SECCION ULTRASONIDO

ULTRASONIDO DEL SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO DE MIEMBROS INFERIORES

Dres. Eduardo Reátegui (1), M. Orbegozo (2)

El ultrasonido y Doppler Color ( EDC ) está siendo usado, con una frecuencia cada vez mayor para la evaluación del sistema venoso periférico.

Antes de comenzar con la técnica de exploración conviene hacer un breve recuerdo anatómico.

En los miembros inferiores el sistema venoso tiene dos com­ponentes diferentes aunque funcionalmente comunicados

- sistema venoso profundo
- sistema venoso superficial


Sistema venoso profundo

Acompañan a las arterias en todo su recorrido y reciben su nombre.

La vena poplítea está formada por la unión del tronco venoso tibio-peroneo y de la vena tibial anterior.

A partir del canal de los aductores se denomina vena femoral superficial, hasta formar junto con la vena femoral profunda la vena femoral común, que a su vez formará la vena ilíaca externa

Fig 1: Se efectúa señalización de la cara interna del muslo como reparo del territorio venoso femoral y superficial.

Fig 2: Territorio de venas tibiales.

Fig 3: Evaluación del cayado de la vena safena mayor confluyendo a la vena femoral común.

Fig 4: Visualización de válvulas a nivel de vena femoral superficial.

Las venas del sistema venoso profundo están provistas de válvulas bicúspides, que permiten el paso de sangre en dirección al corazón e impiden su reflujo. Estas válvulas son abundantes en territorios venosos distales, siendo más escasas en sentido proximal, (poplítea 1; VFS: 3 ; VFC: 1 ; VFS 1) de tal manera que es raro encontrar válvulas en la vena ilíaca (Fig. 4).

Las venas profundas de la extremidad inferior son pares y acompañan a las arterias correspondientes. El diámetro es ligeramente mayor que las arterias. No es frecuente la duplicación de las superficiales.

En el SVP interviene activamente la bomba muscular, activa­da al caminar o correr, descendiendo la presión venosa hasta 20 mm Hg (Presión venosa ambulatoria). Principalmente está desarrollada en la pantorrilla (músculos sóleo y gemelo) donde se generan presiones musculares mayores a 200 mm Hg.

Una parte importante de la energía requerida para la circulación sanguínea venosa durante el ejercicio intenso lo da la bomba muscular.


Sistema venoso superficial

Constituido por venas grandes y de localización subcutánea, formado por las venas safena mayor y menor, las cuales no van acompañadas por arterias. La safena mayor es la mas larga de todo el cuerpo y tiene 10 - 20 válvulas. Nace cerca del maleolo medial y drena en la vena femoral común a unos 4 cm por debajo del ligamento inguinal (Fig. 3). Puede estar duplicada.

La vena safena menor o externa se origina cerca del maleolo lateral y desemboca en la vena poplítea.

Las venas perforantes comunican los sistemas superficial y profundo, permitiendo por medio de sus válvulas el flujo unidireccional del primero al segundo.

Por lo general las venas perforantes drenan directamente a los respectivos cayados.

La incompetencia valvular de las venas perforantes da lugar a la aparición de várices superficiales.

Las venas poplíteas, femoral superficial y común e ilíacas tienen escasas válvulas y la vena cava inferior ninguna.

Por esta razón se da la posibilidad de embolización distal a partir de un trombo localizado en cualquiera de estas venas


Hemodinámica normal del sistema venoso

1.- Presión venosa. Efectos de la gravedad. 
2.- Relación presión / Volumen. 
3.- Flujo en tubos colapsables.

PRESIÓN VENOSA .- Está compuesta por la presión dinámica generada por la contracción del ventrículo izquierdo, más la presión hidrostática producida por la altura de la columna de la sangre, más la presión estática de llenado que es la gene­rada por la propia pared del vaso.

PV : Presión venosa 
PD :Presión dinámica 
PH :Presión hidrostática . 
PE :Presión estática de llenado .

PV = PD + PH + PE

Por ser la PE inferior a 2 cm. de agua, puede excluirse. La presión en las venas puede variar entre 15/20mm de Hg siendo en la aurícula derecha de 0 - 6 mm de Hg. Por lo tanto en cualquier posición diferente a la horizontal la pre­sión hidrostática puede sobrepasar holgadamente la presión dinámica, deduciéndose fácilmente que la presión en bipedestación a nivel de los tobillos será bastante mayor (aproximadamente 117 mm Hg).


