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Revista Peruana de Radiología
© Sociedad Peruana de Radiología
ISSN versión electrónica 1810-8423

Revista Peruana de Radiología      2003; 18 (7) : 68 - 77


ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA: RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Dr. Custodio Rodríguez Luis


INTRODUCCIÓN

El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) representa una de las causas más importantes de mortalidad perinatal y morbilidad posnatal(1) Con respecto al recién nacido (RN) sano, el RN con RCIU tiene una mortalidad perinatal de 7/1, morbilidad posnatal de 8/1 y en el curso de los años trastornos en el aprendizaje en relación de 5/1(2)

Los factores de riesgo se resumen en la Tabla 1.

DEFINICIÓN

Definido el crecimiento fetal, como el incremento progresivo de las características físicas del feto(3), se define el RCIU como la disminución
patológica del ritmo de crecimiento fetal cuyo resultado es un feto que no alcanza su potencial de crecimiento y está en peligro de sufrir, con mayor frecuencia, complicaciones perinatales y muerte(4)


Se describe como complicaciones frecuentes en el RN con RCIU, la asfixia neonatal, aspiración meconial, hemorragia pulmonar, síndrome de hiperviscosidad, hipoglicemia, entre otras(5)

La correlación entre la biometría y el peso para una determinada edad gestacional nos indicará un feto con crecimiento normal o con RCIU. El feto con RCIU es aquel cuyo peso se encuentra por debajo del percentil 10 (p. 10) de las curvas que relacionan el peso con la edad gestacional(7)

Sin embargo, las curvas de crecimiento normal a comparar deben ser las apropiadas para la población en estudio, teniendo en cuenta factores que producen variaciones (genéticas, ambientales, altura a nivel del mar, etc.)

Establecido el diagnóstico de RCIU es importante para el pronóstico, evaluar la placenta, el líquido amniótico y la fluxometría fetal, útero placentario y feto placentaria.

Edad gestacional: si bien se puede determinar con la historia clínica (HC), la altura uterina y el dosaje hormonal, es la ecografía quien la precisa, especialmente en aquellas mujeres con régimen catamenial irregular(9)

La edad gestacional determinada por ecografía tiene una precisión mayor cuanto más temprano sea determinada(10) En el primer trimestre su precisión, con un intervalo de confianza del 95% es de + 3 días si se realiza por vía suprapúbica y ± 1 a 2 días por vía endovaginal(11,12) En el segundo y tercer trimestre, la precisión disminuye(12): entre las 14 y 30 semanas con el mismo intervalo de confianza (95%) es de ± 1,2 semanas y después de las 30 semanas ± 3,5 semanas.

Entonces, debido a que las mediciones fetales son cada vez menos exactas, no debe alterarse la edad calculada en la primera ecografía(14)

En el primer trimestre, la medida del saco gestacional y el CRL (Figura 1), así como el desarrollo evolutivo (saco gestacional, vesícula vitelina, botón embrionario, etc.) tienen un intervalo de confianza similar(15) no así los parámetros evaluados en el segundo y tercer trimestre(16,17) (Tabla 2) Cuando se combina, y promedia, dos o más parámetros, la precisión mejora(17) (Tabla 3), sin embargo puede subestimarse situaciones como macrocefalia, dolicocefalia, etc.

Peso: definido el "feto con RCIU como aquel cuyo peso es inferior al que corresponde a su edad gestacional, es fundamental calcular el peso y la relación peso / edad gestacional.

Las medidas del tronco, y la circunferencia abdominal en especial, son la base para el cálculo del peso(18) pero cuanto mayor el número de medidas corporales, la precisión es mayor alcanzando, en estos momentos, una exactitud de ± 8%, con un intervalo de confianza del 95% cuando se relacionan 4 parámetros(19) (cabeza, abdomen, fémur y circunferencia del muslo) (Tabla 4) Hay que resaltar que la precisión en el cálculo del peso dependerá, también, de la medida del parámetro biométrico, en el lugar adecuado (Figura 2)

Para una misma edad gestacional, el peso puede variar de un feto a otro, por lo que al relacionar peso y edad gestacional se deben utilizar percentiles (p.) y/o desviaciones estándares (DE) Feto con RCIU es aquel cuyo peso es menor del p.10 ó menor de 2 DE por debajo del promedio (Figura 3)(20)

Aunque menos certero, la ganancia de peso por semana y la relación entre el peso encontrado y el peso esperado son útiles. Antes de las 30 SA, el aumento de peso promedio es de 100 a 200 gramos por semana y entre las 30 y 37 SA, 150 a 240(21) La relación normal entre el peso encontrado y el peso esperado es mayor de 0,800. En el RCIU, se encuentra por debajo de 0,780 en el 88% de los casos(21)

El cálculo del peso para el diagnóstico del RCIU tiene una especificidad mayor que la sensibilidad y sus valores predictivos son confiables. La sensibilidad es 80%; la especificidad, 9 1 %; el valor predictivo positivo, 83% y el valor predictivo negativo, 90%(21)

Biometría: además de determinar la edad gestacional, la biometría nos permite clasificar el RCIU en simétrico y asimétrico y establecer un perfil de crecimiento, fundamental en el pronóstico fetal.

