Revista Peruana de Radiología - Vol. 4 Nº 12 Junio 2000

 

ANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA:

EL MÉTODO IDEAL PARA LA VALORACIÓN DE PACIENTES

CON CEFALEA

Dr. Jorge Reyes, Dr. Carlos Ramírez, Dr. Fabricio Martínez, Dr. José Gómez, Dr. Mario Santander, Dr. Eduardo Sarda, Dr. Ratil Medina, TR. Martha Gonzales, TR. Alfonsina Mendoza. (*)

RESUMEN

La cefalea es un síntoma común y difícil de valorar por las múltiples etiologías que la originan, la gran mayoría son de tipo benigno, que bajo un adecuado interrogatorio y exploración física se puede determinar su causa. Sin embargo, existe el compromiso de descartar cualquier otra patología incipiente o no sospechada con algún método de imagen.

El objetivo de este trabajo es presentar la importancia del estudio integral de Angioresonancia Magnética en pacientes con cefalea, para lo cual se llevó a cabo una valoración de 100 pacientes con este síntoma, utilizando un magneto superconductivo 0.5T. Los aneurismas, la sinusitis y la arteroesclerosis fueron los hallazgos patológicos más frecuentes, mientras que en el 23% de los pacientes no se demostró alguna alteración en el estudio. Finalmente concluimos que el método de imagen ideal para la valoración de pacientes con cefalea es el estudio integral de Angioresonancia Magnética.

Palabras elave: Cráneo, cefalea, imagen por Resonancia Magnética, Angiorresonancia Magnética.

 

INTRODUCCIÓN

Más de 10 millones de pacientes visitan anualmente a médicos generales, unidades de medicina familiar y centros especializados en neurología teniendo como síntoma principal cefalea, afortunadamente su etiología en la mayoría de los pacientes es benigna, requeriendo solamente una completa historia clínica y un adecuado examen físico, sin embargo, esto resulta difícil en muchos casos, sobre todo en instituciones públicas donde los médicos de la consulta externa y de las salas de urgencias se encuentran obligados a realizar una atención médica rápida y económica, orillándolos a establecer diagnósticos y tratamientos erróneos, basados en simples historias clínicas y exámenes físicos poco minuciosos, dando lugar a problemás médico-legales.

La frecuencia y multiplicidad de las causas de la cefalea llaman la atención a muchos médicos de diferentes especialidades, y aunque por lo general es benigna y no tiene causa específica, muchas veces es la expresión importante que amerita interconsulta con el neurólogo o neurocirujano. El estudio sistemático del problema de la cefalea requiere un amplio conocimiento de las diferentes etiologías médicas y quirúrgicas que originan este síntoma, por lo que se requiere de una buena metodología clínica que explore todas las causas comunes de cefalea para determinar su tratamiento y de aquí la necesidad de especificar su tipo, localización, duración y evaluación, así como las condiciones que la producen, exacerban o la disminuyen; cuando se estudia la cefalea bajo este plan, se obtiene un 50% de posibilidades de establecer la causa de dicha sintomatología y aunque afortunadamente en la gran mayoría de los casos no son provocadas por lesiones orgánicas, un pequeño porcentaje de estas cefaleas requiere estudios de diagnóstico, así como tratamiento inmediato y en ocasíones de manera urgente.

Los estudios de imagen son actualmente una excelente herramienta de trabajo para descartar patología orgánica intracraneal en pacientes con cefaleas, muchas veces no utilizados por pobre conocimiento de sus aplicaciones y ventajas, mientras que en otros casos no se cuenta con ellos.

Los métodos de neuroimagen han sido considerados escasamente necesarios para identificar la causa de la cefalea crónica y benigna, ya que los estudios no demuestran hallazgos significativos, sin embargo el realizarlos deja por lo menos la tranquilidad de no estar frente a una patología incipiente o no sospechada, sobre todo en aquellos pacientes en donde la historia clínica y examen físico no determinan la causa de la cefalea (50%).

