Revista Peruana de Reumatología: Volumen 2 Nº 2, Año 1996 LIMA-PERÚ

 

Artículo Original

OSTEOPOROSIS INVOLUTIVA TIPO II (SENIL), ESTUDIO ABIERTO EN 21 PACIENTES EN TRATAMIENTO CON CALCITONINA Y SUPLEMENTO DE CALCIO

Eduardo Acevedo V*, Fernando Villanueva V**, José Alfaro L.**, Pedro Mendoza***

 


RESUMEN

Objetivos: Observar el efecto de la calcitonina y el suplemento de calcio en la dieta, en pacientes con diagnostico de Osteoporosis involutiva tipo II (senil) definida.

Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo en 21 pacientes con diagnóstico de osteoporosis definida por hallazgo clínico, radiológico y en algunos densitometría ósea. Las variables estudiadas fueron: resolución de dolor, numero de pacientes nuevos fracturados y numero de fracturas totales.

También se tuvo como dato la perdida de estatura en centímetros al momento del diagnostico, cuya perdida fue 9,4 cm para varones y 9,1 cm para mujeres.

Se administró Calcitonina vía IM y/o Spray nasal, con suplemento de calcio vía oral. El seguimiento promedio fue de 39 meses los varones y 36 meses las mujeres.

Resultados: Registramos 7 pacientes hombres y 14 mujeres. El promedio de edad fue de 80 años. La resolución del dolor fue mas precoz en hombres (promedio 11,7 días) que en mujeres (promedio 15,2 días). De todos nuestros 21 pacientes fracturados, sólo tres desarrollaron nuevas fracturas durante el seguimiento. No hubo efectos colaterales importantes.

Conclusiones: La calcitonina intranasal o intramuscular y terapia coadyuvante con calcio vía oral resulta ser beneficiosa en el manejo del dolor y parece reducir el número de nuevas fracturas en pacientes con osteoporosis involutiva tipo II.

Palabras claves: Osteoporosis, Calcitonina, fracturas, calcio, senil.


Correspondencia: Dr. Eduardo Acevedo y Reumatología. Clínica San Felipe. Gregorio Escobedo 676, Torre N.º2. Of. 212 Jesús María. Lima.


Rev. Perú Reum. 1996; 2 (2):51-5


INTRODUCCIÓN

Al aumentar la expectativa de vida, indicado de salud más alto en países desarrollados, se observó que la mayor edad condiciona la aparición de enfermedades no muy bien identificadas en épocas previas. La Osteoporosis, es una de ellas y su presencia puede obedecer a causas múltiples corno menopausia, edad avanzada, enfermedades crónicas limitante y a1gunas noxas y terapias prolongadas que son facto res determinantes para su presentación. Las primera descripciones realizadas pro Pommer a fines de siglo pasado sobre las características histológicas de la osteoporosis no fueron suficientes para catalogarla como una enfermedad (1). Recientemente los estudios de laboratorio de sangre y orina, que valoran grado de formación y resorción ósea, así como el desarrollo de la densitometría ósea, son los que han promovido una mayor investigación y conocimiento sobre la fisiopatología de esta entidad (1-3).

Actualmente la osteoporosis es de lejos el mayor transtorno metabólico óseo. Se caracteriza por la disminución de la densidad de la masa ósea y se relaciona con fracturas que comúnmente incluyen comprensión vertebral, de Colles y cadera (3). La definición reciente de osteoporosis la describe como una enfermedad sistémica del esqueleto, la cual se caracteriza por una reducción de la masa ósea, deterioro microestructural del tejido óseo seguido de un aumento en la fragilidad ósea y en la susceptibilidad para fracturas (3). En EE. UU. la osteoporosis afecta a más de 20 millones de personas y responde por casi 250,000 fracturas de caderas anuales llegando a un total anual cercano de 1,5 millones de fracturas en general (4). La importancia de esta enfermedad en salud pública ya esta reconocida en Norteamérica, Europa y Oceanía. Según los cálculos el numero de fracturas de cadera en todo el mundo aumentará marcadamente en los próximos 50 años, en especial en Asia y Latinoamérica lo que convierte a la osteoporosis en un problema realmente global (5).

Se reconoce causas primarias y secundarias de la osteoporosis. Las primarias incluyen a la osteoporosis juvenil, de muy rara presentación, y a la osteoporosis involutiva, entidad muy frecuente, que por diferencias fisiopatológicas se subdividen en tipo I (post menopáusica) y tipo II (senil). La osteoporosis secundaria son de causas múltiples y generalmente las que más observamos son las asociadas a enfermedades crónicas (artritis reumatoide), determinadas terapias (esteroides) o hábitos inveterados (tabaco, alcohol).

