Revista Peruana de Radiología.       Vol. 3 • Nº 7  • 1999

SECCION RADILOGÍA INTERVENCIONISTA

MANEJO PERCUTÁNEO DE LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS
SELECCIONADO DE LOS TRABAJOS GANADORES DEL
CONCURSO RSNA- CHICAGO 1998.

Dra. Justina F. Huertas Quino(1)

 

Resumen

En el servicio de Radiología Intervencionista del Hospital Nacional "Guillermo Almenara Irigoyen" se realizaron 60 procedimientos para la extracción de cálculos de vías urinarias en 18 pacientes (9 varones y 9 mujeres). La mayoría de los cálculos se localizaron en el cáliz inferior a izquierdo, seguidos de la pelvis renal derecha y unión pieloureteral izquierda. En promedio se practicaron 3 procedimientos por paciente. La extracción por remoción simple fue óptima en 12 pacientes y combinada en 3. En los 3 restantes fue necesario aplicar otra alternativa terapéutica. Las complicaciones fueron mínimas.

Introducción

La formación de cálculos en las vías urinarias es un problema frecuente de salud a nivel mundial (1), que se asocian con obstrucción o infección implicando cierto riesgo para el riñón.

La probabilidad que una persona tenga un cálculo en las vías urinarias, durante su vida, varía entre 10 a 15% (2). En el caso de no recibir un tratamiento médico complementario, la tasa de recurrencia alcanza al 60% en los siguientes 10 años.

Los avances notables en la tecnología, en especial de la Radiología Intervencionista, está dando gran beneficio, ganando buena aceptación como método que combina los procedimientos diagnósticos con los terapéuticos (3).

Existen múltiples alternativas para aquellos pacientes que no eliminan espontáneamente el cálculo, que van desde la nefrolitectomía a cielo abierto, la ureterolitectomía endoscópica y la litotricia extracorpórea realizadas por el urólogo y la nefrolitectomía percutánea a través de una nefrostomía efectuada por el radiólogo intervencionista(2).

La técnica de extracción de cálculos renales por vía percutánea es un procedimiento que viene ganando buena aceptación en nuestro hospital, por ser una técnica poco invasiva y efectiva con pocas complicaciones y fácil de realizar.

El urólogo es el primer médico del paciente y debe ser experimentado en la remoción de cálculos por técnicas endoscópicas utilizando nefroscopios rígidos, flexibles, electrohidraúlicos o ultrasonido litotriptor u otros instrumentos usados tales como canastillas(4).

Los trayectos de nefrostomía pueden ser dilatados en pocos minutos utilizando dilatadores flexibles o balones con la aplicación de fundas Amplatz (4). Los cálculos menores de 1.5 cm. que están libres en la pelvis renal, pueden extraerse en una sola sesión, dando lugar a estancias cortas en el hospital. Aún cuando se necesiten operaciones más complicadas, la morbimortalidad es inferior a la de las operaciones abiertas.

Los pacientes asumen su vida normal más rápido que con la cirugía convencional; aún cuando se remueven complejos cálculos, pues el tiempo de convalescencia es tan sólo de 5 a 10 días luego del alta de hospitalización(4).

El perfeccionamiento de técnicas menos invasivas tales como el abordaje percutáneo y las maniobras endoscópicas, han contribuido en forma importante a obtener estos logros. Sin embargo, es evidente que la aparición de la litotricia extracorpórea (LEC) ha revolucionado el enfoque del tratamiento de la litiasis urinaria en la última década, asumiendo un rol preponderante cuando se consideran las distintas opciones terapéuticas para los cálculos renales o ureterales (1).

El objetivo de este estudio fue evaluar el procedimiento de la extracción de cálculos renales mediante la técnica de pielostomía percutánea, sus complicaciones y su eficacia. Se realizó en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, desde enero a julio de 1998.

Marco teórico

La litiasis urinaria es la tercera afección más frecuente en las vías urinarias, después de las infecciones y trastornos de la próstata (11). La incidencia de cálculos residuales o fragmentos de cálculos después de la nefrolitotomía es significante, alcanzando incluso del 18 al 23% en algunas series. Los cálculos residuales se encuentran con frecuencia cuando las operaciones se realizan por cálculos renales múltiples (12, 13).