Finalmente, una de las preguntas que surgen a menudo es ¿Cuál es el estudio de imagen ideal para la valoración de los pacientes con cefalea? respondiendo a esto, que si bien es cierto que la Tomografía Computada (TC) no ha presentado una gran sensibilidad para el diagnóstico de esta patología (4.5%), la Resonancia, Magnética (RM) en cambio ha demostrado un mayor número de hallazgos (33%) en las diferentes secuencias de pulso; sin embargo, es muy probable que pasen inadvertidas algunas alteraciones vasculares como son los aneurismas de pequeño tamaño o compresiones de nervios craneales por cruces vasculares como sucede en algunos casos de neuralgia del trigémino, de tal manera que surge nuevamente otra pregunta: ¿Todos los pacientes con cefalea deben ser estudiados con Angiorresonancia Magnética integral (RM+Angio-RM) en lugar de un simple estudio de RM?.

Los principales objetivos de este trabajo son el presentar la irnportancia, las ventajas y los hallazgos del estudio integral de (Angiorresonancia Magnética) del cráneo, en pacientes con cefalea, determinando los diferentes tipos de este síntoma, su frecuencia y las causas más comunes. Finalmente se describe la patología y variantes anatómicas encontradas de la circulación cerebral sobretodo a nivel del polígono de Willis.

MATERIALES Y MÉTODOS

En un período de 6 meses se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo valorando 100 pacientes con diagnóstico clínico principal de cefalea, independientemente del tipo o etiología y sin importar el sexo y la edad. Los criterios de no inclusión correspondieron a pacientes no aptos para ingresar en un campo magnético (marcapaso, clips de aneurismas, prótesis metálicas, etc).

Todos los estudios se realizaron con un magneto súperconductivo 0.5 T Signa Contour (General Electric Medical Systems), utilizando secuencias de pulso tipo Fast Spin Eco T2 en proyección coronal, Spin eco T1 en proyección sagital; Fast Spin Eco T2, Fast-FLAIR y Gradiente T1 en proyección axial. Finalmente se completo el estudio con Angiorresonancia 3D-TOF procesando y reformateándo las imágenes con un algoritmo de máxima intensidad de proyecciones (MIP).

Se utilizó Gadolinio como medio de contraste en cantidades de 10 ml en aquellos pacientes que lo ameritaron tales como tumores, procesos inflamatorios y la neuralgia del trigémino. En promedio el tiempo de duración por estudio fue de 30 minutos, algunos pacientes requirieron sedación anestésica por claustrofobia y en todos los casos se utilizó una bobina de cuadratura para cráneo emisora y receptora a la vez.

RESULTADOS

De los 100 pacientes estudiados con diagnóstico de cefalea, 66 correspondieron al sexo femenino y 34 al sexo másculino, con un rango de edad que varió de 9 a 78 años y una media de 41.7 años. El porcentaje de pacientes de acuerdo a la edad y tipo de cefalea se describe en el cuadro 1. De acuerdo al diagnóstico clínico de envío, 49 pacientes se refirieron con el diagnóstico de cefalea no especifíca, 25 como cefalea vascular, siete por neuralgia del trigémino, cuatro por migraña, cuatro por cefalea asociada a epilepsia, tres por posible neoplasia, dos de origen postraumático, uno con fístula de líquido cefalorraquídeo por fractura del piso anterior, otro paciente por cefalea asociada a fístula dural, uno por cefalea de tipo tensional, uno por síndrome anti fosfolípido, un paciente por meningitis y otro por cefalea asociada a intoxicación por plomo.

Los hallazgos que se consideraron más importantes en el estudio de resonancia y angiorresonancia Magnética de acuerdo al tipo de cefalea así como en forma global, se presentan en el cuadro II, sin embargo, se señala que el 23% de los estudios no mostraron ninguna alteración: 16% correspondió a cefaleas no específica, 2% por cefalea vascular, 2% por neuralgia del trigémino, 1 % por migraña, 1 % por cefalea postraumática y finalmente 1 % por cefalea tensional.

 

CUADRO I
CORRELACIÓN DE LOS TIPOS DE CEFALEA POR GRUPOS DE EDAD DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DE ENVÍO
  1 a10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80
No específica   3 10 8 12 5 10 1
Vascular 2 1 3 3 5 6 4 1
Neuralgia V     2 2 2   1 1
Migraña   1 3          
Epilepsia     4          
Neoplasia     1   1 1    
Traumática       1   1    
Fístula LCR       1        
Fístula Dural     1          
Tensional         1      
Sx Antifosfolip           1    
Meningitis           1    
Intox. Plomo 1              

 