El RCIU simétrico es también llamado intrínseco o tipo I. Los factores que lo producen actúan antes de las 16 SA, en la fase de hiperplasia celular, por lo que el número celular es menor, reduciendo el potencial de crecimiento(22) y generando un tamaño fetal proporcionalmente reducido. Todos los parámetros biométricos se afectan y el compromiso es tanto en el peso como en la talla.

El RCIU asimétrico es también llamado extrínseco o de tipo II. Se produce después de las 24 semanas, en la fase de hipertrofia celular, afectando al tamaño de las células más no al número. El potencial de crecimiento no está afectado(22) El compromiso se expresa en el crecimiento del tronco y (abdomen, especialmente) afectando el peso, no la talla. Su pronóstico es mejor.

Cuando el compromiso se produce entre las 16 y 24 semanas (mixto) el RCIU tiene más parecido al asimétrico.

Los parámetros biométricos así como la relación entre ellos también permiten la diferenciación (Tabla 6) Sin embrago, hay que aclarar que el conocimiento de la edad gestacional es fundamental para catalogar un feto con RCIU y el tipo (Tabla 7) Así, ante un feto con perímetro abdominal por debajo del p.10, si el DBP, perímetro cefálico y LF, tienen valores por debajo del p.10 se diagnosticará RCIU simétrico si se conoce la edad gestacional.

Si no se cuenta con una ecografía previa donde se precisa la edad gestacional, antes de catalogar al feto como RCIU simétrico debemos considerar la posible menor edad gestacional, entidad que puede diferenciarse observando la curva de crecimiento en los exámenes siguientes.

Establecido el diagnóstico de RCIU, el perfil de crecimiento nos orientará acerca del pronóstico de la enfermedad(23) Se debe utilizar curvas de crecimiento para cada uno de los parámetros biométricos. El crecimiento de perfil bajo con curva sostenida tiene mejor pronóstico que el crecimiento enlentecido(24) en el cual, la curva tiende a ser cada vez más baja (Figura 4)

Actualmente, disponemos de tablas de crecimiento que nos permiten establecer el ritmo de crecimiento fetal. El perímetro abdominal aumenta 14,7 (± 7 mm) cada 2 semanas, el fémur 1,25 cm cada 5 semanas, el cúbito y el radio 1 cm cada 5 semanas, la tibia y el peroné 1, 15 cm cada 5 semanas, etc. Manning reporta una sensibilidad del 95% en el diagnóstico de RCIU en aquellos fetos con crecimiento del perímetro abdominal menor de 6 (± 0,49) mm cada 2 semanas y 85% con crecimiento menor de 10 mm cada 2 semanas(25)(Tabla 5)

 

  Independiente de la etiología de la constipación crónica, se producen alteraciones en la función del colon, recto y ano. Las evacuaciones dolorosas generan retención fecal voluntaria. Las deposiciones retenidas se endurecen por la reabsorción de agua y se puede formar un fecaloma. La distensión permanente del recto determina pérdida de su capacidad contráctil y aumento del umbral del reflejo rectoanal, constituyéndose un círculo vicioso que aumenta la retención fecal(3) Al crecer el fecaloma, se dilata el recto y el resto del colon.

La obstrucción mecánica determinada por el fecaloma puede producir dolor y distensión abdominal. En ocasiones, puede similar un cuadro de abdomen agudo. Por otro lado, la eliminación de deposiciones grandes y duras genera fisuras anales que causan dolor y sangramiento. La distensión rectoesfinteriana progresiva por la masa fecal dilata el canal anal y se produce escurrimiento fecal secundario(2,3)

Al examen físico es posible palpar una masa abdominal.

El desarrollo de la placenta suele seguir un patrón uniforme hasta las 20 SA. Luego, su volumen aumenta según las necesidades del feto.

El RCIU asimétrico suele producirse por procesos que comienzan después de las 24 SA y que llevan a insuficiencia placentaria, con envejecimiento prematuro.