Los cálculos deben ser removidos debido a que pueden obstruir los uréteres y condicionar la formación de fístulas especialmente cuando hay una orina infectada (14). La remoción quirúrgica de los cálculos puede ser dificultosa, y es probable que se lleve a cabo una extracción incompleta o la recurrencia temprana del cálculo. Esto es particularmente posible en los casos de cálculos en astas de ciervo o de cálculos ramificados (15,16).

En cada caso individual es necesario adoptar una decisión acerca de la conveniencia de la extracción del cálculo y una vez que se ha decidido intervenir, es importante la elección de la técnica a utilizar.

Existen varias formas de enfocar el manejo de la litiasis de vías urinarias, que van desde una observación conservadora hasta la cirugía abierta (11).

A.- OBSERVACIÓN CONSERVADORA

La mayoría de los cálculos ureterales se eliminan espontáneamente y no requieren intervención. El paso espontáneo depende del tamaño del cálculo, forma, localización y edema ureteral relacionado con el tiempo en que el cálculo no se ha movido. Los cálculos de 4 a 5 mm. de tamaño tienen una probabilidad del 40 a 50% de eliminarse de manera espontánea, mientras que los mayores de 6 mm tienen menos del 5% de posibilidades de eliminarse.

La mayor parte de los cálculos se eliminan en un período de 6 semanas después de que se inician los síntomas. Los cálculos ureterales que se descubren en el uréter distal en el momento de la revisión tienen un 50% de posibilidades de eliminarse. Los de la porción central y proximal tienen el 25 y 10% respectivamente.

B.- AGENTES DE DISOLUCIÓN

La eficacia de estos depende del área superficial del cálculo, del volumen de irrigación y del modo de expulsión. Estos agentes son el bicarbontado de sodio o potasio y citrato de potasio.

C.- ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN

La litiasis urinaria tiene una morbi?mortalidad importante cuando obstruye, sobre todo si existe infección concurrente, debiéndose realizar un drenaje de urgencia a través de la pielostomía.

D.- LITOTRICIA EXTRACORPOREA CON ONDA DE CHOQUE (LEOC)

Este tratamiento se da para los cálculos ureterales proximales y distales, en mujeres que ya no están en edad de embarazarse y para los cálculos renales que miden menos de 2.5 a 3 cm. de longitud. El seguimiento con placas radiográficas de riñón, uréteres y vejiga durante tres meses ayuda al establecer la necesidad de tratamientos adicionales.

E.- EXTRACCIÓN URETEROSCÓPICA DE CÁLCULOS

Este método es muy eficaz para cálculos ureterales bajos. El uso de ureteroscopios de calibre pequeño y el advenimiento de globos de dilatación, así como los ureterescopios de calibre grande sin globo de dilatación son efectivos en la recuperación de cálculos ureterales bajos.

F.- NEFROLITOTOMÍA TRANSCUTÁNEA

La remoción transcutánea de cálculos renales y del uréter proximal es el tratamiento de elección para los cálculos grandes (mayor de 3.5 cm) resistentes al LEOC y en situaciones con evidencia de obstrucción. 

G.- CIRUGÍA ABIERTA 

Esta representa el camino clásico para remover los cálculos. La morbilidad de la incisión, la posibilidad de retener fragmentos, la facilidad y el éxito de técnicas menos invasivas han hecho que éste procedimiento sea relativamente poco frecuente cuando los instrumentos y la experiencia quirúrgica están disponibles.

Indicaciones 

La pielostomía percutánea esta indicada en casos de (1): 1

- UROPATÍA OBSTRUCTIVA 

Cuando los cálculos están localizados en la unión ureterol pelviana (UUP), ureteral e infundibular, éstos deben ser removidos, ya que pueden obstruir los uréteres y condicionar la formación de fístulas especialmente cuando son concomitantes a una infección urinaria (16).