Relación entre presión y volumen venoso

Por ser colapsables, pueden variar sustancialmente en su volumen sin mayor variación en su presión.


Presión transmural

Es la diferencia entre la presión intraluminal, que actúa expandiendo la vena y la presión tisular que actúa comprimiéndola.

PTr = Presión transmural
PI = Presión intraluminal
PT = Presión tisular

PTr = PI - PT

Pequeños aumentos de la presión transmural provocan grandes aumentos en el volumen, debido a que el perfil de la vena que es ovoideo a bajas presiones se vuelve circular a presiones transmurales más altas.

Para transformar un tubo ovoideo de poco volumen en un tubo de sección circular de gran volumen, se requiere muy poco aumento de la presión intraluminal. Al lograrlo se necesita mucha presión para colapsarlo.


Flujo venoso

De acuerdo a la ley de Bernuill la energía total de un punto dado del sistema venoso es la suma de : PH + EP + PD donde PH es presión hidrostática, EP energía potencial y PD presión dinámica. 

Al ser equivalentes y de signos opuestos EP y PH se anulan. 

E = PH + EP + PD = PD = 15 mm Hg que es la presión dinámica generada por el ventrículo izquierdo que forma la gradiente de energía que provoca el retorno venoso.

Efectos durante la contradicción cordíaca en el flujo venoso

La contracción de la aurícula derecha produce aumento de la PVC y causa una inversión transitoria del flujo.

Durante la contracción ventricular la aurícula se relaja disminuyendo la PVC y aumentando el flujo. Posteriormente el flujo va disminuyendo durante la diástole ventricular hasta que se abre la válvula tricúspide, en este momento se produce un nuevo aumento de flujo.


Efectos de la respiración

En posición horizontal la gradiente de presión que empuja la sangre de las piernas hacia el corazón, es la presión venosa en las piernas menos la presión abdominal.

Al inspirar, el diafragma desciende y la PA aumenta, disminuyendo la gradiente y el flujo. Al espirar, el diafragma se relaja elevándose, condicionando una disminución de la PA incrementando el flujo por la VCI.

Lo expuesto da como corolario que la presión venosa pe­riférica no refleja adecuadamente la PVC, a no ser que esta última se encuentre elevada por encima de la PA. Cuando la PVC se eleva por encima de la PA por falla cardiaca o patología valvular, los cambios de presión que se producen en la aurícula derecha en el ciclo cardiaco se transmiten al sistema venoso periférico condicionando un flujo oscilante que en cualquiera de estas venas es mayor.

Indicaciones para el estudio sonográfico

Existen tres condiciones fundamentales para solicitar un estudio Doppler venoso:

- Trombosis venosa profunda.

- Tromboembolia pulmonar.

- Insuficiencia venosa.


Materiales y métodos

Se precisa un equipo de Ultrasonido con tecnología actual, con posibilidad de efectuar Doppler color y Angio o Doppler de Poder, este último para detectar flujos periféricos muy lentos.

SONDAS.- Se requiere una lineal de 7.5 Mhz, y una convexa de 5 Mhz.

Sistemas de almacenamiento e impresión de imágenes habituales.

EXPLORACIÓN.- Se efectuará con el paciente en decúbito supino, realizándose inicialmente con modo B cortes transversales y longitudinales desde la ingle hasta el hueco poplíteo.

Figuras 5-8

Al efectuar la identificación de vasos se apreciará la localización medial de la vena femoral común, (con respecto a la arteria femoral común cuyo diámetro es menor) de forma ovoidea, hipoecógena respecto a estructuras vecinas, apreciándose variación del calibre con la respiración y maniobras de Valsalva

CARACTERÍSTICAS

Colapsable *(Fig. 5 y 6)
Ovoidea. 
Mayor tamaño. 
Calibre varía con la respiración y Valsalva. 
Ecogenicidad variable. **

Figuras 9-12

Trombosis venosa

Vena no colapsable (Fig. 7). 
Ecogenicidad variable (por lo general hipoecogénica). 
No existen cambios con la respiración. 
Apreciable incremento de volumen.

