Revista Peruana de Radiología - Vol. 4 Nº 12 Junio 2000

 

EVALUACIÓN POR ULTRASONIDO, DEL ENDOMETRIO EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA TRATADAS CON TAMOXIFEN, EN EL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS: 1999-2000

Dra. Flor de María San Miguel Corrales (*)

RESUMEN

Se estudiaron 34 pacientes, edad promedio 50 años, con diagnóstico de cáncer de mama y que recibían tratamiento adyuvante con Tamoxifen por un año, o que recién lo iniciaban, entre 1999-2000, en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, evaluándoseles, retrospectivamente y prospectivamente. Se examinó por Ultrasonido pélvico (18), endovaginal (17) y por Sonohisterografía (6), hallando en el 50% de estos últimos alteraciones como hiperplasia endometrial quística y pólipos endometriales de los cuales en un caso se confirmó por estudio Anatomopatológico.

La mayor dificultad para realizar la Sonohisterografía fue la falta de permeabilidad del orificio cervical del útero.

Corresponde desarrollar las diferentes modalidades de Ultrasonido en la evalución del endometrio de las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y que reciben tratamiento con Tamoxifen, debido a su bajo costo y accesibilidad.

1. INTRODUCCIÓN

Se ha considerado que el tratamiento de quimioprofilaxis de elccción para pacientes con cáncer de mama metastásico y adyuvante es el Tamoxifen, antiestrógeno no esteroideo, que disminuye la mortalidad, recurrencia y el desarrollo de dicha patología en la mama contralateral (1)(9).

Sus efectos agonistas estrogénicos a nivel endometrial en mujeres postmenopáusicas producen la formación de pólipos, crecimiento fibroide, hiperplasia y carcinoma (2). Se ha reconocido que el US tiene utilidad en la medición del grosor endometrial y en la evalución de las características de las alteraciones antes mencionadas en sus diferentes modalidades: Ultrasonido Pélvico, Endovaginal, Sonohisterografía, por lo que debe considerarse la periodicidad de estas modalidades de evalución.

El presente estudio tiene el objetivo de mostrar los hallazgos de la evalución por Ultrasonido en las modalidades: Pélvicas, Endovaginal, Sonohisterografía con instalación de solución salina con guía Endovaginal del endometrio en pacientes con cáncer de mama tratadas con Tamoxifen, en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre los años 1999-2000.

 

II. MARCO TEÓRIC0

Las estrategias primarias para el tratamiento hormonal del cáncer de mama se han basado en la modificación del medio endocrino del tumor, con el objeto de inhibir el efecto estimulador de los estrógenos, que se consigue con el uso de los antiestrógenos, de los cuales el más estudiado ha sido el TAMOXIFEN (5).

El Tamoxifen, es una sustancia sintética no esteroidea con actividad antiestrogénica, sintetizada en 1966. En 1977 fue aprobado por la Food and Drug Administration. Es el tratamiento de elección para pacientes con cáncer de mama metastático y como tratamiento adyuvante, disminuye la mortalidad, recurrencia y el desarrollo de dicha patología en la mama contralateral (1).

Mecanismo de acción

El Tamoxifen, isómero del trifenilerileno, análogo estructural del estradiol, cuya actividad antitumoral se ejerce a nivel de los receptores citoplasmáticos estrogénicos por mecanismo competitivo. Dicho complejo impide la transcripción genética, síntesis de DNA, el crecimiento celular y el aumento de polipéptidos autocrinos (EGF, IGF-I1) y otros factores de crecimiento implicados en la proliferación celular. (5)

A bajas concentraciones Tamoxifen actúa como agonista estrogénico, produciéndose proliferación tumoral, dando lugar a nivel endometrial a glándulas dilatadas quísticamente con condensación estromal periglandular, mientras que el epitelio subyacente se mantiene atrófico (6). Así mismo se produce un aparente aumento del grosor endometrial (7,8).

Diagnóstico

El Ultrasonido tiene utilidad en la medición del grosor endometrial:

-Atrofia endometrial: menor de 5mm.

