Revista Peruana de Reumatología : Volumen 2 Nº 1, Año 1996 LIMA-PERU

 

Artículos Originales

Artritis Reumatoide Juvenil en el Instituto de Salud del Niño

Manuel Ferrándiz Z*, Eliana Paz G* y Ariel Salinas M**.



Resumen

Objetivo: Describir las características de los pacientes con artritis reumatoide juvenil (ARJ) atendidos en el Servicio de Reumatología del Instituto de Salud del Niño (ISN).

Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de los casos de artritis reumatoide juvenil evaluados entre Noviembre de 1991 y Diciembre de 1995.

Resultados: De 210 pacientes con ARJ 106 fueron mujeres (50,5%) y 104 hombres (49,5%), la edad promedio de inicio de la enfermedad fue de 7,7 años (6 meses - 16 años). Siendo el grupo más frecuente de 10 a 14 años. El 11 % tuvo antecedentes familiar de enfermedad reumática. La forma de inicio más frecuente fue la poliarticular 62,3%, seguida de la oligoarticular 23,18%, sistémica 14,5%. Encontramos anemia en 44%, leucocitos <15,000 en 85%, VSG elevada (promedio 40 mm/h) en 87%, látex (+) en 44 pacientes, AAN (+) en 3 pacientes, 150 pacientes tuvieron radiografías, 21 fueron normales. En cuanto al tratamiento todos recibieron AINES, 86 methotrexate, 12 sales de oro y 4 antimaláricos. 108 recibieron corticoides (oral/parenteral/infiltraciones).

Conclusiones: En el Servicio de Reumatología del ISN se atendieron 210 pacientes con ARJ entre 1991 y 1995. No encontramos diferencia significativa en cuanto a sexo. La edad más frecuente fue de 10 a 14 años. La forma de inicio frecuente fue la poliarticular. 86 pacientes recibieron methotrexate. 108 mas recibieron corticoides.

Palabras Clave: Artritis juvenil, artritis crónica juvenil, artritis en niños, artritis reumatoide juvenil, Still.


Rev. Perú Reum. 1996; 2 (1):7-14


Introducción:

La artritis reumatoide juvenil (ARJ) es la enfermedad difusa del tejido conectivo más frecuente en niños, de presentación clínica proteiforme, cuya característica principal es la presencia de sinovitis crónica y destructiva. El curso y la severidad son variables ocasionando incapacidad física de diversos grados como también problemas psicológicos y sociales tanto en el paciente como en su familia:

La primera publicación sobre la ARJ apareció en 1864, Cornil describió el caso de un paciente cuya enfermedad se inició a los 12 años y provocó deformaciones en varias articulaciones. En 1870 Moncalvo publicó en Portugal y en Brasil una monografía sobre un caso de artritis en la niñez. Diamantberger en 1891 en su tesis doctoral dio a conocer la información colectada de 37 pacientes con esta enfermedad. Still caracterizó la forma sistémica de la enfermedad en 1897, remarcando que se trataba de una enfermedad distinta a la artritis reumática del adulto (1 ).

Los criterios diagnósticos establecidos para la ARJ son engañosamente simples. La artritis debe empezar antes de los 1ó años, y ha de persistir al menos seis semanas, es necesario excluir otros diagnósticos identificables (2). No hay pruebas de laboratorio diagnósticas. No extraña que la ARJ abarque diversos síndromes clínicos muy distintos. Por el momento, los autores prefieren amar a ARJ.

La etiopatogenia aún es desconocida, se han descrito factores como trauma físico, estrés psicológico, infecciones: pero hay seguridad en que su patogenia es inmune y se presenta en un individuo genéticamente predispuesto. La forma sistémica se asocia al antígeno de histocompatibilidad HLA DR5, la forma poliarticular al HLA DR4 y la forma oligoarticular a los antígenos HLA B27, DR5, DR8 (1,3).