CUADRO II
PORCENTANJE DE LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS POR ANGIORRESONANACIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON CEFALEA
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VER FIGURAS: 1,2,3,4,5

 

 

En forma global el 13% de los hallazgos correspondió a sinusitis (Fig 1), 14% a aneurismas, de los cuales tres presentaron hemorragia subaracnoidea grado III-IV de Fisher (Fig.2) El 11 % de los pacientes presentó ateroesclerosis como único hallazgo. Las neoplasias ocuparon 9% de todos los casos (Fig. 3), y la esclerosis temporal mesial 6%. El restante 24% correspondió a malformaciones vasculares, hemorragia subaracnoidea, hematomas subdurales, infartos (Fig. 4), espasmos vasculares y cruces vasculares (Fig. 5), Así como esclerosis múltiple, neurocisticercosis (Fig. 6), absceso cerebral, fístula de líquido cefalorraquídeo por fractura del piso anterior (hipotensión cerebral súbita), edema cerebral secundario a intoxicación por plomo y restos de lipiodol.

Los hallazgos más sobresalientes en pacientes con cefalea no específica (Cuadro 111) correspondieron a sinusitis (18.3%), artereoesclerosis (18.3%) y aneurismas (6. 1%) mientras que en el 32.6% no se encontró ningún hallazgo.

En el caso de las cefaleas vasculares (cuadro IV) el hallazgo más frecuente lo ocuparon los aneurismas (36%), hemorragia parenquimatosa (12%), sinusitis (12%), y espasmo vascular (12%), mientras que en 8% el estudio no mostró anormalidades.

En los pacientes con neuralgia del trigémino (cuadro V) se encontraron compresiones vasculares en el 28.5%, neoplasia de nasofaringe ocuparon 14.2%, los aneurismas y la ateroesclerosis 14.2% cada uno y no se encontraron datos relevantes en 28.5%.

En los pacientes con migraña, los hallazgos fueron variables entre los cuales se encontró sinusitis, esclerosis temporal mesial y esclerosis múltiple. Los pacientes con cefalea asociada a epilepsia, el hallazgo más sobresaliente fue la esclerosis temporal mesial (75%). En el caso de los pacientes asociados a posible neoplasia se encontró un aneurisma gigante, un infarto arterial y un glomus yugular.

Entre los dos pacientes enviados por traumatismo sólo uno presentó alteraciones en el estudio, consistente en extenso hematoma subdural y además datos relacionados con encefalitis por herpes simple (Fig. 7), que aparentemente condicionó crisis convulsiva tónico clónicas generalizadas y secundariamente traumatismo.

Los casos de fístula dural y fístula de líquido cefalorraquídeo el hallazgo principal fue el mismo sospechado clínicamente. En el síndrome antifosfolípidos se observó un infarto cerebral arterial. En el caso enviado por meningitis el hallazgo principal fue de un absceso cerebral y en el paciente enviado con antecedentes de intoxicación por plomo el dato relevante fue el de edema cerebral difuso y zonas hipóxico isquémicas, predonimantemente en las regiones parietales. Otros hallazgos secundarios encontrados en los 100 pacientes correspondieron a: aracnoidocele selar 18% de los casos, desviación del tabique nasal 10%, hipófisis ectópica, cavum septum pellucidum, aneurisma sacular y encefalitis por herpes simple 1 % en cada urio.

En la valoración de los 100 estudios angiográficos por resonancia magnética se demostró la presencia de 17 aneurismas en 15 pacientes y sólo en 14 de ellos la cefalea estuvo directamente relacionada con los aneurismas mientras que en el paciente restante la cefalea se relacionó más con hemorragia parenquimatosa en ganglios basales secundaria a hipertensión arterial, siendo el aneurisma un hallazgo incidental ya que este se encontraba contralateral a la hemorragia.

La localización de los diferentes aneurismas encontrados se mencionan en el cuadro VI señalándose que la localización más frecuente fue en la comunicante anterior y posterior (fig. 2) en el mismo porcentaje (35.2%). De esas 17 aneurismas 3 se encontraron rotos con hemorragia subaracnoidea grado III a IV, asociados a cefalea vascular y 2 de estos con aneurismas múltiples.

Las variantes anatómicas de la circulación cerebral con énfasís en el poligono de Willis se presentan en el cuadro VII y las figuras 8 y 9, señalándose que en el 60% de los casos la arteria comunicante anterior se encontró presente, en el 35% se visualizó una o ambas aterias cornunicantes posteriores y en el 29% no se observó ninguna arteria comunicante.