Con la intención de comprender la conducta preventiva de la osteoporosis se introduce la definición de Pico de Masa Osea, entendiéndose a está, como el máximo de masa ósea que la persona llega a alcanzar durante la vida y la obtiene entre los 30 y los 35 años de edad, hallándose este nivel influenciado por hormonas, actividad física y factores genético nutricionales (6). El objetivo de la prevención seria promover en las poblaciones un adecuado pico de masa ósea, de conseguirse haría difícil la presentación de la osteoporosis más adelante en la vida de las personas.

En situaciones clínicas donde la osteoporosis está instalada y se manifiesta con evidencia de fracturas, se ha reportado como beneficioso el tratamiento con estrógenos conjugados orales o los de uso transdermal (7)(9), así también la terapia con bisfosfonatos (8), la vitamina D3 colecalciferol, el calcitriol, el suplemento oral de calcio (10) y la calcitonina en sus formas de administración intramuscular, intradérmico y en spray nasal (11).

El presente trabajo tiene por objeto reportar el efecto de la calcitonina y el calcio vía oral como tratamiento en pacientes portadores de osteoporosis involutiva tipo II, evaluara la tolerancia y aceptación a la calcitonina y compara nuestros hallazgos con lo reportado en la literatura, teniendo en cuenta que es uno de los primeros trabajos nacionales orientados a éste concepto.


PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio abierto en 21 pacientes que acudieron a la consulta reumatológica en forma consecutiva a partir de 1988, todos el los diagnosticados le osteoporosis involutiva tipo II, en base a hallazgos clínicos: dolor axial agudo, dolor axial crónico, evidenciado por fracturas y perdida de estatura, además de la ayuda radiológica (huesos largos y columna vertebral) y en algunos casos densitometría ósea. Los densitómetros óseos utilizados fueron Lunar y Hologic cuantificando la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar y cadera.

Todos nuestros pacientes con afección del eje axial tuvieron dolor agudo, siendo este definido como aquel de presentación súbita y desde entonces persistente, el que usualmente es la causa de consulta y se relaciona a fracturas por aplastamiento vertebral. La cuantificación de dolor fue medida en una escala que incluía dolor Leve – Moderado – Severo – Muy severo. En estos mismos pacientes el dolor crónico se describe como de aparición al esfuerzo, en un eje axial alterado y causado por el fenómeno mecánico. El criterio de disminución del dolor fue tornado por el cambio clínico que refirió el paciente. La medición de la estatura consistió en comparar la talla máxima alcanzada en la edad adulta y lo hallado en el momento de la consulta actual, para obtener esa información se recurrió a datos verbales de los propios pacientes, registros de documentos, historias clínicas antiguas y controles previos.

Nuestros pacientes fueron seguidos por un promedio de 39 meses los varones (rango 7-73) y 36 meses las mujeres (rango 8-72) durante este tiempo se determinó en todos ellos: Hemograma, Hematocrito, Hemoglobina, VSG, Fosfatasa Alcalina, fósforo y calcio urinario, Calcio Sérico, Proteinograma electroforético, y estudio radiológico de tórax, haciéndose un descarte racional de Neoplasias.

Se hizo la búsqueda de factores condicionantes adicionales, como tabaquismo (definido como el consumo de 10 o más cigarrillos diarios) y alcoholismo.

Los primeros pacientes diagnosticados en nuestra serie recibieron Calcitonina intramuscular en esquemas de administración de 100 UI diarias o interdiarias, al que siguieron en este tiempo y a la manera que se disponía el Spray nasal en dosis de 200 UI diarias. El suplemento de calcio fue equivalente a 1 g de calcio elemental, en las formas de carbonato de calcio, gluconato cálcico y citrato-malato cálcico.

Hubieron períodos arbitrarios libres de administración y esto se debió a la tolerancia limitada a la vía intramuscular o a la consecución de la calcitonina nasal en países extranjeros; en momentos que no se disponía de ella en el mercado nacional.

En los dos últimos años de seguimiento de nuestros pacientes la administración de la calcitonina en spray nasal ha seguido el esquema de 100 unidades los primeros 3 meses de tratamiento y en adelante 100 unidades UI 14 días de cada mes.

