- En pacientes eutiroideos con aparente nódulo caliente "autonomo" es necesario realizar esta prueba antes de iniciar un tratamiento radical con cirugía o radioyodo, porque el aparente nódulo autonomo puede corresponder a tejido tiroideo normal en casos de agenesia del lóbulo contralateral (hemiagenesia)(fig.8a y 8b). 

a	b
FIGURA 8. Gammagrafía de tiroides de una paciente con hemiagenesia del lóbulo derecho del tiroides, después y antes del estímulo tirotrófico

 
3.- PRUEBA DE SUPRESION CON TRIYODOTIROMINA (T3)

FUNDAMENTO
Llamada también Test de frenamiento. Esta basada en la supresion de la TSH y, posteriormente, de la funcion glandular cuando se administra hormona tiroidea exógena.

TECNICA
- Se realiza una prueba basal de captación tiroidea de radioyodo, más un estudio gammagráfico.
- Posteriormente se administra por via oral, 75 ucg diarios de triyodotiromina (Cynomel ) por 5 días, fraccionada en tres tomas de 25 ucg cada 8 horas.
- Se repiten los estudios efectuados al inicio.

RESULTADOS
- En el paciente eutiroideo la captación de radioyodo desciende aproximadamente al 50 % del valor basal.
- Tiene especial valor en el diagnóstico de casos dudosos de hipertiroidismo, condición en la que la administración de triyoditiromina no altera la función tiroidea.
- El estudio gammagrafico es mandatorio para demostrar la existencia de autonomía en un nódulo hipercaptador ( Fig. 9).

FIGURA 9. Gammagrafía en una paciente con nódulo "caliente" autónomo en el lóbulo derecho del tiroides, antes y después del testde supresión con T3.

4.- PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO

FUNDAMENTO
En el tiroides normal el yoduro incorporado se organifica rápidamente incorporándose a las yodotirosinas (MIT y DIT), existiendo una fracción pequeña de yoduros inorgánicos intratiroideos.
La administración de perclorato por via oral, por acción competitiva, bloquea la captación de radioyodo por el tiroides y libera el yodo inorgánico intratiroideo, pero no el organificado.

TECNICA
- Se realiza una prueba de captación de radioyodo con control a las 2 horas.
- A continuación se administra por via oral 500mgs de perclorato de potasio y se controla la captación 2 horas después.

RESULTADOS
- En los sujetos normales se produce aplanamiento de la curva de captación, ya que se bloquea la fase de transporte.
- Cuando hay un defecto de organificación (estados dishormogenéticos) se observa un claro descenso de la curva de captación de radioyodo (descarga) en aproximadamente el 50 % de la cifra inicial.

5.- GAMMAGRAFIA DE TIROIDES
Es de gran valor en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas ya que informa el estado anatomofuncional global y regional de la glándula, proporcionando información única en ciertas condiciones patológicas. Ej. Tiroides lingual (Fig.3), bocios endotoraxicos (Fig. 5).
Esta basada en la capacidad de las células tiroideas para acumular algunos radioisótopos emisores gamma, radiación que es detectada por los equipos descritos anteriormente (gammagrafo lineal y cámara gamma), obteniéndose una imagen que refleja el estado anatomofuncional de la glándula.

RADIOFARMACOS

IODO 131
Históricamente ha sido el radionúclido mas comúnmente usado para obtener imágenes tiroideas. Tiene la ventaja de ser barato y de fácil disponibilidad. La alta energía de su emisión fotónica (365 KeV), su emisión beta y su vida media física relativamente larga (8 días) limitan su uso.

IODO 123
Es el radioisótopo ideal por varias razones: la baja energía de su emisión fotónica (30KeV), la ausencia de radiación beta y su corta vida media física (13 horas). En nuestro medio tiene el inconveniente de su falta de disponibilidad (se debe importar) y su elevado costo.

PERTECNETATO - TC 99m
Es el radioisótopo más utilizado en la actualidad. Por ser un anión monovalente como el yodo, atraviesa la membrana basal concentrandose en la Mula tiroidea. A diferencia del yodo, no se organifica. Tiene la ventaja de la baja energía de su emisión fotónica (140 KeV), su corta vida media física ( 6 horas ) y rapidez de la exploración, pudiendo obtenerse imágenes gammagraficas 30 minutos después de su administración endovenosa.