Se han informado múltiples anormalidades inmunológicas en ARJ, las células B circulantes están aumentadas en pacientes con ARJ sistémica y poliarticular (4,5). Es posible que la subpoblación positiva para CD5 está aumentada de modo preferencial (6,7). La hiperglobulinemia generalizada se correlaciona con actividad de enfermedad en la ARJ poliarticular y sistémica. También se observan autoanticuerpos. específicos. Los Anticuerpos Antinucleares (AAN) son los más frecuentes. Por lo general, tienen un patrón moteado u homogéneo. Se han informado positivos en alrededor de 50% de los pacientes con ARJ (8). Los AAN positivos se observan con frecuencia particular en la ARJ pauciarticular de tipo I y son raros en la ARJ sistémica. Aún no está clara la especificación de estos AAN (9), pero una investigación reciente sugiere que algunos AAN positivos pueden reflejar una respuesta inmunitaria contra histonas (10) y el oncogen putativo dek (11). Mediante pruebas de fijación en látex convencionales, sólo se observa factor reumatoide (FR) en la ARJ poliarticular seropositiva. Por otro lado alrededor del 33% de los pacientes con ARJ tiene FR mediante ELISA, y 33% de los individuos con ARJ negativos para FR muestran FR oculto (12). En realidad en la ARJ se informan complejos inmunitarios circulantes y productos de activación de complemento altos (13,14). El ideotipo de reacción cruzada con factor reumatoide (FR-CRI) un signo frecuente en la artritis reumatoide del adulto, está alto en pacientes con ARJ (15). Se han informado otros autoanticuerpos en la ARJ, incluso anticuerpos reactivos con antígenos oculares, células T colágenos y fosfolípidos (16). Lo más probable es que las citocinas tengan importancia en las respuestas inflamatorias, observadas en niños con ARJ. Se han informado concentraciones séricas y en líquido sinovial aumentadas de interleucinos: IL-1, IL-2 e IL-6 (17,18). Prieur y colaboradores (19) han informado un inhibidor de la IL-1, cuyas concentraciones se correlacionaron con actividad en la ARJ sistémica. Aún cuando los datos son limitados, otras citocina, en particular el factor de necrosis tumoral, pueden tener importancia en la respuesta proinflamatoria en la membrana sinovial en ARJ.

El objetivo del presente trabajo es contribuir al conocimiento de las características de los pacientes con esta entidad en el Perú, mediante [a revisión de 210 casos, evaluados en el Servicio de Reumatología pediátrica del Instituto de Salud del Niño, para lo cual se estudiaron aspectos clínicos, exámenes de laboratorio y tratamiento.


Pacientes y Métodos:

Este estudio se llevó a cabo en el Servicio de Reumatología Pediátrica del Instituto de Salud del Niño. Se revisaron las Historias Clínicas (HC) de los pacientes diagnosticados de ARJ de Noviembre de 1991 a diciembre 1995. Durante este período se realizaron 5480 atenciones.

Se elaboró una ficha especial donde se consignaron los datos de cada HC. Se consignó lo siguiente:

Edad, sexo, procedencia, antecedentes, edad de inicio de enfermedad y al momento de diagnóstico, signos y síntomas principales, exámenes auxiliares, radiografías, biopsia de sinovia en los que se realizó, tratamiento recibido, reacciones adversas a los medicamentos utilizados. Se encontraron HC que no tenían todos los datos. Los criterios de diagnóstico y de clasificación según forma de inicio, fueron los señalados en 1977 por el Colegio Americano de Reumatología (2). Estos criterios se mencionan a continuación:

Criterios generales para ARJ:

1. Inicio antes de los 16 años.

2. Artritis persistente de una o más articulaciones, por lo menos durante 6 semanas.

3. Eliminación de las entidades que se mencionan bajo el título de exclusiones.

Se define artritis como tumefacción de una articulación, o limitación del movimiento de dicha articulación con calor, dolor o dolor a la palpación, estas dos últimas características por sí solas no son suficientes para hacer el diagnóstico de artritis.