Además si existe alguna anormalidad anatómica, es la litotricia percutánea (LP) la indicada en obstrucción a cualquier nivel del sistema pielocalicial.

- TAMAÑO DE LOS CÁLCULOS

La LP es eficaz para extraer grandes volúmenes de material calculoso en un lapso relativamente corto.

Especialmente para cálculos que tienen 3 cm. o más. Si se tratara de cálculos coraliformes se hace un tratamiento combinado con la LEOC.

- ANORMALIDADES ANATÓMICAS.

Algunos pacientes son muy corpulentos o tienen una conformación tal que hace imposible el uso de ondas de choque porque el cálculo no puede ser colocado en el foco de la máquina. La extracción percutánea será posible si la distancia desde la piel al cálculo es menor que la longitud del nefroscopio o de la camisa, aún así, es posible eliminar el cálculo si el trayecto se madura.

- LOCALIZACIÓN DE LOS CÁLCULOS

Los cálculos ubicados en los cálices del polo inferior tienen menos probabilidades de eliminarse después de que las ondas de choque los rompen, en especial si el sistema colector está muy dilatado o presenta otra anormalidad. Se aplica la LP cuando los cálculos ureterales fragmentados, luego de haber aplicado ondas de choque, no han sido eliminados o cuando algunos cálculos del uréter inferior no pueden ser tratados con la ureteroscopía.

- COMPOSICIÓN DE LOS CÁLCULOS

La composición de los cálculos también es una consideración importante por el hecho de que los cálculos duros con frecuencia no se rompen en fragmentos lo bastante pequeños como para ser eliminados con pocas molestias. Estos cálculos duros pueden ser igualmente difíciles de extraer con la LEOC luego de haber utilizado el acceso percutáneo, pero será posible extraer los trozos con la LP.

Los cálculos renales duros más comunes están compuestos de nonohidrato de oxalato de calcio. Los cálculos de brushita se fragmentan después de una LEOC, de allí que si se reconocen antes del tratamiento pueden ser tratados con LP. Este tipo de cálculo puede mostrar una densidad pronunciada en la radiografía simple.

Los cálculos de cistina responden muy bien al tratamiento con LP, así como también pueden ser disueltos con agentes disolventes específicos.

Contraindicaciones

La mayoría de las contraindicaciones son relativas, se pueden solucionar y son las siguientes:

1.- SEPSIS.- Pacientes en estado séptico se difiere el procedimento hasta mejorar su estado general, se puede corregir utilizando antibióticos de amplio espectro: aunque la descompresión percutánea puede mejorar el estado de una pionefrosis.

2.- HEMATURIA.- La única y verdadera contraindicación para la nefrostomía percutánea, es la presencia de sangrado, haciendo de la punción un riesgo innecesario. Aunque los desórdenes de la coagulación son usualmente corregidos con la administración de plasma fresco, plaquetas o vitamina K.

3.- CÁNCER.- Otra relativa contraindicación es el cáncer, de acuerdo al estado del paciente, pudiendo presentar posterior al procedimiento nueva infección, dolor, sangrado ó exacervar la sepsis.

4.- INFECCIÓN URINARIA.- Cuando hay infección urinaria se prefiere diferir el procedimento, hasta mejorar el estado general.

5.- HIPERSENSIBILIDAD A LA SUSTANCIA DE CONTRASTE.- Es raro, se puede utilizar constraste hidrosoluble no iónico, conjuntamente con antihistamínicos y corticoides de acuerdo al caso.

6.- ANOMALÍAS O VARIEDADES ANATÓMICAS DEL SISTEMA PIELOCALICIAL

Materiales y métodos

Población y muestra, Se realizaron 60 procedimientos de extracción de cálculos renales por vía percutánea en 18 pacientes (9 varones y 9 mujeres) con una edad promedio de 48 años (rango de 23 y 72 años). Los pacientes presentaron litiasis de vías urinarias diagnosticados por radiografías simples de abdomen, urografía intravenosa, ecografía renal o pielografía retrógrada. La mayoría de ellos con sintomatología de dolor.

