Introducción

En 1984 reportamos que 5% de los pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) habían presentado tuberculosis (TBC) (1), tasa mucho mayor que la de la población general estimada en esos años en 1,2 por 1000 habitantes (2). Al revisar la Iiteratura se encontró que otros autores también habían señala-do esta alta asociación (3,4).

Como consecuencia de esa observación se optó por indicar quimioprofilaxis con isoniazida (INH) a todo paciente lúpico que requiera tratamiento con corticoides o inmunosupresores. Presentamos la eva-luación del período 1985-1994 en relación al proble-ma LES-TBC, diez años después de iniciar el progra-ma de quimioprofilaxis.

Métodos

Se evaluaron retrospectivamente las historias clí-nicas de 182 pacientes lúpicos atendidos entre 1985 a 1994 en la unidad de Inmunología y HNCH.

Todos los pacientes reunieron 4 ó más criterios propuestos para el diagnóstico de LES por el colegio Americano de Reumatología (5).

El diagnóstico de TBC se realizó en base a los siguientes hallazgos: a) baciloscopía positiva (esputo, orina, fluídos corporales), y/o b) presencia de granuloma caseoso BK (+) en biopsias.

La actividad de la enfermedad lúpica fue evaluada según los criterios establecidos en nuestra unidad (6).

Resultados

Al revisar las 182 historias clínicas de pacientes lúpicos atendidos en el período 1985 - 1994, se en-contró que 8 pacientes habían desarrollado TBC aso-ciada al LES (4,4% del total de pacientes). Fueron 8 pacientes mujeres, con una edad promedio de 27,1 años (rango: 17-52 años).

En 3 casos el diagnóstico de LES y TBC fue concomitante, en los 5 restantes el tiempo promedio entre el diagnóstico de LES y el desarrollo de TBC fue 55,8 meses (27-120 meses). Siete pacientes fueron de raza mestiza y una de raza negra.

Las principales manifestaciones lúpicas fueron: artritis y compromiso mucocutáneo. Seis pacientes tuvieron biopsia renal (Tabla 1).

A:H:A:I::anemia hemolítica autoinmune

Entre los antecedentes pertinentes a la infección tuberculosa encontramos que ninguna paciente recibió INH profiláctica. En 7 casos por no tener indica-ción de profilaxis, pues no recibían esteroides; de ellos, 3 debutaban con LES y TBC concomitante y una pa-ciente estaba en programa de hemodiálisis crónica con LES inactivo. La paciente N° 8 tenía indicación de re-cibir INH profiláctica por antecedente de contacto TBC y uso de corticoide, pero no la cumplía regularmente. En 3 pacientes se realizó la prueba de PPD siendo negativa en todos; en 5 pacientes el LES estaba activo al diagnosticar TBC.

Las manifestaciones de infección tuberculosa fue-ron: tos productiva, hemoptisis, fiebre, dolor pleurítico, disnea y linfadenomegalia. En dos casos los síntomas fueron inicialmente atribuidos a actividad lúpica.

La localización más frecuente de TBC fue pleuropulmonar. Un paciente con TBC pulmonar desarrolló además varios abscesos fríos subcutáneos (con aislamiento del BK) en la región torácica al ini-cio de la segunda fase del tratamiento antituberculoso, estos abscesos involucionaron un mes después. El diag-nóstico se realizó por baciloscopía positiva en esputo (tres), líquido pleural (uno), cepillado bronquial (uno), orina (uno) y por biopsia de pleura y ganglio en un caso respectivamente (Tabla 2).

El tratamiento anti-TBC en la mayoría de pacien-tes, consistió en la combinación de INH, rifampicina (RFP), pirazinamida (PZA) y etambutol (ETB). Una paciente recibió RFP, ETB y estreptomicina (STM) por presentar reacción adversa a INH y PZA; otra pacien-te sólo recibió INH, RFP y STM. En 6 pacientes que completaron su tratamiento, la duración promedio del mismo fue de 9,6 meses (rango: 6-12 meses). Actualmente 2 pacientes aún se hallan en la segunda fase del tratamiento.

La evolución de los pacientes fue satisfactoria sin registrarse mortalidad asociada a infección tuberculosa.

Discusión

Los pacientes con LES presentan una alta inciden-cia de infecciones ocasionadas por agentes patógenos comunes y oportunistas (7-16), y en ellos son causa prominente de morbimortalidad adicional a la de la propia enfermedad.

Sin embargo, a pesar de este hecho, existen pocos estudios que describan la relación entre LES y TBC (3-4).

De los 182 casos de LES atendidos en el HNCH en el período 1985 - 1994, se encontraron 8 casos con TBC, 4,4% del total. Una prevalencia similar -5%- ha sido reportada en una serie de 311 lúpicos (3) y en una comunicación previa de nuestro servicio, en la cual se evaluó el periodo 1969 - 1984, encontramos 7 casos de TBC de un total de 136 pacientes lúpicos 5% (1).