Exclusiones:

A. Otras enfermedades reumáticas:

1. Fiebre reumática.

2. Lupus eritematoso sistémico.

3. Espondilitis anquilosante.

4. Polimiositis y dermatomiositis.

5. Síndrome de vasculitis.

6. Esclerodermia.

7. Artritis psoriásica.

8. Síndrome de Reiter.

9. Síndrome de Sjogren.

10. Enfermedad Mixta del tejido conectivo.

11. Síndrome de Behcet.

B. Artritis infecciosa.

C. Enfermedad inflamatoria del intestino.

D. Enfermedad neoplásica, incluye leucemia.

E. Afecciones no reumáticas de huesos y articulaciones.

F. Enfermedades hematológicas.

G. Artralgia psicógena.

H. Misceláneas.

1. Sarcoidosis.

2. Osteoartropatía hipertrófica.

3. Sinovitis vellonodular.

4. Hepatitis Crónica Activa.

5. Fiebre mediterránea familiar.

El subtipo de inicio se determina por manifestaciones durante los primeros seis meses de la enfermedad aunque posteriormente pueden aparecer manifestaciones características de otros subtipos:

1. ARJ de inicio sistémico (Still): este subtipo se define como la presencia de artritis y fiebre persistente e intermitente (elevación diaria de temperatura de 39º C o más) con o sin rash reumatoide y compromiso de otros órganos. Fiebre típica y rash no asociados sin artritis se considera como ARJ de inicio sistémico probable. Para que el diagnóstico sea definido es necesario la presencia de artritis.

2. ARJ de inicio oligoarticular: presencia de artritis de 4 articulaciones o menos, se excluyen a los pacientes de ARJ de inicio sistémico.

3. ARJ de inicio poliarticular: artritis en 5 o más articulaciones, también en este caso los pacientes con ARJ de inicio sistémico son excluidos.

El tiempo de enfermedad antes del diagnóstico fue considerado como el transcurrido desde la primera manifestación compatible con la enfermedad hasta el momento del diagnóstico clínico de ARJ.

Para el procesamiento de los datos se empleó el software Quatro Pro y Epi Info 6.


Resultados

Se revisaron 210 HC de pacientes con ARJ atendidos en el Servicio de Reumatología del Instituto de Salud del Niño.

El número total de mujeres fue de 106 (50,5%) y el de varones 104 (49,5%), la diferencia no fue significativa. En el Gráfico 1, podemos observar la distribución de los pacientes por edad y sexo, predominando el grupo de 10 a 14 años, la mayoría varones. El promedio de la edad de inicio de la enfermedad fue de 7,7 años, con una mayor frecuencia de presentación a los 11 años. El paciente de menor edad inició su enfermedad a los 6 meses.

El promedio de edad al momento de diagnóstico fue de 8,9 años (1 año 6 meses - 16 años), siendo más frecuente a los 11 años.

El tiempo de enfermedad al momento de diagnostico en 79,4% fue menor de dos años.

De los 210 pacientes 35 procedían de provincias (16,6%).

El 11% (23 pacientes) tuvo antecedentes familiares de enfermedad reumática (artritis reumatoide en 16 casos).

De 96 pacientes que se encontraban en edad escolar 77 estaban en primaria y 19 en secundaria, en cuanto el grado de instrucción de la madre de 86 casos en los que se obtuvo el dato, se encontró 3 analfabetas. La forma de inicio más frecuente fue la paliarticular 62,3% (130 casos), seguida de la oligoarticular 23,2% (49 casos) y sistómical 4,5% (31 casos). Del grupo oligoarticular 12 fueron monoarticulares. En el Gráfico 2 observamos la distribución de los pacientes por forma de inicio y sexo. Encontramos que en la forma poliarticular predominan las mujeres.

En el Gráfico 3 podemos observar la forma de inicio por edad. La forma de inicio poliarticular fue la predominante siendo el grupo etáreo más frecuente el de 10 a 14 años.