Los resultados de las mediciones de las arterias cerebrales medias, arterias oftálmicas y arterias que conforman el polígono de Willis se describen en el Cuadro VIII.

Se encontraron trifurcación de arteria cerebral media en 64%, bifurcación de la arteria cerebral media en 32% de los cuales 6% correspondió a bifurcaciones tempranas. En 4% de los pacientes se encontró la presencia de tres arterias cerebrales anteriores y en 2% se encontró un sistema ácigo modificado de las arterias cerebrales anteriores.

 

VER FIGURAS: 6,7,8,9.

 

CUADRO III
HALLAZGOS POR ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON CEFALEA NO ESPECÍFICA
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CUADRO V
HALLAZGOS POR ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
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CUADRO VI
FRECUENCIA DE LA LOCALIZACIÓN DE LOS ANEURISMAS (ACoP = ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR, Aco A = ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR)
Art. Carótida Interna Der. (ACoP) 4
Art. Carótida  Interna Izq. (ACoP) 2
Art. Cerebral Media Der. 3
Art. Cerebral Media Izq. 2
Art. Cerebral Anterior Der. (ACoA) 2
Art. Cerebral Anterior Izq. (AC oA) 4
Sistema Vértebro Basilar 0

 

 

CUADRO  VII
HIPOPLASIAS ARTERIALES MÁS FRECUENTES ENCONTRADAS EN EL POLÍGONO DE WILLIS
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CUADRO VIII
Porcentaje de los diferentes calibres encontrados por angirresonancia magnética en la circulación arterial intracraneal
(ASI SC = arteria carótida interna supraclinoidea. ACM arteria cerebral media, ACA =   arteria cerebral anterior, ACP = arteria cerebal posterior, AOFT = arteria oftálmica, ACoA = arteria comunicante anterior, ACoP = arteria comunicante posterior. Mientras que M1, M2, A1 y  P1 corresponden  a los segmentos de dichas arterias).  
0. < de 1 mm 1mm 2 mm 3 mm 4 mm
ACI SC. DER 26% 70% 4%
ACI SC IZQ. 26% 66% 8%
ACM M1 DER 98% 2%
ACM M1 IZQ 100%
ACM M2 DER. 94% 6%
ACM M2 IZQ 92% 8%
ACA A1 DER 2% 4% 76% 18%
ACA A1 IZQ 6% 2% 78% 14%
ACA P1 DER 2% 30% 66% 2%
ACA P1 IZQ 2% 20% 72% 6%
AOFET DER 14% 68% 14% 4%
AOFT IZQ 12% 76% 12%
ACoA 34% 48% 18%
ACoP 52% 12% 32% 4%
BASILAR 2% 4% 82% 10% 2%

 

DISCUSIÓN

La frecuencia de consultas por cefalea en la población general oscila entre 25 a 26% incluyendo guías de actuación según M. Toledo y Col., sin embargo, esto se ha incrementado en la última década hasta 40% según revela un estudio realizado en la Gran Bretaña, de tal manera que la cefalea es el síntoma neurológico más frecuente en la consulta de neurología y siendo la tercera causa en la consulta de medicina general, entre los cuales se remiten al neurólogo un porcentaje inferior al 7% de los pacientes con cefalea. La prevalencia de cefalea en la población general en nuestro estudio fue mayor para las mujeres (66%) en relación con los hombres, coincidiendo con las estadísticas descritas por Rasmussen y colaboradores. También encontramos que la mayor incidencia de cefalea se encontró entre los 21 y 30 años de edad (25%) así como entre los 41 y 50 años (20%), señalándose que resultados semejantes ya habían sido reportados en los años 60s y 70s por Waters y Oconnor.

En cuanto a los diferentes tipos de cefalea con que fueron enviados los pacientes encontramos que la gran mayoría correspondieron a cefalea no específica (49%), Cuadro IX. Con esto pensamos que el clínico no pudo clasíficar a la cefalea como primaria o secundaria ni acoplarla a ninguna de las categorías mayores propuestas por "The International Headache Society" (IHS) en 1988, sin embargo, no tenemos la certeza de que estos criterios se utilicen en forma rutinaria en la práctica médica, por otra parte, debemos considerar que dichos criterios son insuficientes según los estudios de Winner y Solomón, ya que las modificaciones implementadas por ellos han tenido mejores resultados sobre todo en el diagnostico de la migraña.