INDICACIONES PARA GAMMAGRAFIA DE TIROIDES

-    Determinación del tamaño de la glándula tiroides.
-    Localización de tejido tiroideo ectópico.
-    Determinación de la causa de hipertiroidismo.
-    Determinación de la causa de hipotiroidismo.
-    Detención y evaluación de nódulos tiroideos.
-    Sospecha de tiroiditis subaguda.
-    Detención de carcinoma de tiroides.
-    Evaluación postoperatoria de la glandula tiroides.

ATRAPAMIENTO TIROIDEO DE PERTECNETATO DE SODIO-Tc99m (Na 04 Tc99m) EN LA EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTIROIDEO
El pertecnetato de sodio Tc99m es atrapado pero no organificado por la glándula tiroides. En el sujeto normal la glándula tiroides concentra alrededor del 2% de la dosis administrada y la captación máxima ocurre cerca de los 20 minutos después de la administración endovenosa; por consiguiente, las imágenes se deben obtener dentro de los 30 minutos o unas pocas horas después de la inyección. La dosis usual es de 1 a 5mCi ( 3.5-15x10 713q), con la que se obtienen excelentes imágenes gammagraficas.

Ante la sospecha de hipertiroidismo en un determinado paciente se puede realizar un estudio dinámico del atrapamiento tiroideo del Na 04 Tc 99m con el paciente bajo Cámara en el momento de la administración endovenosa del radiofarmaco, previa programación de la computadora para el registro de las imágenes. Nosotros habitualmente registramos una imagen por segundo, durante 64 ó 128 segundos (1 a 2 minutos). Al final del estudio obtenemos curvas de atrapamiento para cada lóbulo por separado o para una determinada región de interés ( R O I). En el paciente normal, las curvas de atrapamiento que se obtiene en el periodo de 1 a 2 minutos, por las razones anteriormente expuestas, son planas. En los pacientes con bocio difuso hiperfuncionante (enfermedad de Graves) o con bocio nodular tóxico (enfermedad de Plummer) las curvas que se obtienen en ese mismo período, se elevan con una mayor o menor inclinación de acuerdo al grado de hiperfunción, revelando que el proceso de atrapamiento esta acelerado. Por otra parte se obtienen imágenes secuenciales cuya "densidad" radioisotópica se incrementa en el tiempo (Fig. 10 a,b,c).

a. Paciente Normal	b. Bocio difuso hipertiroideo	c. Bocio nodular tóxico
FIGURA 10 a-c Atrapamiento tiroideo de  Na 04 Y Tc 99M

A pesar de las grandes diferencias en cuanto a las manifestaciones clinicas y de laboratorio de estas enfermedades, esta prueba es muy util para distinguir rapidamente estas dos entidades.

PATRONES GAMMAGRAFICOS

BOCIO DIFUSO NO HIPERTIROIDEO
El agrandamiento difuso de la glandula tiroides en un paciente eutiroideo o hipotiroideo puede corresponder a varios factores: geograficos, nutricionales o medicamentosos. Puede corresponder también a tiroiditis crónica o tiroiditis de Hashimoto.

Los hallazgos gammagráficos incluyen agrandamiento tiroideo frecuentemente simétrico y con concentración difusa y finalmente irregular, del radiofármaco. Pueden encontrarse nódulos y son mas comúnmente múltiples que únicos (Fig. 12).

FIGURA 12. Bocio difuso hipertiroideo. Agrandamiento tiroideo simétrico, con concentración finamente irregular del radiofármaco

 
La captación de radioyodo puede ser baja, normal o alta, dependiendo del factor etiológico y de la cantidad de tejido tiroideo funcionante presente en la glándula.

BOCIO DIFUSO TOXICO
(Enfermedad de Graves)
- Se caracteriza por una tríada de manifestaciones clínicas, que no necesariamente deben darse simultáneamente: hipertiroidismo con bocio, oftalmopatia y dermopatia.
- En la imagen gammagrafica se encuentra un incremento homogéneo del tamaño glandular y de la actividad funcional. Suele estar presente el lóbulo piramidal ( Fig. 4.)
- Captación tiroidea de radioyodo y de pertecnetato elevadas.
- Evidencia bioquímica de hipertiroidismo: T3 y T4 elevadas.
- Los niveles sericos de TSH estan disminuidos o ausentes
- No olvidar que en algunos pacientes su hipertiroidismo es secundario a un exceso de TSH (tumor hipofisiario) o a la presencia de estimuladores anomalos de origen trofoblastico (mala hidatiforme, coriocarcinoma).

