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Revista Peruana de Radiología
© Sociedad Peruana de Radiología
ISSN versión electrónica 1810-8423

Revista Peruana de Radiología      2003; 18 (7) : 51 - 58


        HALLAZGOS EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX QUE PREDICEN EL ESTADO HEMODINÁMICO EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


Dres. Morales Ramos Humberto1, Muñoz-Mendoza Jair2, Castellanos-Velasco Alfredo2, Torres-Cava Martín2, Trujillo-Amorós Nancy2, Paz-Rojas Enrique2.

RESUMEN

Objetivos: correlacionar los hallazgos en la radiografía de tórax en supino con la medida de la presión pulmonar en cuña (PPC) de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 

Materiales y Métodos: se realizó un estudio observacional y prospectivo durante abril-junio 2003 en los pacientes de la UCI de/ HNGAI y el HNDAC a quienes se les colocó catéter Swan-Ganz y tuvieron una radiografía de tórax en supino anteroposterior después de la medición de presiones. Se evaluó la PPC como variable dependiente o criterio y los (GPV) hallazgos en radiografía de tórax: grosor del pedículo vascular, índice cardiotorácico, líneas septales,
engrosamiento peribronquial, broncograma aéreo, derrame pleural y congestión

vascular pulmonar como variables independientes o predictorios, realizándose una regresión lineal múltiple. Se utilizó el software SPSS 9.0. 

Resultados: se realizó el análisis con 22 pacientes. La edad promedio fue de 59,3 años. Se encontró una PPC promedio de 14,8 ± 5,5 mmHg, GPV de 5 7,8 ± 8,1 mm y un índice cardiotorácico promedio de 0,50 ± 0,06. Encontramos uno correlación lineal muy bueno (r = 0,809, p < 0,000) entre la presión pulmonar en cuña y el grosor del pedículo vascular. La ecuación de regresión lineal resultante fue: PPC (mmHg) = ? 16,768 + 0,546 (GPV mm), la cual predice el valor de la presión pulmonar en cuña a partir del grosor del pedículo vascular las demás variables no pudieron ser satisfactoriamente relacionados. 

Conclusión: la medida del grosor del pedículo vascular se correlaciona muy bien con la presión pulmonar en cuña y por consiguiente con el estado hemodinámico de los pacientes críticos (independientemente de su diagnóstico y de la indicación del Swan-Ganz)

La evaluación del estado hemodinámico del paciente crítico es importante tanto para el diagnóstico como para la terapéutica ha recibir. Dicha evaluación puede ser realizada de manera indirecta, siendo uno de los métodos más utilizados hasta el momento la medición de la presión pulmonar en cuña mediante el catéter Swan-Ganz.

Las indicaciones generales para la colocación del catéter se describen en el Anexo I(1). La cateterización de la arteria pulmonar en pacientes críticos ha mostrado mayor exactitud que la evaluación clínica para determinar las causas de shock (hipovolémico, cardiogénico o séptico), o para evaluar la causa del edema pulmonar severo (cardiogénico o no-cardiogénico)(2,3). El diagnóstico de insuficiencia cardiaca en pacientes de manejo médico o quirúrgicos con monitoreo hemodinámico invasivo provee datos fisiológicos que guían el tratamiento farmacológico sobre la precarga y poscarga en el corazón insuficiente o isquémico. Incluso el manejo hemodinámico con la ayuda de esta cateterización en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio ha recibido considerable atención.

No obstante, actualmente existe controversia en cuanto al uso de la cateterización de la arteria pulmonar como estándar para la evaluación del estado hemodinámico en pacientes críticos, debido a que es un procedimiento invasivo, con complicaciones asociadas y sobre todo porque que no se conocen sus efectos sobre la supervivencia de estos pacientes. Algunos estudios han sugerido que la cateterización de la arteria pulmonar disminuye la supervivencia en la Unidad de Cuidados Intensivos(4,5), pero hasta el momento no se ha realizado ningún estudio prospectivo, aleatorizado y controlado significativo que evalúe este tópico, pues el primer estudio con estas características fue criticado por consideraciones éticas(5)

En vista de la controversia actual en el uso de la cateterización pulmonar, es imperativo buscar métodos alternativos para la evaluación del estado hemodinámico de los pacientes críticos. Se han considerado métodos invasivos como el eco-Doppler transnasal transesofágico(1), y métodos no invasivos(6) como la ecocardiografía, y luego de casi dos décadas se ha reevaluado la importancia de los hallazgos en la radiografía de tórax para predecir el estado hemodinámico en los pacientes críticos(7-10)