En el Gráfico 4 se puede observar la frecuencia de los síntomas. Se encontró compromiso ocular en 8 pacientes (4%), 3 pacientes presentaron epiescleritis, 3 queratoconjuntivitis sica, 1 catarata y 1 uveitis.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, el conteo de leucocitos fue menor de 15,000/mm3 en la mayoría y mayor de 15,000/mm3 especialmente en la variedad sistémica (Tabla 1).

 

Gráfico 1  
A.R.J. en el I.S.N.
DISTRUCCIÓN POR SEXO Y POR EDAD

gráfico 1

 

Gráfico 2
A.R:J. en el I.S.N.
FORMA DE INICIO POR SEXO

gráfico 2

 

Gráfico 3
A.R:J. en el I.S.N.
FORMA DE INICIO POR EDAD

gráfico 3

 

Gráfico 4
A:R:J: en el I.S.N
SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES

gráfico 4


Tabla 1
A.R.J. en el I.S.N.
Nov. 1991-Dic 1995
VALORES DE LEUCOCITOS DEL HEMOGRAMA POR FORMA DE INICIO Y POR SEXO
  Oligo
articular
Poli
articular
Sistémico Total
Leucocitos F M F M F M  
0-15,000 16 20 48 36 7 9 136
> 15,000 1 4 6 2 2 9 24
Totales 17 24 54 38 9 18 160

 

Encontramos un hematocrito menor de 35% en el 44% de los pacientes, siendo el menor valor de hematocrito 16% y el mayor 46% (Tabla 2).

 

Tabla 2
A.R.J. en el I.S.N
Nov. !991- Dic. 1995
VALORES DE HGEMATOCRITO POR FORMA DE INICIO
  Oligo
articular
Poli
articular
Sistémico Total
Hcto<35 09 39 21 69(44%)
Hcto>35 26 58 04 88(56%)
Totales   35 (22%)   97 (62%)   25 (16%) 157

 

La velocidad de sedimentación globular se encontró elevada en un gran porcentaje en las tres formas de inicio, particularmente, fue mayor de 20 mm/h en el 87% de pacientes, con un promedio de 40.9 mm/h (rango 3-89) (Tabla 3).

 

Tabla 3
A.R.J. en el I.S.N.
Nov. 1991-Dic. 1995
VALORES DE VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG) POR FORMA DE INICIO
(En mm/H) Oligo
articular
Poli
articular
Sistémico Total
VSG < 20 5 15 2 22 (13%)
VSG >20 32 88 27 147 (87%)
Totales 37 103 29

169

 

Se encontró factor reumatoide positivo en 44 pacientes, siendo más frecuente en la forma poliarticular.

Los anticuerpos antinucleares se encontraron positivos en 3 pacientes.

Se realizó biopsia de sinovia en 17 pacientes, todas realizadas a nivel de rodilla, siendo contributorias en el 83,3%.

En cuanto a radiografías (RX) realizadas, 98 pacientes tuvieron RX de manos, 40 de rodillas y 12 de columna cervical, siendo los hallazgos normales solo en 21 casos. El hallazgo más frecuente fue osteoporosis en 111 casos, seguido de pinzamiento articular en 80 casos y erosiones en 46.

El tiempo de seguimiento promedio fue de 2 años, 135 pacientes tienen seguimiento actual, el 53,3% se encuentra en remisión parcial, el 34,8% remisión total y el 11,9% se encuentra activo. (Tabla 4)

 

Tabla 4
A.R.J. en el I.S.N.
Nov. 1991-Dic. 1995
FORMA DE INICIO VS ESTADO ACTUAL
  Remisión
Total
Remisión
Parcial
Actividad
Actual
Total
Oligoarticular 20 8 1 29
Poliarticular 22 55 9 86
Sistémico 5 9 6 20
Totales 47(34.8%) 72(53.3%) 16(11..9%) 135


Gráfico 5
A.R.J. en el I.S.N.
D.A.R.A.L. UTILIZADOS

gráfico 5

 

En cuanto al tratamiento recibido, todos recibieron antiinflamatorios no esteroides (AINES), 71 de ello aspirina. Recibieron drogas de acción lenta o remisivos 102 pacientes: 86 methotrexate, 12 sales de oro y 4 antimaláricos (Gráfico 5).

