Revista Peruana de Reumatología : Volumen 1 Nº 3, Año 1995 LIMA-PERU

 

Síndrome de Reiter: Su expresión en el curso del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida. Reporte de casos en Cuba

Gil Reyes LL.*, Marlene Gui Bert T**, Juan Milian***, Alfredo Hernández M****

 

Resumen: El Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) constituye un verdadero azote para la humanidad por la variedad de manifestaciones clínicas que compromete a todos los órganos y sistemas: la profunda depresión de la inmunidad celular y la irrupción de múltiples enfermedades oportunistas. Las manifestaciones reumáticas pueden alcanzar una prevalencia hasta del 60% en algunas series. El síndrome de Sjögren, vasculitis, dermatomiositis, Lupus Like y artropatías seronegativas han sido reportadas en diversas áreas geográficas.

En este trabajo presentamos los tres primeros pacientes cubanos con SIDA que desarrollaron síndrome de Reiter. Exponemos las características clínicas presentes, evolución de la enfermedad, comportamiento inmuno humoral y respuesta terapéutica.

Palabras claves: Reiter, SIDA.

 


Correspondencia: Dr. Gil Reyes Llerena
Av. Palmar 715. Apto. 54/Av. Ceiba y Norte
Santa Catalina- Cerro, C. La Habana, Cuba

 

Introducción:

Hasta finales de 1994 se habían reportado en Cuba 1122 personas infectadas con el Virus del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida Humana (SIDA) según los criterios establecidos para su clasificación (1) y 224 habían fallecido por esas causas.

El SIDA se caracteriza por una profunda depresión del Sistema inmune con caída en el número de linfocitos "T" CD4 auxiliadores/inductores. Esto conduce a una falla en la inmunidad celular acompaña de alteraciones en la respuesta humoral lo cual propicia la irrupción de infecciones oportunistas y (desarrollo de procesos neoplásicos. En el orden clínico se desencadenan diversas manifestaciones generales y se afectan múltiples órganos y sistemas. El sistema músculo esquelético no escapa a esta realidad (2)(3).

En 1987 Winchester y colaboradores realizan la primeras descripciones acerca de manifestaciones reumáticas en el curso de la infección VIH(4). De ahí la fecha se han efectuado otros reportes en diversa áreas geográficas del mundo (5)(6)(7). El Síndrome de Reiter se ha señalado como la manifestación más frecuentemente encontrada. Este síndrome fue descrito por Hans Reiter en 1916; aunque descripciones similares fueron simultáneamente realizadas en Francia(5).

En el orden clínico se caracteriza por un oligoartritis de grandes articulaciones de miembros inferiores con participación sacroiliaca y cutánea con lesiones queratodérmicas plantares, balanitis, uretritis e inflamación conjuntival y uveal(3)(8). Clasifica junto a la espondilitis anquilopoyética y artritis proriásica dentro del grupo de las espondiloartropatías seronegativas(4)(9)(10).

El Síndrome de Reiter ha sido vinculado estrechamente con el Sistema HLA-B-27, otros factores hereditarios aún no muy bien esclarecidos y la participación de un agente infeccioso adquirido por vía entérica o venérea.

En general la patogenia no está totalmente aclara da aunque se han invocado alteraciones del sistema inmune sustentadas en algunos hechos como la existencia de un intervalo más menos definido de tiempo entre la aparición de la enfermedad y un evento infeccioso previo; las características inmunopatológica del proceso y la respuesta a las droga inmunosupresoras.

Nuestro grupo de trabajo estableció las primeras descripciones acerca de manifestación reumáticas en población infectada con el VIH en Cuba(11). Con el presente reporte de tres pacientes cubanos que desarrollaron un Síndrome de Reiter en el curso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida queremos señalar su forma de expresión, características clínico-epidemiológicas, casos y evolución.