Aplicando la clasificación de Grannum, se asocia placenta grado III ó IV antes de las 34 SA en el 60% de fetos con RCIU y grado II ó III antes de las 30 SA en el 80% (Figura 5)

La insuficiencia placentaria produce, en el feto, hipoxemia y déficit nutricional (Tabla 8) Esto último es causa de RCIU(26,27)

"La exploración Doppler permite pronosticar lo que puede ocurrir durante el estrés del parto"(28)

El RCIU puede asociarse a:

Reducción del flujo en arterias uterinas y arcuatas

Aumento en la resistencia en arterias umbilicales.

Redistribución del gasto cardiaco fetal.

La integridad y crecimiento del feto depende directamente del adecuado aporte de sangre materna al espacio intervelloso. Por eso, los cambios vasculares uterinos empiezan el primer día de la fecundación y aumenta el flujo progresivamente para hacerse como 10 veces en las últimas semanas, con respecto al útero no gestante.

El flujo normal, de alta resistencia y con diástole pequeña o nula que se observa en la fase proliferativa, cambia en la fase secretora aumentando la velocidad diastólica (Vd) El índice de resistencia (IR) de 0,88 (± 0,05) en la fase proliferativa se reduce a 0,84 (± 0,06) en la fase lútea. En el inicio de la gestación se encuentra en 0,56 (± 0,05) y va descendiendo a medida que la gestación avanza, para alcanzar, en las últimas semanas, < 0,500 (± 0,06) En el 80% de feto con RCIU se aprecia IR > 0,700(29)

En la arteria uterina ipsilateral a la localización de la placenta (completa o a predominio) se encuentra menor IR que en la contralateral. En el 90% de feto con RCIU la relación entre el IR de la arteria uterina ipsilateral y la contralateral se encuentra mayor de uno(30)

Si bien el IR ha probado ser el parámetro fluxométrico de mayor eficacia diagnóstica, otros valores son importantes tener en cuenta para mejorar la precisión diagnóstica. Así, se ha encontrado una alta relación entre fetos con RCIU y PVs > 300 cm/s y S/D > 2,6.

La OVF normal presenta una diástole alta, casi horizontal con velocidad mayor que en la arteria umbilical. La muesca diastólica presente al inicio de la gestación desaparece alrededor de las 22 semanas (Figura 6) Su persistencia está asociada a RCIU en el 70% de los casos(31)

Actualmente, se está dirigiendo los estudios a los vasos retroplacentarios realizando la exploración a nivel de la placa basal placentaria y vasos del miometrio adyacente. El IR normal se encuentra alrededor de 0,32 ( ± 0,06) y la OVF muestra una diástole constante con velocidad mayor que la mitad del PVs en el tercer trimestre. Su alteración se asocia a RCIU en el 90% de los casos(39).

Si bien la fluxometría está influenciada por la posición de la paciente durante la exploración, por los movimientos fetales y las horas del día, los valores no tienen una variación muy significativa. Aun así, se recomienda realizar el examen con la gestante en posición semisentada, con movimientos fetales mínimos y durante las horas matinales.

FLUJO FETO PLACENTARIO: ARTERIA UMBILICAL

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La vena umbilical transporta sangre y nutrientes de la placenta al feto; las arterias umbilicales retornan la sangre del feto a la placenta, impulsada por la acción ventricular cardiaca, para lo cual deberán superar la resistencia del árbol vellositario vascular(32) Esto lleva a que la OVF muestre los dos componentes del ciclo: sístole (PVs) y diástole (Vd)

Tanto en el compromiso placentario (insuficiencia) como en el fetal (centralización del flujo) las alteraciones se manifiestan a nivel arterial; por tanto, los estudios se han dirigido a ellas.

Desde las 6 a 8 SA es posible detectar los vasos umbilicales con Doppler color(31) En el primer trimestre, suele apreciarse sólo PVs; a las 12 semanas se aprecia diástole inicial y a las 18 SA, telediástole (Figura 7) A partir de las 20 SA se aprecia una OVF con flujo ininterrumpido con velocidad diastólica positiva hasta el final de la diástole(39); el PVs alcanza 50 cm/s y aumenta a 57 cm/s a las 28 SA y 60 a 70 cm/s a partir de las 30 SA. El componente diastólico va en aumento: a las 20 SA corresponde a la tercera parte del PVs y a partir de las 30 SA, como mínimo a la mitad. El IR, por lo tanto, desciende progresivamente, de 0,70 (± 0, 1) a las 24 SA a 0,67 (± 0, 1) a las 28 SA. 060 (± 0, 1) a las 30 SA y 0,57 (± 0, 1) a las 36 SA.

En el RCIU que se produce en etapas tempranas nunca aparecerá el componente diastólico de la OVF(34) Cuando se produce después de las 24 SA, en el estadio inicial el componente diastólico se encuentra reducido de altura y conforme avanza el compromiso fetal se hace nula y finalmente reversa. En este último caso, se ha encontrado un 40 a 50% de muerte fetal(35) Cuando el flujo reverso es mayor del 25% del flujo anterógrado (Vs), la mortalidad perinatal se produce en el 80% de los casos(35) El IR, por lo tanto, va en aumento.