-Grosor endometrial en post-menopáusicas, asociado a TRH 5-8 mm.

-Engrosamiento endometrial en postmenopáusicas de 8-10mm o un endometrio heterogéneo.

Así mismo el Ultrasonido, permite detectar cambios patológicos endometriales como formación de pólipos, crecimiento fibroide, hiperplasia y carcinoma en su modalidades Pélvica, Endovaginal considerada actualmente como la modalidad primaria para evaluar la pelvis femenina, y la Sonohisterosalpingografía por instilación de solución salina guiada por Ultrasonido.

Endovaginal, mejora el estudio de la cavidad uterina y mide en forma exacta el grosor endometrial y por ello puede diagnosticar atrofia endometrial. La interfase líquido/ endometrio permite una excelente visualización de patologías endometriales y de submucosa miometriales.

III. OBJETIVO

Demostrar que el Ultrasonido en sus diferentes modalidades: Pélvica, Endovaginal y la Sonohisterografía con instalación de solución salina con guía por Ultrasonido Endovaginal, representan un medio de diagnóstico muy útil en demostrar alteraciones endometriales en pacientes con cáncer de mama que siguen tratamiento con Tamoxifen en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1999-2000

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio retrospectivo y prospectivo, se llevó a cabo el departamento de Radiología, del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, en el período febrero a octubre del 2000.

Se revisaron 35 historias clínicas de pacientes del Instituto de Enfermedades Neoplásicas con el diagnóstico de cáncer de mama, en tratamiento con Tamoxifen por un año o que recién lo inicien entre 1999-2000, por lo que se confeccionó ficha de datos para el llenado correspondiente.

Se realizó Ultrasonido Pélvico y Endovaginal a 17 pacientes y también Sonohisterografía con instalación de solución salina con guía por Ultrasonido Endovaginal a 6 pacientes, con edad promedio de 50 años de edad.

Criterio de inclusión

-Pacientes post-menopáusicas.

-Con diagnóstico de cáncer de mama.

-Con tratamiento de Tamoxifen por un año o que recién lo inicien (basal).

-Toda paciente que tenga la información del protocolo de estudio y acepte participar en él.

Criterio de exclusión

- Toda paciente que no cumpla los requisitos de inclusión.

Procedimiento y Técnica

La evalución de Ultrasonido se hizo con un:

-Ecógrafo Login 500 General Electric.

-Transductor Sectorial 3.5 - 5MHz y Endovaginal 7.5MHz. según la modalidad de Ultrasonido a ejecutar.

-Espéculo, pinza Tirabalas, pinza Kelly.

-Sonda Foley vesical N° 8. con guía.

-CINa al 9% 500cc.

-Jeringa descartable de 10cc

-Jeringa descartable de 20cc

-Guantes descartables.

-Gasas esterilizadas

-Isodine solución.

- Protector de transductor Endovaginal.

Preparación del paciente

-Informar a la paciente de la técnica a aplicar, y las ventajas a esperar por la ejecución de la misma.

-Evitar el procedimiento si cursa la paciente con procesos infecciosos pélvicos.

-Ultrasonido pélvico previo.

-Evacuación de vejiga antes del procedimiento.

-Examen basal Endovaginal con gel, considerando: endometrio, miometrio y ovarios.

-Se retira transductor Endovaginal.

-Colocación de fuente de luz.

-Paciente en posición ginecológica para el procedimiento.

-Se alistan jeringas con suero fisiológico, y se purga la sonda Foley.

Procedimiento

-Colocación de espéculo esterilizado.

-Limpieza del cérvix con antiséptico.

-Se realiza histerometría y colocación de pinza Tirabalas.

-Ubicación de la sonda Foley N° 8 en orificio cervical externo introduciéndolo interiormente; seguidamente se insufla el balón con suero fisiológico.

-Se retira espéculo cuidadosamente. Se coloca transductor Endovaginal. Se verifica posición de sonda Foley con Ultrasonido pélvico.

-Se instila progresivamente el suero fisiológico 10 cc, cuidando de no provocar dolor en la paciente.