La calcitonina usada en todos los casos fue Miacalcic (R) inyectable o spray nasal. como tratamiento coadyuvante, se administró calcio en la dieta, régimen racional de actividad física y algunos pacientes recibieron fluoruro de sodio 25 mg/día por dos meses al inicio del tratamiento.


RESULTADOS

De los 21 pacientes, 7 fueron varones y 14 mujeres, con edad promedio de 80 años (Rango 72 - 93 años). Racialmente identificado como, 11 pacientes blancos, 8 mestizos, 2 asiáticos. La evidencia de fracturas de huesos largos y cuerpos vertebrales fue por radiología y se registró perdida de estatura en centímetros (Tabla 1 y 2). La evaluación por densitometría se efectuó en una sola ocasión en 12 pacientes: 8 mujeres y 4 hombres. Además registramos que 15 de nuestros pacientes recibieron fluoruro de sodio a la dosis mencionada

 

Tabla Nº 1
Pérdida de Estatura en centímetros al momento del diagnóstico
SEXO PROMEDIO RANGO
Hombres 9.4 cm 6.5-13.6 cm
Mujeres 9.1 cm 6.2-12.4 cm

 

Tabla Nº 2
Número de Fracturas al moiento del diagnóstico
SEXO VERTEBRAS HUESOS LARGOS TOTAl
Hombres 07 02 09
Mujeres 26 09 35
Total 33 11 44

 

Los resultados muestran respuesta terapéutica favorable a la calcitonina, en base a las variables dolor óseo agudo y disminución de fracturas. También encontramos un alto índice de tabaquismo y alcoholismo, que actúa como factor agravante de la osteoporosis. A trabajar con un grupo exclusivamente será, el hallazgo de neoplasia en poco menos del 20% de ellos estaría en relación al factor edad como condicionante.

Como se demuestra en la Tabla N.º3, el dolor óseo agudo disminuyó en nuestros pacientes precozmente, este hallazgo es comparable con lo descrito por otros autores (13,14). Nosotros encontramos que la respuesta analgésica es más precoz en los varones.

 

Tabla Nº 3
Tiempo de días de disminución del dolor óseo agudo durante el tratamiento
SEXO DÍAS RANGO
Hombre 11.7 10-14
Mujeres 15.2 08-20

 

La disminución del número de pacientes fracturados, 3/21 (Tabla 4) es una observación valida a favor del beneficio de la calcitonina, teniendo en cuenta que el riesgo de una nueva fractura en estos pacientes es mayor. Nosotros encontramos que en el seguimiento a solo el 14,7% de pacientes volvieron a fracturarse. Por otro lado, al no contar con el dato de tiempo de observación en que se desarrollaron todas las fracturas antes del tratamiento, estamos imposibilitado de comparar el número de fracturas totales antes y después de la terapia con Calcitonina.

 

Tabla Nº 4
Disminución del número de fracturas y del número total de pacientes fracturados antes y después del tratamiento
VARIABLE ANTES % DESPUÉS %
Pacientes 21 100 03 14.7*
Fracturas 44 100 07 15.9

*Porcentaje de pacientes nuevamente fracturados

En los pacientes durante el control y seguimiento encontramos un alto índice de tabaquismo 11/21 equivalente al 50% y alcoholismo 5/21 pacientes que corresponde al 25% En lo que a neoplasia se refiere se tuvo 3 pacientes, diagnosticados durante el seguimiento (dos con cáncer de colon y uno de pulmón). Esto sugiere que la alta incidencia de neoplasia está relacionada con el grupo será estudiado. Durante e seguimiento el paciente con cáncer pulmonar falleció.

No hubieron efectos colaterales que motivaran la suspensión del tratamiento con calcitonina parenteral. Las descripciones de la buena aceptación a la forma de administración intranasal de la calcitonina se extienda a nuestros hallazgos. No registramos intolerancia.


DISCUSIÓN

La introducción de conceptos, como pérdida rápida y pérdida lenta de masa ósea ha servido para reconocer la fisiopatología de la osteoporosis involutiva una a expensas de un estado hipoestrogénico y la otra en relación a fenómenos asociados al envejecimiento. La terapia hormonal de reemplazo en pacientes menopáusicas (estrógenos conjugados v.o. y transdérmicos) han demostrado ser útiles en osteoporosis, haciendo la observación que los pacientes escogidos para dicho tratamiento no sean portadores de cáncer de mama, endometrio o tener algún factor de riesgo para su desarrollo. Otras alternativas terapéuticas que también existen como agentes antiresortivos son la calcitonina y los bisfosfonatos. La vitamina D y los fluoruros han tenido resultados variables.