La radiografía de tórax ha sido utilizada desde hace más de cien años y es la herramienta no invasiva más comúnmente empleada para identificar y cuantificar la severidad del edema pulmonar(11) Milne y colegas realizaron un estudio doble ciego en el que revisaron 216 radiografías de tórax obtenidas en 119 pacientes con edema pulmonar, evaluando nueve signos radiológicos para la diferenciación entre los patrones de edema (por insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal-sobrehidratación o por permeabilidad capilar -síndrome de distrés respiratorio del adulto-), identificaron tres signos radiográficos principales: grosor del pedículo vascular, distribución del flujo sanguíneo pulmonar y distribución del edema pulmonar, y seis signos auxiliares: volumen sanguíneo pulmonar, líneas septales y engrosamiento peribronquial, broncograma aéreo, derrame pleural, volumen pulmonar y tamaño cardiaco(12). Pero, mucho más importante, describieron en 1984 la anatomía, fisiología y los factores técnicos que modifican el grosor del pedículo vascular (anexo III) en la radiografía de tórax(13).Asimismo, demostraron que el grosor del pedículo vascular se correlaciona con el volumen sanguíneo total (r = 0,80) y cambios en el estado hemodinámico (r = 0,93) en radiografías de tórax de pie en pacientes con enfermedad cardiaca, y que el grosor del pedículo vascular se correlaciona bien con cambios rápidos en el volumen sanguíneo total pero no con la presión vascular(14) En 1988, Aberle publicó una serie de 45 pacientes críticos con edema pulmonar en los cuales, mediante los criterios definidos por Milne, evaluó la utilidad de la radiografía de tórax de pie y en supino en diferenciar las causas del edema, no encontrando utilidad significativa con ningún criterio, incluyendo el grosor del pedículo vascular(15) A partir de entonces, el tema dejó de ser investigado.

En vista de la controversia, en 1998 Thomason, utilizando sólo radiografías de tórax portátiles en supino definió criterios adicionales para distinguir patrones de edema pulmonar, reportando que el índice cardiotorácico > 0,52 combinado con un grosor del pedículo vascular > 63 mm, mejora la exactitud diagnóstica a 73% para el edema pulmonar hidrostático(7) Enfocándose en el estado del volumen intravascular con o sin edema pulmonar, Ely y colegas, en el 200 1, refinaron los criterios relacionando los hallazgos radiográficos con las medidas invasivas de presión vascular (presión pulmonar en cuña) en 100 pacientes críticos, reportando un grosor del pedículo vascular > 70 mm e índice cardiotorácico > 0,55 para discriminar una presión pulmonar en cuña > 18 mmHg(9). Más recientemente, en el 2002, Martin y colegas han evaluado los cambios en las radiografías de tórax en supino en pacientes críticos que se corresponden con cambios temporales del volumen intravascular, encontrando que el grosor del pedículo vascular es la medida más sensible(10)

A la luz de las investigaciones actuales, la radiografía de tórax es una herramienta promisoria en la evaluación del estado hemodinámico en los pacientes críticos.

  Determinar los hallazgos en la radiografía de tórax portátil en supino que mejor predicen el estado hemodinámico evaluado por la presión pulmonar en cuña en pacientes de los Servicios de Cuidados Intensivos de los Hospitales Guillermo Almenara Irigoyen y Daniel Alcides Carrión.

Determinar la ecuación lineal teniendo como variables independientes al grosor del pedículo vascular y el índice cardiotorácico que nos ayude a predecir el valor de la presión pulmonar en cuña.

Determinar si los valores del pedículo vascular se corresponden con los reportados anteriormente.

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico.

DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes de los Servicios de Cuidados Intensivos de los Hospitales Guillermo Almenara Irigoyen y Daniel Alcides Carrión a quienes se les haya colocado catéter Swan-Ganz.

Pacientes a quienes se les realizó la medida de la presión pulmonar en cuña simultáneamente a la toma de la radiografía de tórax.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con cirugía cardiotorácica reciente (un año antes), trauma torácico o anormalidades mediastinales que impidan la interpretación de las características radiológicas principales.