-Lograr buena distensión endometrial verificando la posición de la sonda Foley.

-Se evalúa las características ecográficas del útero y endometrio en los diferentes planos como son sagital y coronal.

Hallazgos normales en la evalución por ultrasonido mediante la modalidad de Sonohisterografía

-El endometrio es ecogénico comparado con el fluido anecogénico y el miometrio hipoecogénico (10).

- El miometrio debe ser hipogénico homogéneamente sin efecto de masa sobre el endometrio.

-La interfase endometrio/miometrio debe verse claramente.

-El grosor endometrial, <5mm. se considera atrófico y no está asociado con hiperplasia endometrial o cáncer.

-Pacientes post-menopáusicas con tratamiento de reemplazo hormonal tienen de 5-8mm de grosor durante la fase proliferativa de su ciclo.

-En pacientes post-menopáusicas, la medición del endometrio > de 8 a 10 mm o un endometrio heterogéneo (sin considerar el grosor) es anormal generalmente (10).

V. RESULTADOS

Se revisaron las historias clínicas de 35 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en tratamiento con Tamoxifen por un año o que recién lo iniciaron correspondiendo al 57% en el grupo etáreo de 41 a 50 años de edad, (Cuadro 1).

Se realizó evalución por Ultrasonido pélvico 18 (51%) y endovaginal a 17 pacientes (49%), de las cuales a 6 (35%) se les hizo Sonohisterografía (cuadro 2). Se encontró presencia de hiperplasia quística endometrial en 2 casos (33%) con un tiempo de uso de Tamoxifen de 1 y 2 años respectivamente y un caso con Pólipo endometrial (17%), con 5 meses de tomar Tamoxifen y que en la histerocospía correspondió a Pólipo endometrial confirmado por estudio de Anatomía Patológica , (Cuadro 3).

Así mismo, de los pacientes en quienes no se pudo realizar la Sonohisterografía, por falta de permeablidad del cuello uterino, dos pacientes presentaron endometrio heterogéneo y en la Histeroscopía correspondió a Pólipo endometrial y el tiempo de uso de Tamoxifen fue de 2 años.

Cabe tomar en cuenta que los pacientes tenían receptores estrogénicos y de progesterona en un 66% y 69% respectivamente, entre el 23 y 26% respectivamente eran negativos, y un 8% no tenían dicho dato consignado en la historia clínica (Cuadro 4).

 

CUADRO N° 1
DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRUPO ETÁREO ESTUDIADO
GRUPO ETÁREO Nro. Casos Porcentaje
21 - 30 años 1 3
31 - 40 años 0 0
41 - 50 años 20 57
51 - 60 años 8 23
61 - 70 años 6 17
TOTAL 35 100

 

CUADRO N° 2
DISTRIBUCIÓN SEGÚN MODALIDAD DE ULTRASONIDO APLICADO
Modalidad de Ultrasonido Nro. Casos Porcentaje
U. Pélvico 35 100
U. Endovaginal 17 49
Sonohisterografía 6 17

 

CUADRO N° 3
DISTRIBUCIÓN SEGÚN HALLAZGOS POR ULTRASONIDO
Hallazgo
Ecográfico
N° Casos Porcentaje Patología
Positiva
Hiperplasia 2 6 0
Quística
Endometrial
Pólipo 3 9 1
Endometrial

 

CUADRO N° 4
DISTRIBUCIÓN SEGÚN RECEPTORES
ESTROGÉNICOS Y DE PROGESTERONA
Prescencia de Receptores Receptores Estrógenos Receptores Progesterona Se Desconoce
No Tiene 8 9 3
Sí Tiene 24 23 3

 

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Fig.1: Pacientes de 68años de edad en tratamiento con Tomoxifen por un año, el Ultrasonido pélvico y endovaginal mostró: Útero con imágenes quísticas, menores de 1 cm en la cavidad endometrial, el cual tiene espesor de 0.90 cm, con buena interfase con el miometrio .
Conclusión: Signos de Hiperplasia quística endometrial.