 

Reporte de casos

Paciente N.° 1: Masculino; 23 años de edad, blanco, con antecedentes de infección VIH en 1990. Desarrolló SIDA en 1993. Clasifica en el grupo IV C2 del CDC de Atlanta(1) Factor de riesgo: la conducta homosexual. Ingresado en el Instituto de Medicina Tropical por pneumonía por pneumocistis carini (PCP), candidiasis oral y condilomas acuminados en el pene. Llevó tratamiento específico para dichas entidades. Evolutivamente presenta cuadro doloroso e inflamatario de tobillo izquierdo con toma del tarso y dolor bajo de espaldas. Alrededor de 1 semana antes había presentado ojo rojo y secreción conjuntiva y le diagnosticaron además una uretritis. Al examen físico se constatan los elementos ya citados en un paciente emaciado, palidez cutáneo mucoso y rash inespecífico en piel. Artritis del tobillo izquierdo. Sacroilíaca izquierda dolorosa con maniobras W. Complementarios: Hb = 8,19 g/I Hto = 281=3,400/it. Serología (-).

VSG = 66 (Wintrobe), Factor Reumatoideo (-), Ac. úrico = 4,2 mg CD4 = 120 mm3 ANA (-) VIH Elisa (-) Western Blot (+) HLAB 27 = NSR Exudado uretral G) Heces F. G) Rx Tobillos, pelvis ósea (-) ID.: SIDA.

Síndrome de Reiter en el curso del SIDA llevó tratamiento antirretroviral (AZT), anti-inflamatorios: Indometacina 200 mg/día, Azulfidina. Respuesta terapéutica satisfactoria del Síndrome de Reiter con evolución por 6 meses sin recidivas.

 

Paciente N.° 2: Masculino, blanco de 23 años de edad. Posible infección VIH 1990. Clasificación con SIDA 1993. Grupo 4 C2- Conducta homosexual.

El paciente desarrolló una mico bacteriosis atípica; herpes simple genital y Herpes zoster. Llevó tratamiento con resolución de estos cuadros.

 

Cuadro 1
Variables clínico epidemiológicas estudiadas en pacientes SIDA con Síndrome de Reiter asociado
  Caso 1 Caso 2 Caso 3
Edad 23 23 39
Sexo M M M
Raza B B N
Tiempo de Infección VIH/años 5 5 9
Clasificación      
SIDA/años 3 2 4
Factores de Riesgo para Infección VIH Homosexual Homosexual Bisexual
Manifestaciones      
Clínicas Generales . . . . . . .

 

El paciente presenta una "sinovitis de rodilla derecha". Se le realizó artrocentesis con evacuación y se le instiló enteroide intraarticular. Mejoría clínica con recidiva a los 4 meses acompañado de inflamación del tobillo derecho, y de la fascia plantar del pie izquierdo que impedía la marcha. Historia reciente de conjuntivitis y uretritis. Al E. Físico toma del estado general, cuadro inflamatario oligoarticular, fascitis plantar, Complementarios de interés: Hb = 9,29 g/l VSG-78 mmH Hemoquímica normal, Ac. urico = 4,5 mg/dl, Serología n/r Factor Reumatoideo (-) CD4 =110 mm3 VIH (+) ELISA Westen Blot (+) Exudados negativos Cultivo del líquido sinovial (-) Radiografía = normales. Se evaluó como: Síndrome de Reiter, llevó tratamiento con anti-inflamatorios; Azulfidina y la evolución ulterior fue satisfactoria. No se observaron recidivas en 6 meses. El paciente llevó previamente tratamiento con Zidovudine (AZT).

 

Paciente N.° 3: Paciente masculino negro de 39 años de edad con 9 años de evolución de la infección VIH. Grupo 4C2- Comportamiento bisexual. Antecedentes de Oligoartritis y uveitis recidivante en el lapso de 2 años. Se estudia por presentar un cuadro oligoarticular con toma de rodilla y tobillo derecho de dos meses de evolución en ocurrencia temporal con uveitis sin causa determinada. Niega uretritis o conjuntivitis. Rash en piel inespecífico. Palidez cutáneo mucosa. Síntomas constitucionales (fiebre, toma del estado general) Complementarios Hb = 9,4 g/l Hto.= 29 L=6,200 VSG = 125 mm/h Hemoquímica = normal.

Ac. urico= 3,8 mg/dl F. Reumatoideo = negativo CD4 = <200 VIH W ELISA Western Blot (+) Exudados negativos. Radiografías = negativa. Diagnóstico: SIDA, Síndrome de Reiter Incompleto.