108 pacientes recibieron corticoides vía oral o parenteral o en infiltraciones, en algún momento de la enfermedad. En 42 pacientes se realizó infiltración intraarticular de esteroides.

En cuanto a los efectos colaterales se observó cefalea en dos pacientes que recibieron methotrexate y rash dérmico en uno que recibió sales de oro.


Discusión

Se considera que la Artritis Reumatoide Juvenil es un término diagnóstico que representa más de una entidad distinta. La diversidad de presentaciones clínicas, manifestaciones extraarticulares y la presencia o ausencia de marcadores serológicos tales como factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, sugiere la presencia de un grupo heterogéneo de enfermedades reumáticas, la asociación de ciertos antígenos de histocompatibilidad con diferentes subgrupos clínicos añade evidencia de heterogeneidad genética (1,3).

En el Perú en 1967 Montezuma (20), describe los hallazgos clínicos y patológicos de 30 pacientes, poniendo énfasis en el diagnóstico diferencial.

Llerena (21) en 1985 presenta 108 casos de ARJ evaluados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante catorce años, la mayor parte de los pacientes inició su enfermedad entre los 12 y 15 años.

El presente estudio se realizó en el Instituto de Salud del Niño que brinda atención especializada a la población pediátrica hasta los 18 años. El Servicio de Reumatología, desde su inauguración en Noviembre de 1991, hasta Diciembre de 1995 ha brindado 5,480 atenciones.

Se han atendido 210 pacientes con este diagnóstico en 4 años (1991-1995), lo cual determina una incidencia de 52.5 pacientes nuevos por año. Incidencia mayor a la reportada anteriormente por Llerena (21), de 8 pacientes nuevos por año, probablemente debido al tipo de población que acude al Instituto, siendo un centro de referencia de Reumatología pediátrica a nivel nacional.

La edad en el momento del inicio en diferentes trabajos muestra dos picos de incidencia antes de los cuatro a cinco años de edad, y otro entre los 8 y 12 años, en el presente estudio el promedio de edad de inicio de la enfermedad se encuentra en 7,7 años, estando la mayor frecuencia entre los 10 y 14 años de edad.

En la mayoría de trabajos publicados (22,23,24) la proporción de mujeres es mayor que la de varones, usualmente el porcentaje de pacientes de sexo femenino se halla entre el 57 y 73% y la distribución según forma de inicio muestra grandes variaciones (25,26,27) En este estudio no existe diferencia significativa entre la frecuencia de sexos, 49.5 % fueron varones y 50.5% mujeres, pero en el grupo etáreo de mayor frecuencia de presentación de 10 y 14 año predominaron los varones.

La forma de inicio mas frecuente fue la poliarticular seguida de la oligoarticular y la sistémica, en el estudio de Llerena (21) también la forma poliarticular es la más frecuente seguida de la sistémica y la oligoarticular.

El 1% de los pacientes tuvo antecedentes de enfermedades reumáticas en la familia, lo que está de acuerdo a lo señalado por la literatura Los reportes sobre la incidencia de enfermedades reumáticas de pacientes con artritis reumatoidea varían entre 2,3 y 16% (24). Debido a la existencia de agregación familiar tanto en ARJ como en las enfermedades reumáticas en general, en la actualidad se efectúan estudios orientados a la búsqueda de asociaciones entre estas entidades y la presencia de marcadores genéticos (2,3,4).

El 14% (29 pacientes) presentaron rash reumatoide, el rango de presentación de estas características se encuentra entre 9 y 40%, se describe correlación entre rash reumatoide y forma de inicio sistémica, esplenogalia y leucocitosis mayor de 15,000/mm3 (24).

El compromiso ocular más frecuente en ARJ es la iridociditis (uveitis anterior) su incidencia varía entre 8 y 24%, de ella derivan todas las complicaciones descritas a excepción de la queratoconjuntivitis sicca (QCS) que se manifiesta en una minoría de estos niños. En este trabajo encontramos a 8 (4%) pacientes con compromiso ocular, uno de ellos con uveitis, 3 con queratoconjuntivitis sicca, 3 con epiescleritis y Lino con catarata (probablemente asociada a uso de corticoides).