 

VI. DISCUSIÓN

El Ultrasonido tiene un rol vital en la evalución de mujeres con alteraciones endometriales, por lo que es importante notar su utilidad en las diferentes modalidades en forma preferencial el Ultrasonido Endovaginal y en la actualidad, la Sonohisterografía con instalación de solución salina guíada por el Ultrasonido Endovaginal ofrece información respecto al potencial de anormalidad del endometrio (10). Ahora las decisiones clínicas sobre realizar biopsias o lograr cambios en el tratamiento hormonal se basan en hallazgos de ultrasonido (11), hecho que se vio en el presente estudio siendo confirmado por Histeroseopía, y se indicó el tratamientro pertinente, como fue denotado por Friedrich (12), encontrando aumento de grosor endometrial por efecto del Tamoxifen.

Por lo mencionado, es que decidimos presentar los hallazgos por Ultrasonido en sus diferentes modalidades del endometrio en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama y que reciben tratamiento con Tamoxifen en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1999-2000.

Cabe mencionar en el presente estudio se observó que las 2/3 partes de pacientes que recibieron tratamiento de Tamoxifen tienen los receptores de Estrógeno y Progesterona y que se beneficiarían con el efecto protector de dicho medicamento, existe el restante 1/3 partes de pacientes que no los tienen o no se conoce el dato al respecto y que no tendrían razón para recibir dicho tratamiento.

También debemos de tomar en cuenta que tuvimos 8 pacientes en las que no se pudo realizar el estudio propuesto por falta de permeabilidad de cuello uterino, por razones de nuliparidad, hipotrofia por la edad de las mismas, entre las razones consideradas.

Este estudio permite demostrar las ventajas del Ultrasonido frente a otras modalidades de Radiología convencional, que tienen un lugar importante en el estudio del útero y que facilitan la mejor caracterización de las lesiones endometriales, hallando a 14% de pacientes con alteraciones endometriales. Por su accesibilidad, y bajo costo, el Ultrasonido debe de convertirse en una herramienta de diagnóstico útil en la evalución endometrial de las alteraciones que experinientan las mujeres en tratamiento con Tamoxifen.

 

 

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Fig. 2

Fig. 3

Fig. 2 y3 Paciente de 47 años con un año de recibir Tamoxifen, el Ultrasonido pélvico y al Sono histografía mostró de 7 x 5 x 4 cm de longitud ancho y espesor con mioma en pared posterior de 3.35 x 2.56 cm de longitud de ancho, el endometrio de 0.40 cm de espesor

 

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Fig. 4 Fig. 5
Fig. 4 y 5: Pacientes de 65 años en tratamiento con Tamoxifen por un año y 8 meses, el Ultrasonido pélvico y endovaginal mostró útero de tamaño normal con endometrio engrosado de 3.4 cm, contiene imágenes múltiples entre sólidas y quísticas, la mayor de las cuales mide 1.5 cm de diámetro en relación a efecto hormonal. El cuello uterino no era permeabla por lo que no se pudo hacer la Sonohisterografía

 

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Fig. 6: Paciente de 53 años con 10 meses de recibir Tamoxifen. El Ultrasonido pélvico, endovaginal y la Sonohisterografía revelaron las características normales del endometrio.

 

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Fig. 7 Fig. 8
Fig 7y 8: Paciente de 65 años con 2años y 4 meses de recibir Tamoxifen, el Ultrasonido pélvico, endovaginal reveló útero hipotrófico, con endometrio de 0.25 de grosor con lesiones pequeñas elevadas y quísticas en el labio anterior del endometrio, con escasos fluido, por obstrucción del cuello uterino.

 

 

VII. CONCLUSIÓN

El ultrasonido constituye un instrumento útil de diagnóstico en la patología endometrial de pacientes con cáncer de mama que toman Tamoxifen, con varias ventajas disponibles para hacerlo accesible, al alcance del radiólogo que está al día en las necesidades del conocimiento científico y detectando más oportunamente las alteraciones que puedan sobrevenir (7).

 

 

(*)Médico Residente de Radiología III año del Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Trabajo presentado en el XVII Congreso Peruano de Radiología.