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Revista Peruana de Radiología
© Sociedad Peruana de Radiología
ISSN versión electrónica 1810-8423

Revista Peruana de Radiología    2003; 18 (7) : 48 - 50


ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FACTORES TÉCNICOS DEL PEDÍCULO VASCULAR DEL CORAZÓN EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX


Dr. Morales Ramos Humberto César

INTRODUCCIÓN

Durante los dos últimos años, se ha reevaluado el rol del grosor del pedículo vascular (PV) del corazón en la radiografía de tórax y su correlación con el estado hemodinámico(1,2), por ello nos pareció importante describir su anatomía, fisiología y los factores técnicos que modifican su grosor. 
La mayor parte de la densidad mediastinal observada en la radiografía de tórax posteroanterior como en la anteroposterior es causada por los grandes vasos sistémicos(3,4). Podría pensarse que el corazón virtualmente "cuelga" de estos vasos dentro del tórax; este concepto llevó a Milne(5) a denominar a esta estructura como PV, en parte para recordar al radiólogo su naturaleza  predominantemente vascular y en parte para destacar la gran cantidad de información hemodinámica útil que puede desprenderse al considerar las variaciones en su tamaño y su contorno.

 
La experiencia clínica confirma estas relaciones; por ejemplo, los pacientes con shunts izquierda-derecha intracardíacos que causan gran gasto del lado derecho del corazón y un pequeño gasto del lado izquierdo, tendrán un volumen sanguíneo circulatorio disminuido, manifestándose con un PV marcadamente estrecho. En contraste, un paciente sobrehidratado y con retención de sales y agua debido a una insuficiencia renal tendrá un elevado gasto cardíaco y un gran volumen sanguíneo circulatorio reflejado por un PV ensanchado, el cual reduce dramáticamente su tamaño luego de diuresis o diálisis(5,6). Es evidente entonces que es posible derivar información valiosa acerca del estado de la circulación sistémica a partir de la radigrafía de tórax.

   La anatomía radiológica del PV fue mejor definida con el advenimiento de la tomografía computarizada. En la radiografía de tórax frontal el PV se extiende desde el opérculo torácico hasta la parte superior del corazón. En el lado derecho, está limitado por la vena innominada derecha superiormente y la vena cava superior inferiormente. El límite izquierdo del PV lo forma la arteria subclavia al salir del cayado aórtico(5,7,8) (Figuras 1 y 2). En ocasiones, particularmente si el sistema venoso está sobrecargado o si existe tortuosidad vascular, la vena braquiocefálica izquierda en su unión con la subclavia formará parte del borde izquierdo(5)

Esencialmente, el lado derecho del PV está situado anteriormente y es enteramente venoso, mientras que el izquierdo es más posterior y es arterial (Figura 3)

Un punto de importancia diagnóstica es que las venas son mucho más complacientes que las arterias, y las alteraciones en el volumen intravascular se reflejarán por un mayor cambio en el lado derecho del PV, comparado con el izquierdo.

 El PV se correlaciona bien con el peso corporal y el área de superficie corporal, pero se correlaciona pobremente con la estatura. La interpretación de esto en conceptos visuales para que el radiólogo interprete la normalidad del PV se demuestra diagramáticamente en la Figura 4. Se desprende de la figura que un individuo de 70 kg de contextura promedio podría tener el mismo grosor del PV que un individuo alto y delgado o un individuo bajo y grueso.

Milne y colegas evaluaron 83 sujetos sanos con radiografías de tórax de pie y encontraron un valor promedio del grosor del PV en 48 ± 5,0 mm(5) 

   Las dermatofitosis o tiñas son un tipo de micosis superficiales causadas por dermatofitos, un grupo de hongos queratinofílicos que invaden el pelo, piel o uñas. Clínicamente, las tiñas son clasificadas de acuerdo a 

RESPIRACIÓN

Parecería a primera impresión que el grosor del PV varía considerablemente en el mismo paciente entre la inspiración y la espiración, pero en realidad los cambios en la radiografía en espiración son usualmente muy pequeños. En inspiración, la presión intratorácica (PIT) se torna más negativa, la sangre es succionada dentro del tórax, y el PV aumenta de tamaño. En espiración, la PIT se torna más positiva y la sangre no es ya succionada; sin embargo, el grosor del PV usualmente no disminuye debido a que el diafragma sube, haciendo "más compacto" el mediastino y tiende a aumentar el tamaño del PV. El resultado de estos dos factores opuestos es que el PV permanezca constante o varíe solamente unos pocos milímetros(5,6)

Se consideraba que la alta presión intraalveolar secundaria a ventilación asistida con presión positiva al final de la espiración variaba considerablemente el grosor del PV, pero en los últimos años esto se ha desestimado, sobre todo luego del estudio realizado por Thomason y colaboradores en 1998, quien no encontró variación significativa en el grosor del PV de pacientes con ventilación asistida(9)

GRAVEDAD

La respiración tiene un efecto mínimo en el grosor del PV, pero el adoptar la posición en supino tiene un efecto mayor(10)

En 10 sujetos sanos examinados por Milne, el grosor del PV aumentó en 7 a 40% cuando adoptaron la posición en supino, considerando en promedio un aumento del 20%. No hubo diferencia significativa entre el aumento del grosor en los pacientes sanos y aquellos con enfermedad cardíaca. En general, el aumento en el grosor fue a expensas del lado derecho del PV(5)

TÉCNICOS

POSICIÓN POSTEROANTERIOR VERSUS ANTEROPOSTERIOR

Debido a que uno de los bordes del PV se localiza anteriormente y el otro posteriormente (Figura 3), uno u otro se encuentran siempre más cercanos a la película de rayos X en las proyecciones posteroanterior o anteroposterior(11), por ello existe poco cambio apreciable en el grosor del PV entre las dos posiciones.

DISTANCIA FOCO / PELÍCULA

En las radiografías obtenidas a 1 m (como en las radiografías de tórax portátiles), a diferencia de las obtenidas a la distancia convencional de 1,8 m, hay un incremento geométrico de aproximadamente 5% en el grosor del PV(5)

KILOVOLTAJE

Debido al gran contraste que existe naturalmente entre el pulmón aereado normal y el mediastino opaco, los márgenes del PV pueden ser vistos usualmente ya sea que la radiografía esté muy penetrada o blanda(11). 

ROTACIÓN

Los grandes vasos tienden a disponerse parcialmente alrededor de un círculo rodeando la tráquea (Figura 5), por ello, la rotación en la radiografía de tórax tiene un efecto menor al que supondríamos sobre el grosor del PV. Si el paciente rota hacia su izquierda, el grosor aparente del PV disminuye, y si rota hacia su derecha, el grosor incrementa(7) (Figura 6). En promedio, la rotación del paciente en 15º a la izquierda disminuye el grosor del PV en 6%, y la misma rotación hacia la derecha incrementa el grosor en similar porcentaje (6%). El grado de rotación requerido para producir estos cambios es muy notable en las radiografías de tórax y puede ser tomado en cuenta fácilmente para la estimación del grosor del PV.

Tomando en cuenta la anatomía y los factores que modifican el grosor del PV en las radiografías de tórax realizamos un trabajo de investigación prospectivo en pacientes críticos con el propósito de correlacionar y predecir el estado hemodinámico según la medida del PV. 

 

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Médico residente de radiología, tercer año, HNGAI

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