Liza (28) estudio 24 pacientes con ARJ del Hospital Nacional Cayetano Heredia, encontró 4 casos con QCS, no hubo iridociclitis.

En cuanto a los exámenes de laboratorio se encontró que el 44% de los pacientes tenían un hematocrito menor de 35, lo cual está de acuerdo con el 25 a 50% reportado en la literatura. Los paciente con ARI pueden tener anemia debido a factores tales como deficiencia de fierro, mala absorción de fierro y enfermedad crónica (24,25,26).

La leucocitocis marcada, es un hallazgo común en esta entidad, la encontramos sobre todo en la variedad sistémica.

La velocidad de sedimentación globular es un reactante de la fase aguda utilizado como criterio para afirmar la presencia de actividad de la enfermedad, aparece aumentada en el 70% a 80% de pacientes en las diferentes series y en la forma sistémica en el 100% inclusive (1,3,24), en nuestro estudio, la encontramos aumentada en el 87% de los casos. El Factor Reumatoide fue positivo en 20,5% como lo describe la literatura, la gran mayoría son casos de ARJ poliarticular. Los anticuerpos antinucleares (AAN) pueden hallarse positivos en el 40 a 50% de los pacientes con ARJ, siendo más frecuentes en el grupo de niñas con oligoartritis y uveitis, en este trabajo solo 3 pacientes presentaron AAN positivos (1,3,9,10,16).

Se realizó biopsia de sinovia con aguja en 17 pacientes, la mayoría de la variedad oligoarticular, 12 de ellos con compromiso monoarticular, ya que en este grupo el diagnóstico diferencial principal era tuberculosis. Los estudios radiológicos fueron contributorios ya que de 150 radiografías realizadas 98 e manos comparativas) 129 mostraron cambios característicos.

El tratamiento de la ARJ es multidisciplinario, tiene como objetivo principal controlar las manifestaciones clínicas, impedir deformidades, teniendo en cuenta los diferentes agentes farmacológicos, los aspectos ortopédicos y de rehabilitación y la atención psicológica del niño y su familia (29,30,31).

En todos los pacientes se inició el tratamiento farmacológico con AINES, 71 pacientes recibieron aspirina.

En este estudio 108 pacientes recibieron esteroides en algún momento de su enfermedad (vía oral o parenteral o mediante infiltraciones), superior al de otras series publicadas en la literatura (32). Se realizó infiltraciones articulares en 42 pacientes, por lo general cuando persistió la inflamación en una o dos articulaciones pese al tratamiento farmacológico y a la terapia física.

Entre las drogas de acción lenta, la más utilizada ha sido el methotrexate en 86 pacientes, indicada cuando la enfermedad no era controlada con AINE o cuando había evidencia de daño articular o progresión de este. El methotrexate se viene utilizando desde hace varios años en ARJ con una adecuada eficacia y buena tolerancia (33,34,35,36).

Recibieron sales de oro 12 pacientes y antimaláricos 4 paciente. Se observó buena tolerancia al tratamiento con agentes remisivos, dos pacientes presentaron cefalea con methotrexate y uno rash dérmico con sales de oro.

El tiempo de seguimiento fue de dos años, en la mayoría de estudios el tiempo de seguimiento varía entre 5 y 15 años, debemos mencionar que el Servicio de Reumatología del Instituto de Salud del Niño tiene 4 años de funcionamiento.

 

foto 1

Foto Nº 1: Niño de tres años con ARJ variedad sistémica, se observa sinovitis y engrosamiento sinovial en maños y rodillas.


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Foto Nº 2: Niño de 9 años con ARJ variedad oligoarticular con compromiso de tobillo y rodillas


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Foto Nº 3: Niño de 11 años con ARJ poliarticular

Ver Bibliografía