (13), mientras otros por el deporte que practican tienen mayores incidencias de OA en rodillas y caderas (14) (como en los futbolistas). El daño articular también puede ser repetido, teniendo como ejemplo principal a los grupos laborales que tienen mayor incidencia de OA en rodillas y/o manos articulaciones altamente expuestas en su jornada laboral (15). Del caso del daño articular agudo surge la pregunta ¿es el ejercicio útil?, pregunta a la cual los estudios epidemiológicos plantean respuestas. Así, en estudios de grupos poblacionales que realizoan ejercicios como el trotar o correr (actividades de bajo impacto) el riesgo de desarrollar OA en articulaciones normales no está incrementado. En cambio, individuos que hacen deportes con articulaciones anormales o con daño previo o que participan en competencias de alta competividad parecieran tener incrementado el riesgo de desarrollar OA (16, 17).


Indicadores estadísticos

Al trabajar con grupos poblacionales nos interesa encontrar la presencia de la enfermedad en éstos y estos datos nos los proporcionan indicadores como la Prevalencia y la Incidencia. Respecto a la Prevalencia por edades, estudios clínicos y radiológicos sugieren que ésta va incrementándose con el transcurso de los años (18) (prevalencia de menos del 1 % en menores de 30 años, alrededor del 10% a los 40 años y más del 50% después de los 50 años).

Las tasas de afectación por sexo son similares en hombres y mujeres cuando hacemos un consolidado de todas las edades, pero en los menores de 45 años es más frecuente en hombres y pasados los 55 años es más frecuente en mujeres. En mujeres se ha comprobado que la sintomatología es de mayor intensidad.

De los diversos grupos articulares afectados, la OA de manos es de extensión universal (en estudios de comunidad) pero es menos sintomática. En cambio, la Gonartrosis (OA de rodillas), es la de mayor incidencia en estudios en centros asistenciales, por ser la que produce más molestias.

Sobre porcentajes de incidencia por grupo articular y por raza tenemos que la gonartrosis es más frecuente en negros, similar a la OA de manos en blancos; en cambio, la OA de cadera es rara en negros y asiáticos, mientras que su frecuencia es alta en raza blanca (19).


¿Qué hemos avanzado en nuestro país?

En nuestro país las cifras que tenemos sobre el perfil epidemiológico de la OA en la comunidad permanecen desconocidas y los datos con que contamos provienen de los obtenidos en diferentes centros hospitalarios a los cuales van individuos sintomáticos, lo cual sólo nos permite presentar estadísticas de demanda de atención mas no de prevalencia en la población. Sin embargo, estas cifras si nos permite comparar la OA con otras entidades reumáticas en la que los afectados también buscan atención. En 1986, un grupo de médicos Reumatólogos de la entonces Asociación Peruana de Reumatología (hoy sociedad Peruana de Reumatología) llevaron a cabo un estudio multicéntrico en 11 hospitales pertenecientes a alguno de los cuatro sistemas de salud que tiene el país, encontrando una incidencia del 30,48% y una prevalencia del 30,08% en la consulta externa especializada (20). En ambos casos, tanto en los casos nuevos como en los repetidos, la OA fue la primera causa de consulta.

La OA figura entre las enfermedades cuyo diagnóstico está entre las más frecuentes a nivel del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Así, para los años 1995 y 1996 ha figurado entre los cinco diagnósticos más frecuentes a nivel nacional en nuestra institución (21). Esta enfermedad se presenta principalmente en adultos mayores de 55 años, estrato poblacional que para el año 1996 (22) lo constituyeron 720,230 asegurados (307,620 varones y 412,610 mujeres) que representan el 11,58% del total de población de asegurados para ese año (6' 221, 986). Como ya hemos citado, a partir de los 55 años hay porcentajes crecientes de población sintomática con OA, llegándose a cifras de alrededor del 80% para individuos mayores de 75 años (23). Estos altos porcentajes representan a una alta población de asegurados que van a solicitar atención en nuestra institución, atención que no sólo es consulta médica, sino tarnbién la movilización de otros recursos corno la atención por parte de otros profesionales de la salud (fisioterapia, nutrición, enfermería, etc.), medicamentos y con el agravamiento de la OA, la necesidad de apoyo quirúrgico (colocación de prótesis o cirugía correctora) y que para las cifras antes mencionadas estarnos considerando una demanda potencial de más de 350,000 asegurados a nivel nacional (alrededor del 50% de los mayores de 55 años).