Llevó terapia antirretroviral, antiinflamatorios no esteroideos, Indometacina 200 mg/24 h, Piroxican (20 mg/día), Esteroides oral (Prednisona 20 mg/día) y tópico ocular. Azulfidina asociada. En el curso de 3-6 meses de tratamiento hubo una buena respuesta clínica. No recidivas al completar el año de seguimiento (cuadro 1).

 

Resultados

Reportamos tres pacientes del sexo masculino, con edad promedio de 27 años, y 6 de evolución de la infección VIH. Todos clasifican como enfermos del SIDA, grupo 4C2 de acuerdo a los criterios del CDC. El factor de riesgo común es el comportamiento homosexual. (1 bisexual). Las estadísticas comprueban que desde la década del 70, este factor de riesgo, ha prevalecido, aunque en los últimos años la transmisión heterosexual se incrementa poderosamente (1). Todos los casos muestran un grado avanzado de deterioro general.

Las manifestaciones extraarticulares vinculadas a las entidades reumatológicas presentes son la uretritis (2 pacientes), la afección ocular dada por conjuntivitis en dos pacientes y uveitis en el otro; balanitis circinada en 1 caso, así como fasciitis plantar.

Entre las manifestaciones músculo esqueléticas todos los pacientes presentaron una oligoartritis de grandes articulaciones de miembros inferiores predominando rodillas y tobillos; y un paciente que presentó sacroilíitis.

La anemia resultó constante; la eritrosedimentación se constató acelerada en todos los casos y la uricemia normal al igual que los cultivos y exámenes radiológicos. El factor reumatoideo fue negativo como cabría esperar en esta entidad seronegativa por definición. Todos tenían una cuenta de linfocitos CD4 por debajo de 200 mm3 y tenían positividad para las pruebas confirmatorias de infección VIH. En general llevaron tratamiento antirretroviral con AZT; antiinflamatorios, Azulfidina y en un caso esteroides asociados al tratamiento propio de las infecciones oportunistas presentes.

Cuadro 2
Manifestaciones reumáticas en pacientes con S. Reiter en el curso del SIDA
  Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Dermatosis en tronco y brazo - x x
Balanitis - x -
Uretritis x x -
Uveitis - - x
Conjuntivitis x x -
Entesopatía x - -
Artritis rodilla x - x
Artritis tobillo x x x
Sacroilitis - x -

 

Cuadro 3

Resultados de exámenes complementarios en S. Reiter/SIDA
  Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Anemia x x x
VSG acelerada x x x
Ac. Urico normal x x x
Proteína C reactiva (+) x x x
Factor Reumat. - - -
Conteo CD4 (<200) x x x
VIH (Elisa) (+) x x x
Western Blot (+) x x x
Radiología - - -
Exudado Uretral - - -
Heces fecales - - -

 

Dos pacientes evolucionaron bien; y el tercero mejoró luego de una evolución tórpida inicial. Ningún caso precisó el uso de drogas inmunosupresoras como el metotrexate, y no se les pudo realizar HLA-B27. El cuadro respondió en general entre 3-6 meses de evolución. (Cuadro 2)

 

Discusión

Presentamos tres casos de Síndrome de Reiter en el curso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Desde el reporte de Winchester y colaboradores hasta la fecha acerca de algunos pacientes que presentaron Síndrome de Reiter en el curso de la infección VIH, han sido reportadas diversas afecciones: S. Sjogren, Lupus-like, Vasculilitis y miositis entre otras (3)(12)(13). En nuestros pacientes se constató como factor de riesgo común para infección VIH el comportamiento homosexual y está firmemente establecida la asociación del Reiter con gérmenes que tienen capacidad artritogénica, y cuya ruta de entrada al organismo sería gastrointestinal y venérea (14)(15)(16).

Estudios realizados por Berman (13) y otros autores (7) sugieren que los pacientes VIH (+) tienen una mayor prevalencia de manifestaciones reumáticas que embargo estudios epidemiológicos en grupos similares no mostraron diferencias (18)(19).