Es importante señalar que en el extremo placentario de las arterias umbilicales el IR es menor que en el extremo fetal. El extremo placentario es el indicado para la exploración, además que es la región donde menos movimientos del cordón se producen. La posición de examen de la gestante debe ser semisentada.

Últimamente, se están dirigiendo los estudios a la vena umbical (VU) así como al ductus venoso (DV) y la vena cava inferior (VCI) fetales. En la VU la presencia del perfil ondulado y en el DV y VCI la pérdida de dicrotismo y la presencia de flujo reverso, son signos de mal pronóstico(36).

Los vasos fetales son los que mayor información brindan sobre el estado agudo de sufrimiento fetal, al reflejar el efecto de redistribución del flujo, secundario a la hipoxia(39) Se incrementa el flujo en órganos vitales, especialmente en el cerebro (fenómeno brain sparing), el corazón y las glándulas suprarrenales, reduciéndose en otros como riñones, pulmones y tracto gastrointestinal.

En casos de malformaciones estructurales o cromosómicas, puede estar ausente el fenómeno brain sparing. Por eso, es más frecuente encontrarlo en el RCIU asimétrico.

Los estudios se han dirigido a los tres circuitos arteriales del feto: central, cerebral y periférico(40)

El circuito central representado por la aorta torácica y abdominal, quien refleja el flujo hacia la placenta y el cuerpo fetal. El volumen muestra para el análisis Doppler debe tomarse, en la aorta torácica en un punto medio entre el diafragma y el cayado; y en la aorta abdominal entre el nacimiento de las renales y la bifurcación en las iliacas. La OVF normal es bifásica con incisura protodiastólica; su IR 0,82 (± 0,05) a partir de las 20 SA, IP 1,8 (± 0,05) y S/D 6,2 (± 0,04) En la aorta abdominal el IR suele ser ligeramente menor.

En el RCIU se produce aumento en el IR; el flujo diastólico se reduce, está ausente y finalmente se hace reverso. Esta última situación (diástole reversa) se ha asociado a muerte fetal en las 24 siguientes horas en un 70% de fetos con RCIU. El análisis de la diástole, ha permitido clasificar a los grados de RCIU (Tabla 9)

El circuito cerebral está representado por las arterias carótidas y los vasos del polígono de Willis donde la cerebral media ha sido la más estudiada por la facilidad que presenta su exploración(35) Su OVF normal es bifásica con ausencia de telediástole hasta las 24 SA, OVF con pendiente suave e incisura diastólica mal definida (Figura 12) Su IR es inferior al de la A Umbilical (Tabla 10) con 0,75(± 0,03) hasta las 28 SA y 0,70 (± 0,03) en adelante. La reducción del IR mayor del 15% se asocia a RCIU en el 60% de los casos(38)

El circuito periférico está representado por las arterias renales cuya sensibilidad para la predicción de la oxigenación periférica es alta (95%) Unos autores señalan la toma de la muestra a nivel del hilio renal(39) y otros en el tercio medio, entre la aorta y el hilio renal(40) La OVF normal muestra un notch postsistólico y la telediástole puede estar ausente hasta las 30 SA; Su IR alrededor de 0,80 (± 0,1) se mantiene desde las 28 SA y es mayor que en la ACM y arteria umbilical. La S/D de 5,5 (± 0,8) también se mantiene constante.

"La relación de los índices velocimétricos de los vasos fetoplacentarios y fetales periféricos con las arterias cerebrales son más seguros en la predicción del RCIU, hipoxia fetal y resultados perinatales que los valores de cada uno de estos vasos considerados en forma individual"(39) El índice cerebroplacentario (ICP) que relaciona el flujo entre la ACM y la arteria uterina es el más estudiado hasta hoy. Su valor normal es mayor que 1. En el RCIU se reduce y precede en 2 semanas a las alteraciones encontradas en las pruebas cardiotocográficas(37) Sin embargo, cuando este ICP aumenta luego, por normalización de los valores en la ACM hay que considerar la no-existencia de hipoxia o el ingreso del feto a un estado crítico y evaluaremos otros parámetros del perfil biofísico(39). Tabla 10

Finalmente, hay que considerar que los valores fluxométricos pueden tener la misma variación que la biometría, por lo que es aconsejable trabajar con percentiles y/o desviaciones estándares.

La Tabla 11 resume el patrón hemodinámica indicador de centralización del flujo sanguíneo, en el RCIU como en otras patología que lleven a esta situación. Tabla 12

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Médico Radiólogo, jefe del área de ecografía  del hospital central FAP


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