Revista Peruana de Radiología   -  Vol. 3  Nº 8  agosto 1999

Sección resonancia magnética

OSTEOPOROSIS TRANSITORIA (SINDROME DE EDEMA MEDULAR TRANSITORIO) PRESENTACION DE CASO CLÍNICO

Drs. Helí Hidalgo A. (z), Cesar Avalos Arenas (2), Diego Escalante (3).

 
(1) Médico Radiólogo. Profesor auxiliar UNMSM. Médico asistente Clínica Stella Maris.
     Resonancia Médica.
 (2) Médico Traumatólogo. Clínica Monteftori.
 (3) Médico Cirujano. Resonancia Médica.



Se presenta el caso de una patología usualmente poco frecuente, creemos posiblemente mal diagnóstica, pero con el uso de la tecnología radiológica moderna (Resonancia magnética) debe tenerse en cuenta para los diagnósticos diferenciales.

CASO CLÍNICO
R.M.T. de 38 años, casado y procedente de Lima. Antecedentes:
- Paralisis facial periférica derecha año 1995, recibe tratamiento AWES, corticoides y vaso dilatadores.
- Celulitis de miembros inferiores año 1995, tratamiento con cefalosporina.
- Lumbalgia Mayo 1996.
- Neumonia año 1997, tratamiento con antibióticos.

ENFERMEDAD ACTUAL
- Inicio Noviembre 1998.
- Dolor en muslo derecho irradiado a cadera, dolor que aumenta a la maniobra de abducción, no hay antecedente traumático.
- Luego de 10 días hay incremento de dolor en la articulación de la cadera derecha, cuando es sometido a sobrecarga. Recibe tratamiento con AINES y reposo.
- Evolución posterior: a 60 días el dolor ha disminuido un 25% y a 90 días no hay dolor incluso a la sobrecarga.

EXAMENES RADIOLOGICOS
- Radiografia de pelvis
- Gamma grafía ósea
- Resonancia magnética.

DIAGRAMA OSEA. Se demuestra lesión captadora("caliente") enla cabeza femoral

DISCUSION
La osteoporosis transitoria o síndrome de edema medular óseo transitorio es una entidad clínica de origen desconocido, infrecuente y autolimitada. Diferentes términos han sido usados para esta condición que incluye osteolosis migratoria , osteoporosis regional y algodistrofia.

Fue originalmente descrito por Ravault 1949 como reumatismo neurotrófico y mejor descrito por Curtis y Kincaid en 1959, como desmineralización transitoria". Describió como ocurrencia en caderas de mujeres embarazadas del 3° trimestre y ahora se sabe que ocurre comunmente en la edad media y puede ocurrir en otras articulaciones.

El curso clínico es caracterizado por inicio subito o gradual con dolor localizado en la articulación afectada (en el caso, en la cadera), sintomas similares a los observadas en infección temprana, tumor, osteonecrosis, fractura de stress, artritis inflamatoria y sinovitis vellonodular pigmentada. El dolor disminuye con el reposo y en la noche, incrementandose por 4 a 8 semanas, estabilizandose luego para disminuir progresivamente. La resolución completa del dolor usualmente ocurre a las 6 a 12 meses. En algunos casos el dolor puede estar acompafiado por limitación funcional, requiriendo el use de muletas o bastón para caminar. En el exámen clínico, el movimiento articular es limitado, especialmente en la abducción y rotación interna. Puede haber sensibilidad incrementada en el trocanter mayor, pubis o isquión. No hay signos externos de inflamación o atrofia.

Al inicio de los síntomas las radiografías son normales, dentro de 4 a 8 semanas varios grados de osteopenia son observadas en la cabeza y cuello femoral. El acetábulo puede estar comprometido, pero el espacio articular permanece normal.

Gammagrafía usando metildifosfonato 99Tc revela incremento de la captación focal del radiofarmaco en la articulación afectada, un hallazgo que puede estar presente antes que ocurran cambios radiográficos. El incremento de la captación o " zona caliente" es observado en osteonecrosis, fractura de stress y artritis inflamatoria.

Se ha sugerido también que la osteoporosis transitoria representa una forma de distrofia simpatica refleja.

La resonancia magnética a demostrado que la alteración de la señal puede ocurrir dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas, apreciándose como areas hiperintensas en T2 y supresión grasa (STIR) e hipointensa en TI, que en nuestro caso afecta la cabeza femoral. Los patrones de edema medular óseo en resonancia magnética son inespecíficos para distinguir a los pacientes con osteoporosis transitoria de aquellos con edema medular óseo, por eso algunos prefieren llamar a esta entidad síndrome de edema medular óseo transitorio. Término reservado a pacientes con patrones de edema medular óseo difuso en resonancia magnética, en ausencia de osteopenia demostrada por densitometria y para el cual no hay otro diagnóstico clínico. Algunos autores consideran que el síndrome de edema medular óseo transitorio u osteoporosis transitoria representa un hallazgo temprano en resonancia magnética de osteonecrosis.

FIGURA 1. Rx de cadera derecha, no hay evidencia de lesión

 

FIGURA 2-a. Corte axial. Spin echo T1. Lesión hipointensa en la cabeza femoral derecha

 

FIGURA 2-b. Secuencia supresión grasa (STIR). La lesión en la cabeza femoral es mejor demostrada

 

FIGURA 3-a. Corte coronal. Spin echo T1

 

FIGURA 3-b. Corte coronal secuencia ecogradiente T2. En ambos se demuestra lesión de la médula ósea epifisiaria de la cabeza femoral derecha, sin compromiso articular

CONCLUSIÓN
La nueva tecnología radiológica ha permitido lograr distinguir entidades clinicas que posiblemente han tenido un diagnóstico confuso o mal diagnóstico. La diferenciación de la osteoporosis transitoria, síndrome de edema medular óseo transitoria, y osteonecrosis es importante para evitar tratamiento innecesario tal como la descomprensión o artroplastia .

La distinción entre esas entidades es ayudada por la información clínica. La presencia de factores de riesgo para osteonecrosis son diferentes y no estan asociadas con la osteoporosis transitoria o síndrome de edema medular óseo transitorio.

La tomografia computada y resonancia magnética provee información respecto a la extensión de la enfermedad, pero raramente influye en la conducta quirurgica medica a seguir.

Resonancia magnética es muy sensible en el diagnóstico de cambios en la estructura de la medula ósea, cuando se usa la secuencia spin eco T2 y mucho mas sensible cuando se emplea la secuencia supresion grasa- inversion recuperación (STIR), permitiendo la diferenciación de tumor pues este produce mas área focal de sepal anormal que la osteoporosis transitoria, además el tumor puede producir disrupción de la cortical.

Se logra diferenciar de osteonecrosis, pues el síndrome de edema medular oseotransitorio u osteporosis transitoria compromete la metafisis y epifisis o region subarticular, preservando el contorno de la articulación (cabeza femoral). Se puede distinguir de la osteomielitis pues este afecta principalmerde la epifisis. La gammagrafia ósea complementa en el diagnóstico de estos casos.

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