BOCIO NODULAR TOXICO
(Enfermedad de Plummer )
- Se encuentran nódulos palpables.
- En la gammagrafia los nódulos palpables corresponden a tejido tiroideo hipercaptador que se ha vuelto autonomo.
- Al haber supresión del sistema de retroalimentación, en la gammagrafia no se visualiza el tejido tiroideo normal.
- Si se administra TSH por vía parenteral (prueba de estimulo con TSH ) se logra visualizar el tejido tiroideo normal (Fig. 11a y 11 b).

FIGURA 11-A. Estudio basal: nódulo "caliente" con supresión del tejido tiroideo normal

FIGURA 11-B. Imagen posterior al estímulo con TSH, aparece el tejido tiroideo normal

- Se pueden encontrar grandes nódulos autónomos con distribución irregular del trazador, en donde las áreas de menor actividad corresponden a zonas de necrosis. Estas habitualmente son centrales (Fig. 13).

FIGURA 13. Nódulo tiroideo "autónomo" de larga evolución, con distribución irregular del trazador

GAMMAGRAFIA DE TIROIDES CON Na 04 Te 99m Y BOCIO NODULAR

Posibilidades:
1. Area "fria" que corresponde a tejido tiroideo palpable ( nódulo); el resto de la glandula aparece normal.
a) Hay un 17-20% de posibilidades de malignidad. Se debe realizar biopsia aspirativa con aguja para citología. Clínicamente el cáncer de tiroides se presenta por lo general como un nódulo duro fijo a planos profundos con adenopatía ipsilateral. El cáncer puede ser diferenciado (papilifero, folicular, mixto) o indiferenciado.
b) El nódulo "frió" puede corresponder a muchas entidades:

2.- área "fría" con dudosa presencia de tejido tiroideo palpable puede estar relacionado con:
  a) Tejido tiroideo normal suprimido por tejido tiroideo autónomo.
  b) Nódulo "frió" o tumor.
  c)Tejido cicatricial o ausencia de tejido tiroideo.
Realizar una prueba de estimulación con TSH:
  1.- Si aparece tejido tiroideo : estaba suprimido
  2.- Si no aparece tejido tiroideo, se debe realizar una evaluación por US o una biopsia.
  3.- El nódulo "tibio" debe ser tratado como nódulo "frió".

Desde el punto de vista histológico no existe diferencia significativa.
  4. - Nódulo "caliente"
     a) Repetir una gammagrafia con Na I-131 para buscar concordancia
     b) Nódulo discordante: Capta Tc99m, no Capta I131. Necesita excluir Ca, mediante biopsia con aguja (se ha reportado 50% de posibilidades de malignidad).
  5.- Variantes normales
     a) Lóbulo piramidal prominente: enfermedad de Graves.
     b) Tejido tiroideo ectópico; localizado desde la base de la lengua al mediastino
         1.-Tiroides lingual.
         2.-Remanente del conducto tirogloso.
         3.-Masa mediastinal.
         4.-Estruma ovarico.
     c) Para evaluar tejido tiroideo ectópico, debe hacerse primero una gammagrafia con Na 04 Tc 99m, ya que la dosis de radiación al órgano critico es baja.

BOCIO MULTINODULAR, NO TOXICO
- Usualmente heterogéneo: areas activas intercaladas con zonas de menor actividad (figura 14).

Ver figura 14


- Conformado por adenomas tiroideos en diferentes estadios de enfermedad, con componentes quisticos y de degeneración.
- Comparativamente con el bocio nodular simple, las arreas "frías" tienen bajo potencial de malignidad (7-8%).
- El tratamiento con dosis supresivos de T3/T4 reduce el crecimiento.

EVALUACION POST OPERATORIA DE LA GLANDULA TIROIDES
Después de la cirugía de la glándula tiroides, ya sea por hipertiroidismo o neoplasia, es muy útil realizar una gammagrafía de tiroides de control para demostrar la presencia, localización y extensión del tejido tiroideo residual. La gammagrafía realizada 4 semanas después de la cirugía, indicara con bastante precisión la extensión del tejido tiroideo remanente. Si se ha practicado una tiroidectomía total por cáncer de tiroides y se demuestra que existe tal tejido, esta indicado el tratamiento complementario con radioyodo hasta lograr su ablación completa. La reaparición de zonas de concentración de radioyodo en la región cervical puede estar relacionada con recurrencia del tumor (Fig. 15).

Ver figura 15

La gammagrafia es también muy útil en el diagnóstico de metástasis en el resto del organismo, mediante un rastreo corporal.

Ver figura 16

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