En cuanto a los hallazgos encontrados en angiorresonancia Magnética se señala que en la mayoría, el estudio no evidenció alguna patología, lo que ratifica que las cefaleas generalmente son benignas y los estudios diagnósticos de neuroimagen son negativos.

Los aneurismas, la sinusitis y la ateroesclerosis siguen en orden de frecuencia como los hallazgos más frecuentes en forma global, sin embargo, los aneurismas fueron la causa común en la cefalea vascular, mientras que la sinusitis en la cefalea no específica.

Las demás cefaleas examinadas mostraron hallazgos por este método de imagen en relación con la patología de base sospechada por el médico tratante.

En cuanto a la prevalencia de aneurismas se pudo corroborar que la gran mayoría dependen del polígono de Willis específicamente de las arterias comunicantes anterior y posterior en un mismos porcentaje (35.2%) como se menciona en la literatura.

EI 20% de estos aneurismas sangraron, ocupando la mayor frecuencia los de comunicante posterior.

En 64% de los estudios de angiorresonancia magnética se observó que la arteria cerebral media se trifurca y a la valoración de las variantes del polígono de Willis se encontró que las arterias comunicantes posteriores son difíciles de visualizar por este método, mientras que la comunicante anterior llega a identificarse hasta en 60%, algo similar a lo ya descrito en la literatura.

A la valoración de los calibres arteriales se encontró un promedio de 2 a 3 mm para la arteria carótida interna supraclinoidea, 2 mm para el segmento M1 de la arteria cerebral media y 1mm para el segmento M2, la arteria cerebral anterior en A1 fue de 1 mm, la arteria cerebral posterior en su segmento P1 también fue de 1 mm para la arteria basílar fue de 2 mm y la arteria oftálmica apenas si fue perceptible (<1mm). Estas medidas por Angio-RM posiblemente puedan tener algún valor en ciertas patologías predominantemente en las que se requería determinar la presencia de estenosis o vasoespasmo. Sin embargo, no existen parámetros que pueden establecer con seguridad este diagnóstico a menos que existan diferencias significativas de calibre en uno o varios segmentos de un mismo vaso.

Finalmente es importante señalar que la mayoría de los pacientes fueron enviados únicamente para la realización de simple resonancia Magnética, a los cuales adicionalmente se les practicó angiografía por este mismo método con el fin de obtener una información más completa en cuanto a su etiología y demostrando que de no hacerlo así, en muchos de los casos hubieran pasado inadvertidas lesiones vasculares tales como aneurismas y cruces vasculares, por lo que consideramos que el mejor método de imagen para la valoración de la cefalea es el estudio integral de angioresonancia Magnética.

CONCLUSIONES

El estudio integral de Angio-RM es el método de imagen ideal para la valoración de pacientes con cefalea. El estudio integral de Angio-RM es normal en la cuarta parte de los pacientes con cefalea. Los aneurismas, la sinusitis y la arteroesclerosis son los hallazgos patológicos más frecuentes encontrados en pacientes con cefalea.

El estudio integral de Angio-RM demuestra patología en todos los casos en que se tiene establecida la causa posible de la cefalea. La prevalencia de cefalea es mayor en mujeres entre los 20 a 50 años. Los aneurismás son más frecuentes en las arterias comunicantes anterior y posterior en un mismo porcentaje. La arteria comunicante posterior es la estructura vascular que con menor frecuencia se observa en los estudios de angioresonancia.

En más de 50% la arteria cerebral media se trifurca. Las arterias que menos variabilidad presentan en su calibre, corresponden a la arteria basílar y la arteria cerebral media (segmento M1). El 50% de las cefaleas se consideran no específicas, por no poder clasíficarlas de acuerdo a los lineamientos y categorías de la IHS.

Las modificaciones de Winner y Solomón a los lineamientos establecidos por la IHS con respecto a la clasíficación de la cefalea aunado a los estudios de imagen, incrementan la sensibilidad diagnóstica en estos pacientes.

 

 

(*)Extraido de la Revista Mexicana de Radiología Vol. 54 N° 3 Julio-Setiembre 2000.