Desde que en 1961 Coop y Davidson descubrieron un mediador de la glándula paratiroidea del perro (los autores la llamaron calcitonina) que generaba hipocalcemia (18), se ha propuesto varios mecanismos de acción para sustentar su efecto antirresortivo. Chambers sostiene que la calcitonina alteraría de manera aislada y radical a los osteoclastos, inhibiendo la motilidad citoplasmática, la cual es esencial para la resorción ósea (19). Para Feldman la calcitonina reduce la vida media y el número de osteoclastos, probablemente por una disminución de su velocidad de formación, bloqueando la fusión de las células mononucleares de la médula ósea, esto ocurriría en estadios celulares previos al osteoclasto maduro que como se sabe posee receptores para calcitonina (20). Ambas teorías se completa como posible mecanismos de acción, para entender el posible efecto antirresortivo de la calcitonina.

El aislamiento de la calcitonina de salmón cuyo efecto es 50-100 veces mayor que la de los mamíferos, la sitúan como una alternativa de tratamiento. Los ensayos de la calcitonina orientados a tratar la osteoporosis han demostrado ser efectivos tanto en estudios controlados como en no controlados (21) (22). El problema de usar calcitonina parenteral 100 UI es la intolerancia a la aplicación de un inyectable intramuscular diario o interdiario por varias semanas y en varios casos la presentación de efectos secundarios como náuseas, vómitos, rubicundez facial y cefalea entre otros.

Otro efecto de a la calcitonina es el analgésico varios autores han corroborado este hecho (23)(24)(25), nosotros mismos con las variables dolor agudo hemos encontrado respuesta satisfactoria. Sobre este punto aun no se ha entendido el mecanismo de acción, sin embargo estudios en animales (ratas) mostraron el revertimiento de la hiperalgesia inducida por Interleukina 1B (IL-1B) intraplantar, lo que sugiere que la calcitonina podría ser un antinociceptivo por antagonismo de la actividad de la IL-1B (26).

La calcitonina de salmón de administración intranasal tiene ventajas de ser fácilmente absorbida por las mucosas, alcanza un efecto antiresortivo sobre el hueso y minimiza los efectos secundarios (28). Overgaard en un estudio prospectivo a dos años demostró, tratando pacientes con osteoporosis, que la calcitonina intranasal más calcio en dieta, redujo el promedio de fracturas en 66% comparadas con aquellos pacientes que solo recibieron calcio vo (29). El beneficio, evaluando dolor agudo y el número de fracturas es evidenciado también por nosotros. Sin embargo en lo que respecta a dosis de calcitonina intranasal los ensayos han sido variables. El primer reporte de Reginster en 1987 demostró eficacia en prevenir osteoporosis con 50UI de calcitonina de salmón al día más calcio vía oral, comparada con aquellos sólo tratados con calcio vía oral (27). A partir de este se han descrito, y publicado diversos esquemas para tratamiento, mencionado dosis que varían de 50-200 UI de calcitonina intranasal mas suplemento de calcio en dieta. Para Punkk la calcitonina intranasal 200 UI/día generó una buena respuesta analgésica y disminución de fracturas en el tratamiento de osteoporosis (9). Actualmente, en lo que ha prevención se refiere, existen la tendencia a coincidir que 50 UI de calcitonina intranasal mas suplemento de calcio 500 mg en dieta seria la dosis adecuada (29). Refiriéndonos al tratamiento de osteoporosis se ha sugerido una dosis de 100 UI de calcitonina de salmón intranasal diaria mas calcio suplementario en dieta(29). como se observa el tratamiento antirresortivo con calcitonina ha sido una suerte de ensayos clínicos, por lo que asumir una dosis consenso es relativa.

Sin embargo, en los últimos 24 meses nuestros pacientes mantuvieron un esquema de 100 UI/día, los primeros tres meses de tratamiento y a partir de entonces la misma dosis del primero al décimo cuarto día de cada mes en forma crónica.

Los efectos secundarios en nuestros pacientes fueron mínimos, tal como lo señalaba varios autores (21)(22), no habiendo suspendido el tratamiento en ninguno de ellos. La asociación con neoplasia no ha sido reportado en usuarios de calcitonina, lo que parece estar en relación con el grupo etáreo estudiado.

Nuestros hallazgos a pesar de ser de un estudio retrospectivo parece coincidir con lo reportado en la literatura mundial, y nos permite comentar que la osteoporosis es un diagnóstico frecuente en nuestra práctica y que su manejo ha sido sujeto a importantes cambios en los últimos años.


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