Pacientes con secuelas apicales torácicas que modifiquen la distribución normal del mediastino superior.

Edad menor de 15 años.

UBICACIÓN ESPACIO / TEMPORAL

El estudio se realizó en las instalaciones del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen y el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. 

El estudio se realizó en un período de tres meses (abril - junio 2003)


DISEÑO ESTADÍSTICO DEL MUESTREO

Se realizó un muestreo no probabilístico de tipo incidental o de casos.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

PRESIÓN PULMONAR EN CUÑA

Cuando la punta del catéter de Swan-Ganz está adecuadamente posicionada en la arteria pulmonar y su balón es insuflado, el trazo de la presión de la arteria pulmonar desaparece, esto ocurre debido a que la insuflación del balón hace que la punta del catéter migre distalmente hacia una rama más pequeña de la arteria pulmonar, ocluyendo así el flujo sanguíneo. El trazo resultante de la presión es la llamada presión pulmonar en cuña o presión de oclusión de la arteria pulmonar. Esta presión refleja la presión media de la aurícula izquierda (se supone que se crea una columna estática entre la punta del Swan-Ganz y la aurícula izquierda) y se infiere el volumen al final de la diástole del ventrículo izquierdo. También la presión pulmonar en cuña es la medida por la cual se pueden evaluar los cambios hidrostáticos del pulmón (presión pulmonar hidrostática pulmonar)(21)

TÉCNICA EN LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PULMONAR EN CUÑA

Se midió con el balón totalmente inflado después de que el trazo esté totalmente equilibrado y haya sucedido más de tres ciclos respiratorios. La presión pulmonar en cuña no debe ser mayor que la presión diastólica de la arteria pulmonar y tiene que ser consistente con la forma de la onda de la presión auricular conforme fluctúa con la inspiración y espiración(9), El catéter se ubicó en la zona 3 de West; según protocolo del Servicio de Cuidados Intensivos(21)

TÉCNICA RADIOGRÁFICA

Se obtuvo radiografías de tórax anteroposteriores en supino y al final de la inspiración, con dos equipos portátiles Shimadzu, en formato 14 x 17 pulgadas con películas de doble emulsión y en el espectro de color verde. La distancia foco-película fue de 1 metro, con 80-90 Kv y 1-3 más, dependiendo del grosor del paciente(9,22) Las radiografías fueron evaluadas por un radiólogo (ACV) sin datos clínicos.

PEDÍCULO VASCULAR

El grosor del pedículo vascular (anexo III) en una radiografía anteroposterior en sujetos normales de pie es de 48 mm (± 5 MM)(13), y se supone que en los pacientes en decúbito debe ensancharse un 20%(12) La posición en oblicua derecha aparentemente incrementa el grosor, y la oblicua izquierda la disminuye(13) índice cardiotorácico: se calcula dividiendo el diámetro transverso más amplio de la silueta cardiaca por el diámetro transverso más amplio del tórax por encima del diafragma. El valor normal se considera hasta 0,50(9,23)

Congestión vascular pulmonar: se evalúa mediante la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y el volumen sanguíneo pulmonar. (Ver anexo II)

Líneas septales y engrosamiento peribronquial
Cuando la hipertensión pulmonar venosa es de un grado moderado o transitoria, la trasudación del fluido se produce hacia el espacio intersticial alveolar, desde el cual fluye de forma centrípeta y se acumula en el tejido conectivo peribroncovascular e interlobular septal. Esta localización anatómica produce los hallazgos radiográficos de engrosamiento de los septos interlobulares (líneas A y B de Kerley) y el engrosamiento de la pared de los bronquios que habitualmente terminan a nivel de la región parahiliar ("manguito" peribronquial). Estas paredes bronquiales suelen ser de un espesor muy fino, pero cuando el líquido se acumula en el tejido conjuntivo laxo que los rodea, su sombra se engrosa y pierde la definición de su contorno (anexo lV)(24)

EDEMA DEL ESPACIO AÉREO

El signo clave en el diagnóstico radiográfico del edema del espacio aéreo es el nódulo acinar. En la mayoría de los casos, estas sombras son confluentes, mostrando una serie de condensaciones inhomogéneas, irregulares, mal definidas de una densidad similar y distribuida de forma aleatoria por ambos pulmones(24)

Los datos se recolectaron de manera prospectiva, se realizó en formatos prediseñados (anexo V)

Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple considerando la presión pulmonar en cuña como variable criterio o dependiente y los hallazgos en la radiografía de tórax (medida del grosor del pedículo vascular e índice cardiotorácico) como variables predictorias o independientes(20) Se utilizó el programa SPSS versión 9,0 (SPSS Inc, 1998)(25)

    Se colocaron 26 catéteres Swan-Ganz durante el período del estudio, fueron excluidos 3 pacientes por antecedente reciente de cirugía torácica y 1 por secuelas apicales en la radiografía de tórax. Se realizó el análisis con 22 pacientes, 16 (72,7%) varones y 6 (27,3%) mujeres, 18 pacientes del HNGAI y 4 pacientes del HNDAC. La edad promedio fue de 59,3 (min 42, max 75) años. El motivo del cateterismo fue para guía de terapia farmacológica en 18 (81,8%) pacientes y para manejo del infarto agudo de miocardio en los restantes. El diagnóstico fue de insuficiencia cardiaca en 6 (27,3%) pacientes, insuficiencia renal?sobrehidratación en 3 (13,6%) pacientes, síndrome de distrés respiratorio del adulto en 5 (22,8%) pacientes y otro diagnóstico en 8 (36,3%) pacientes. Todos nuestros pacientes fueron considerados de contextura promedio.

Se encontró una presión pulmonar en cuña promedio de 14,8 ± 5,5 mmHg (min 9, max 28), grosor de pedículo vascular de 57,8 ± 8,1 mm (min 45, max 68) y un índice cardiotorácico promedio de 0,50 ± 0,06 (min 0,40, max 0,59)

Encontramos una correlación lineal muy buena (r = 0,809,p < 0,000) (Figura 1) entre la presión pulmonar en cuña y el grosor del pedículo vascular, pero la correlación lineal entre la presión pulmonar en cuña y el índice cardiotorácico no fue buena (r = 0,41 6,p < 0,05) (Figura 2)(21,17) Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple entre la presión pulmonar en cuña (variable dependiente) y la medida del grosor del pedículo vascular junto con el índice cardiotorácico (variables independientes), el modelo excluyó al índice cardiotorácico, nos quedamos únicamente con el pedículo vascular, con un ajuste al modelo lineal de 65,4% (R2 = 0,654, p < 0,000)(25)

La ecuación de regresión lineal resultante es:

PPC (mmHg) =  16,768 + 0,546 (GPV mm)

En donde, conociendo el grosor del pedículo vascular en milímetros (GPV mm) podremos predecir la presión pulmonar en cuña en mmHg (PPC)

Hubo 6 (27,3%) pacientes con una presión pulmonar en cuña igual o superior a 18 mmHg, todos ellos tuvieron una medida del grosor del pedículo vascular superior a 65 mm.

Las otras variables en estudio (congestión vascular pulmonar, líneas septales, engrosamiento peribronquial, broncogramas aéreos, derrame pleural y edema del espacio aéreo) no pudieron ser satisfactoriamente correlacionadas con la presión pulmonar en cuña.

En cuanto a la técnica radiológica, fue satisfactoria en 20 (90,9%) pacientes e insatisfactoria en los restantes. La posición del paciente fue central en 20 (90,9%) pacientes y oblicua anterior izquierda (es decir el paciente rotado a su derecha) en 2 pacientes. Para estos dos últimos pacientes se consideró una variación del 6% del grosor del pedículo vascular(13)

La evaluación no-invasiva del estado hemodinámico ha ganado gran importancia debido a la controversia acerca de la seguridad y eficacia del cateterismo de la arteria pulmonar(4-5) En este contexto, la optimización del uso de la radiografía de tórax portátil en supino se hace imperativo. Dicha herramienta es de fácil disponibilidad en todos los hospitales, fácil de realizar y aparentemente inocua. Se podría argumentar que el único inconveniente de esta técnica es la radiación, pero esto ha sido investigado recientemente por Pandit-Bhalla y colegas(28), quienes encontraron que la dosis acumulada de exposición por radiografías de tórax portátiles en los pacientes críticos es menor que la dosis anual permitida en los Estados Unidos (450-500 mR)

Los trabajos realizados hasta el momento, que han relacionado la presión pulmonar en cuña con el grosor del pedículo vascular, han sido realizados con radiografías digitales. Hasta donde conocemos, éste es el primer trabajo con radiografías de tórax portátiles convencionales que evalúa específicamente este tópico e intenta estudiar el valor del pedículo vascular en una población específica de pacientes de nuestro país.