Por esto, al revisar las cifras potenciales de atención se aprecia que la OA es un problema de salud pública caracterizado por su morbilidad siendo causal de deterioro progresivo de la funcionalidad en el individuo que la presenta. Así afecta población aún en estado laboral (55 años) y sobretodo al grupo de población en edad de jubilación laboral que es un grupo de interés y responsabilidad directa del IPSS. Para poder afrontar la demanda creciente de atención de estos pacientes es que se definió en el IPSS la creación de un Programa de Salud del tipo Preventivo Promocional que enfoque esta problernática tanto del control como del tratamiento de esta enfermedad y por ello funciona, desde 1997, el Programa Nacional de Osteoartrosis (PNOA).(24)

Con el trabajo que se ha estado realizando a través del Programa de Osteoartrosis (POA) se han podido comenzar a aclarar algunas cifras que nos dan más claridad sobre el impacto de esta enfermedad. Esto se ha logrado con el empleo de los instrumentos de trabajo del POA, destacando de ellos la Ficha de Registro del Programa (Anexo N° 1) y los formatos para los Reportes Operacionales (Anexo N° 2-A y 2-B). Revisando ambos documentos veremos que podemos recoger no solo datos demográficos sino también perfiles de enfermedad, control regular, cumplimiento y éxito de tratamiento, entre otros. Así, ya nos es posible precisar el reporte de las atenciones dadas, a cuantos atendidos corresponden, si el paciente acude a controles regulares, el efecto de la terapia en el corto y largo plazo, los costos de medicamentos, de atenciones, etc., para poder racionalizar recursos como el uso de las placas radiográficas y otros insumos. Resumen de esta información presentamos en la Tabla N° 4, esta es una inforrnación que en la actualidad no se obtiene de los reportes de consulta externa sino de los reportes operacionales obtenidos del POA de las diferentes gerencias del IPSS a nivel nacional (25) y sin esta información no es posible planificar atención para esta población en el largo plazo, que justamente es el tipo de atención que estos usuarios requieren dado el carácter crónico de su enfermedad. Sin embargo estos primeros reportes corresponden a alrededor del 5% de las cifras potenciales de atención antes mencionadas.


Tabla Nº. 4

Programa de control de Osteoartrosis

Atendidos (entrevista de enfermería) 32 232
Atenciones (control médico) 80 422
Edad Promedio (Proyección) 66.49 años
Grupo Articular más afectado Rodillas (48.5%)
Uso de analgésicos (Proyección) 61.5%


Podemos así concluir que actualmente los estudios epidemiológicos en el campo de osteoartrosis son casi inexistentes en nuestro medio. Sin embargo, actualmente con la implementación del POA hemos iniciado estudios para determinación de las cifras reales de incidencia y prevalencia de esta enfermedad, pero todavía con el sesgo de ser paciente del tipo hospitalario. Igualmente podremos conocer cifras de costos de atención, demanda real por recursos humanos y/o materiales, necesidades a cubrir, etc. Pero también es cierto que conforme aumente la demanda de pacientes al darse la implementación total del POA sin la planificación epidemiológica adecuada, no va a ser posible manejar la adecuada atención a los nuevos usuarios demandantes a menos que se amplie la base para captación de datos, se logre una mejor interrelación con los servicios periféricos y perentoriales, se inicien los estudios en comunidad para poder realizar los cálculos de recursos reales para esta población. Para esta meta final ya no sólo será una misión del IPSS y el POA, sino que tendrán que intervenir los recursos de los demás Sistemas de Salud nacionales. El futuro es pues del trabajo multicéntrico integrado.

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