La tasa actual de incidencia de infección tuberculosa en el Perú es de 233,5 casos /100,000 habitantes (17), si comparamos este valor con la frecuencia observada en nuestros pacientes con LES, vemos que el riesgo de desarrollar TBC es significativamente mayor que lo reportado para la población general.

Varios factores de riesgo han sido asociados a un incremento de infecciones en LES: corticoterapia, citotóxicos, actividad de la enfermedad y uremia (1-4, 7-16, 18, 19).

En 1984 pensamos que en nuestros pacientes el factor que parecía estar jugando el rol principal era el tratamiento corticoide o inmunosupresor. Es bien conocida la proclividad a las infecciones que provoca el uso de prednisona (16), y que la terapia con agentes citotóxicos favorecen el desarrollo de infecciones generalmente severas (9). Por ello se decidió adoptar la conducta de iniciar profilaxis con INH -5 mg/k, máximo 300 mg/día, a todos los pacientes lúpicos que requieran tratamiento corticoide o inmunosupresor y mantenerla mientras estuvieran en esta terapia.

Creemos que el presente estudio refuerza la utilidad de esta conducta, pues ninguno de nuestros pacientes lúpicos en quimioprofilaxis ha desarrollado TBC.

Sin embargo la frecuencia de LES-TBC no ha disminuido notoriamente, lo cual podría explicarse por la alta prevalencia de TBC en nuestro país (16), las pobres condiciones socioeconómicas de la población que acude a nuestro hospital y el hecho conocido que el LES per se induce una deficiencia del sistema inmune (20).

El diagnóstico clínico de TBC en los pacientes lúpicos no es siempre sencillo. La sintomatología observada como tos productiva, hemoptisis, pleuritis, fiebre y linfadenomegalia, siendo propias de la TBC, puede ser también manifestación de actividad lúpica. En 2 de nuestros pacientes fue ésta la interpretación que prevaleció hasta el hallazgo del BK. Dada su frecuencia y la dificultad de su diagnóstico, es preciso tener un alto índice de sospecha y realizar los estu-dios pertinentes para el descarte de TBC (7, 15,19-22).

El test del PPD no es útil para la evaluación de infección tuberculosa en LES, en nuestro caso fue negativo en los pacientes en quienes se realizó. Se explica por las alteraciones de la hipersensibilidad tardía (anergía) que han sido descritas en LES, pudiendo mejorar este defecto transitoriamente con la administración de corticoides (23), pues posteriormente el mismo tratamiento también provoca anergía.

Al igual que en 1984, en la mayoría de pacientes la localización tuberculosa fue principalmente pulmonar y pleural, tal como se describe en la literatura (3, 4, 24,26), tuvimos dos casos de localización extrapulmonar: renal y ganglionar. La literatura también reporta diversos tipos de compromiso tuberculoso extrapulmonar en LES, así por ejemplo Feng y Tan hallaron que 3/16 pacientes con LES y TBC tenían compromiso articular, ganglionar y peritoneal respectivamente (3). Otros autores han descrito también casos de pericarditis TBC (27), así como compromiso pancreático (28) y colónico (29).

Es interesante destacar que una de nuestras pacientes desarrolló abscesos subcutáneos al iniciar la segunda fase del tratamiento anti-TBC; existe un reporte similar en la literatura, de una paciente lúpica de 32 años quien desarrolló brotes sucesivos de abscesos subcutáneos durante los primeros 4 meses de terapia anti-TBC regular y que luego remitieron, tal como ocurrió con nuestra paciente; este hecho comprueba que durante el tratamiento anti-TBC pueden ocurrir estas lesiones sin representar necesariamente falla terapéutica (30).

El intervalo entre el diagnóstico de LES y el desarrollo de TBC fue en promedio 36 meses, esto adquiere particular relieve pues obliga a buscar permanentemente esta infección en pacientes con LES agotando diversos procedimientos auxiliares; algunos autores proponen incluso procedimientos invasivos como biopsia pulmonar a cielo abierto en la evaluación de enfermedad pulmonar en pacientes lúpicos como una ayuda diagnóstica importante (25).

A diferencia de la serie de Feng y Tan en la que 5/16 pacientes con TBC murieron como consecuencia de la infección (3), ninguno de nuestros pacientes falleció.

Insistimos que los pacientes con LES que empiezan esteroides a dosis altas deban recibir INH

profiláctica para prevenir el desarrollo de infección TBC, nuestros hallazgos sugieren además que el LES per se (independientemente de recibir o no esteroides) es un factor de riesgo para el desarrollo de TBC debiendo discutirse a la luz de mayores estudios si rutinariamente se les debe administrar INH.

Ver Bibliografía

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