El flujo venoso normal en territorio fémoro-poplíteo es de baja velocidad y fásico, y al usar representación espectral tiene un aspecto ondulante, que traduce pequeños cambios de velocidad en relación con la respiración (aumenta con la espiración y disminuye con la inspiración) (Fig. 9).

La presencia de trombos muestra inexistencia de flujo en la zona ocupada por el trombo.

Las cualidades del flujo en el sistema venoso sirven para deducir alteraciones en otros territorios que pueden explicar la sintomatología del paciente (Fig. 11 y 12).

En la insuficiencia cardiaca congestiva el flujo pierde su fasicidad y se hace oscilante debido a la transmisión cardíaca.

La inexistencia de fasicidad o flujos lentos suele indicar estenosis u obstrucción venosa proximal a la zona que exploramos (Fig.10).

Otra anomalía es el reflujo ( inversión de flujo) determinado por insuficiencia valvular por un síndrome post-trombótico o insuficiencia venosa congénita .

El uso del color en la región fémoro-poplítea no es imprescindible pero acorta el tiempo de exploración. Además facilita la caracterización del trombo al detectar con rapidez la presencia de flujo entre éste y la pared venosa, o demostrar la presencia de cabezas de trombos flotantes.

El color es fundamental para el estudio de las venas ilíacas y de la pantorrilla. Las venas ilíacas al estar situadas mas profundas, no siempre se aprecian con modo B, aparte de la difi­cultad para comprimirlas.

La TVP es un problema clínico importante por las complicaciones que ella derivan "Tromboembolia pulmonar T.E.P. y Síndrome post-trombótico".

Actualmente la primera prueba a realizar ante la sospecha de TVP es EDC .

1.- Sensibilidad y especificidad superior a la flebografía radiológica, para el diagnóstico de trombosis venosa en el territorio fémoro-poplíteo.

2.- Inocuidad, pudiendo efectuarse tantas veces como sea necesario, sin movilizar al enfermo de su cama.

3.- Puede diagnosticarse patologías agregadas, las que no son detectadas por otros sistemas de diagnóstico (derrames articulares, quiste de Baker, patología muscular o arterial, adenopatías que comprimen las venas).

4.- La insuficiencia valvular con reflujo produce síntomas parecidos a la trombosis venosa profunda la cual es fácilmente detectada por EDC.

Se debe presumir al existir engrosamiento de paredes venosas apreciándose como secuelas de T.V.P. que nos muestra doble luz y reflejo laminar .

El territorio fémoro-poplíteo crea conflictos pues la sensibilidad y especificidad para trombos es menor, por existir menor calibre y menor flujo, ocasionando mayor dificultad para localizarlo.

1.- Si EDC muestra trombosis venosa no se necesita exámenes adicionales .

2.- Si EDC es de buena calidad y se descarta TVP no es necesario exploraciones adicionales siempre que no exista alta sospecha de TEP

3.- Si la EDC descarta trombosis pero existe sospecha de TEP, se debe efectuar angiografía pulmonar.

Rara vez los émbolos obliteran la luz de todas las venas de miembros inferiores.

4.- Si EDC es dudosa debe efectuarse flebografía y angiografía pulmonar si es TVP o TEP.

La frecuencia de trombos en el sistema venoso superficial se puede producir si este se aprecia dilatado por várices. El diagnóstico es clínico.

La excepción es al existir varicoflebitis que afecta el cayado de la vena safena mayor existiendo potencial embolización con compromiso de vena femoral común.

Bibliografía

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(1) Médico Radiólogo Servicio Ecotomografía H.N.G.A.I.

(2) Médico Radiólogo Clínica Internacional.

*En personas obesas o musculosas, así como a nivel del canal de los aductores y en la bifurcación femoral puede existir escaso colapso, debido a la profundidad y mayor masa muscular o al existir obstrucción, o estenosis importante en territorios proximales, existiendo dilatación de las venas proximales y con presión intraluminal aumentada que dificulta el colapso, debiéndose considerar en este caso el uso del color.

**Existen venas con interior ecogénico pero normales al comprimirlas. Se ha apreciado que un trombo fresco puede ser totalmente anecógeno existiendo una falta de colapso al comprimirlo(Fig. 8).