Hoy se estima que el Síndrome de Reiter es la entidad reumatológica más frecuentemente asociada a la infección VIH (8)(19). Puede expresarse en sus forma clásica tal como ocurrió en dos de nuestros pacientes (1 y 2), presentarse como una oligoartritis severa de miembros inferiores asintomática que puede ser transitoria; o tratarse de un Reiter incompleto como en el paciente N.° 3 (Cuadro 3)

El patrón clásico del Reiter está asociado al Sistema HLA B27 que suele ser positivo(4). En Africa este haplotipo no resulta frecuente. En estudios realizados en población Zimbadweana VIH (+) se constato negatividad del HLA-B27(20). Sería de nuestro interés desarrollar esta investigación en población cubana VIH(+) con Síndrome de Reiter atendiendo a nuestros antecedentes étnicos y raciales.

Han sido postuladas teorías acerca de la asociación de artropatías con infección VIH de transmisión sexual.

El VIH es un virus muy lábil, lo cual impide supermanencia en el ambiente; se postula que resulta necesaria la ruptura de la barrera genitourinaria para permitir el paso de microorganismos potencialmente artritogénicos; además los pacientes VIH presentan múltiples infecciones que son habitualmente asintomáticas(21). Adicionalmente se ha informado una buena respuesta a la Bromocriptina y la Sulfasalazina (22), lo cual podría apoyar esta tesis al ayudar a la "normalización de la mucosa" y disminuir la permeabilidad aumentada.

La coexistencia de Síndrome de Reiter e infección VIH sugiere que el papel desempeñando por los linfocitos "T" CD4 en la patogénesis de estas artropatías reactivas no es de gran importancia (8). En nuestros pacientes en fase avanzada de la Enfermedad con una profunda depleción CD4 se desarrollaron formas completas y floridas del Síndrome de Reiter. La frecuencia mayor de infección VIH ocurre entre jóvenes de sexo masculino. Son precisamente estos los grupos de mayor riesgo potencial de desarrollar síndromes reumáticos en particular Reiter.

En nuestro estudio constatamos tal como se ha reportado por otros autores, que las manifestaciones extraarticulares son frecuentes en pacientes VIH con Reiter asociado, y la participación articular es asimétrica oligoarticular y de miembros inferiores. La toma sacroilíaca se ha reportado entre 5-10% de los casos tempranamente y puede alcanzar hasta el 70%.

De nuestros pacientes un caso presentó esta manifestación clínica(3)(14)

Los pacientes evolucionaron satisfactoriamente entre 2 y 6 meses de tratamiento. La evolución un tanto tórpida ocurrió en el paciente N.° 3 que hizo un Reiter incompleto. Entre el 15-50% de los pacientes suelen hacer recurrencias en los episodios inflamatorios en particular aquellos que hacen Reiter incompleto tal como se constató en nuestro paciente (4).

Ha sido reportada una buena respuesta al tratamiento con antiinflamatorios, sulfasalazina y bromocroptina; los esteroides y citostáticos también han sido utilizados? En nuestros casos hubo una respuesta adecuada a los AINES y la sulfasalazina. En este caso de Reiter incompleto con uveítis se procisó del uso de esteroides. Hay reportes publicados acerca del desarrollo de SIDA y tumores como sarcoma de Kaposi, luego de recibir tratamiento con drogas inmunodepresoras como el nmetotraxate (4)(a), Calabrese (6) ha señalado que en contraste con la experiencia reportada, ha utilizado nmetotrexato en pacientes VIH con síndrome de Reiter. Esta forma de tratamiento la ha aplicado asociada a una fuerte antittetrorial, una estrecha vigilancia del status de inmunocompetencia del individuo y el uso profiláctico de antibióticos. Este autor considera, que en estos casos debe prevalecer la objetividad, el buen juicio clínico e individualizar los casos evaluando el riesgo beneficio para decidir la aplicación de estos fármacos.

Resulta oportuno señalar que las características generales de la población SIDA cubana con Síndrome de Reiter asociado no ha presentando la tendencia reportada inicialmente por otros autores de curso de forma severa, con cambios erosivos radiológicos tempranos, y refractariedad a la terapéutica convencional (4)(8). Sin embargo, el comportamiento clínico epidemiológico y las formas de expresión general no se apartan de lo reportado en otras regiones geográficas para los pacientes con Síndrome de Reiter en el curso del SIDA.

 

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