Los resultados son alentadores, la medida del grosor del pedículo vascular se correlaciona muy bien con la presión pulmonar en cuña y por consiguiente con el estado hemodinámico de los pacientes críticos (independientemente de su diagnóstico y de la indicación del Swan-Ganz) (Figuras 3 -4).

Con el análisis de regresión lineal hemos podido deducir una ecuación lineal [PPC (mmHg) = 16,768 + 0,546 (GPV mm)] que puede predecir significativamente el valor de la presión pulmonar en cuña, con un ajuste del 65,4%. Esto significa que la variabilidad de la presión pulmonar en cuña puede ser explicada en un 65,4% por la variabilidad del grosor del pedículo vascular(25,27) Por ejemplo, para un valor de 61 mm de pedículo vascular según la ecuación deberíamos esperar una presión pulmonar en cuña de 16,54 mmHg.

El índice cardiotorácico no se correlacionó adecuadamente con la presión pulmonar en cuña, tampoco se correlacionó con el grosor del pedículo vascular; esto puede resultar evidente en cuanto el índice cardiotorácico se incrementa con los cambios crónicos de la función cardiopulmonar, no así el grosor del pedículo vascular que ha demostrado un cambio en concordancia con la hemodinámica del paciente(10)

Considerando que la medida del pedículo vascular normal en pacientes en supino según Milne es de 48 mm más un 20% debido a la gravedad, es decir 57 mm, el valor promedio en nuestros pacientes fue superior a lo normal (57,8 ± 8,1 mm), y esto es satisfactorio puesto que el valor promedio de la presión pulmonar en cuña estuvo en 14 mmHg (valor normal < 12 mmHg), también superior a lo normal.

Un grosor del pedículo vascular para nuestra población en estudio de más de 65 mm se correlacionó satisfactoriamente con una presión pulmonar en cuña mayor de 18 mmHg. Este valor de 65 mm podría ayudar a los médicos intensivistas en decisiones terapéuticas y a diferenciar la etiología de la insuficiencia respiratoria o shock. Recordemos que Thomason y Ely reportaron un valor del pedículo mayor de 63 mm y 70 mm, respectivamente, para discriminar una presión en cuña de 18 mmHg(7,9). Figuras  5-6

Las variables: congestión vascular pulmonar, líneas septales, engrosamiento peribronquial, broncogramas aéreos, derrame pleural y edema del espacio aéreo, no tuvieron correlaciones significativas, debido al número de la muestra, por lo que proponemos un trabajo similar con mayor número de pacientes. También sería conveniente incluir en trabajos futuros el peso promedio del paciente, y la variación que sufre el pedículo vascular en el mismo paciente de acuerdo al tratamiento instaurado.

El presente trabajo de investigación fue realizado en dos instituciones hospitalarias, lo cual podría conllevar a sesgos (validez interna), pero por otra parte puede ayudar en la generalización de los resultados (validez externa)(26)

Creemos que es importante la estandarización de la técnica radiológica, en nuestra institución (HNGAI) las radiografías de tórax no se venían tomando con la técnica de alto kilovoltaje, esperamos contribuir a dicha estandarización con nuestra investigación.

No pretendemos reemplazar la medida de la presión pulmonar en cuña con la radiografía de tórax, pero es innegable su importancia y debería ser de ayuda en pacientes seleccionados.

En conclusión, nuestros resultados confirman la utilidad de la medición del grosor del pedículo vascular en los pacientes críticos, y esperamos llamar la atención de la comunidad radiológica en cuanto a la importancia de la radiografía de tórax portátil, herramienta ampliamente difundida y utilizada pero pocas veces evaluada con atención.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores: José Luis Picón Ingunza, Mariano Ramírez Cubas. A los licenciados en Tecnología Médica: Óscar Mesías Canelo, Ángel Márquez Espinoza.

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arriba

Hospital Nacional Guillermo Almenara, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión 
Departamento  de Diagnóstico por imágenes, Departamento de cuidados Críticos.1. MÉDICO RESIDENTE 
1. Tercer año Radiologi HNGAI
2. Médico Radiólogo, asistente HNGAI

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