Los pacientes fueron referidos del servicio de Urología y de los Policlínicos del IPSS durante enero a julio de 1989 al Servicio de Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

El estudio fue prospectivo y se registraron, para cada paciente, los datos de la historia clínica, la ficha del procedimiento y los exámenes auxiliares de diagnóstico respectivos en una de recolección de datos (anexo 1).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1.- Pacientes portadores de infección urinaria con cierto riesgo de morbilidad.

2.- Pacientes en los cuales se deseaba realizar un tratamiento curativo, paliativo o coadyuvante antes de otra alternativa terapéutica.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

1.- Pacientes en muy malas condiciones clínicas generales, con alteraciones en su perfil renal y de coagulación.

2.- Malformaciones anatómicas del sistema pielocalicial o del riñón. 

Se hizo el seguimiento inmediato hasta el retiro de la sonda de control y, en algunos casos, el seguimiento en la historia clínica de consultas posteriores.

La técnica para la extracción percutánea de los cálculos se realizó en dos fases: primero, acceso al sistema colector bajo control fluoroscópico o ecográfico y segundo, extracción de cálculos mediante catéter de nefrostomía.

Materiales

- Equipo de fluoroscopía.

- Campos estériles

- Gasas

- Guantes

- Bisturí

- Jeringas de 10 y 20 ml. descartables

- Agujas N° 18 - 21

- Cubeta metálica

- Contraste hidrosoluble: Meglumina inodamida (uromirón) al 65% en cantidades variables de acuerdo al caso

- Pinza mosquito curva

- Conexión con llave

- Agujas de punción Nros. 16 a 18

- Aguja Chiba

- Guías metálicas con JO 035 ó 0.038 pulg. 8 Sonda Foley 12, 14, 16 Fr.

- Dilatadores coaxiales 6, 7, 8 Fr.

- Catéter Pig?Tail 8 F.

- Set de dilatadores Amplatz.

- Canastilla de Dormia 4-6-8 filamentos

- Catéter "Ddoble J"

- Cateter balón 10 Fr.

Métodos

1.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE

- Antibioticoterapia 24 horas antes

- Ayunar por lo menos 4 a 6 horas antes del procedimiento

- Evaluación y/o corrección de los exámenes clínicos correspondientes

- Realizar la pielografía anterógrada para confirmar el diagnóstico, localización y número de cálculos renales.

- Tener la historia clínica del paciente a la mano, para constatar datos clínicos y antecedentes del paciente.

- Colocar una vía endovenosa permeable, para la administración de fluidos, analgésicos o anestesia.

- Explicar al paciente del procedimiento a realizar, tratando de ganar su confianza y evaluar la necesidad de analgesia o anestesia. El procedimiento se realiza con anestesia local con 8?10ml de xilocaína al 2% sin epinefrina (S/E) Se puede administrar 10 mg de Diazepán 30 minutos antes del procedimiento si el caso lo requiere.

- Preparar y cubrir el área quirúrgica con campos estériles, y seguir los mismos estándares de asepsia.

- Si el caso lo requiere proveerse de analgesia mediante Demerol (una ampolla diluida en 10 ml. de SF), administrando en forma fraccionada.

- En algunos casos es necesario hacer la consulta a anestesiología cuando el cálculo no es fácilmente removible.

- Es importante contar con medicamentos como clorfeniramina e hidrocortisona para algunas eventualidades.

- Antibióticoterapia por 48 ? 72 horas después.

2.- Procedimiento

- Paciente colocado en decúbito prono

- Realizar nefrostomía percutánea a nivel de L1 - L2 y línea medioclavicular posterior 2 a 3 días antes del procedimiento para madurar el trayecto.

- Introducir la guía metálica en "J", de 0.035 ó 0.038 pulgadas lo más lejos posible de la pelvis renal. Recomiendan que pueden ser colocadas dos guías: una para trabajo y otra para seguridad.

- Dilatar el trayecto a través de la guía metálica, usando dilatores coaxiales de 6, 7 y 8 Fr. progresivamente.

- Reemplazar el último dilatador por un catéter introductor y, a través de él, continuar la dilatación con dilatadores plásticos secuencialmente hasta 30 Fr (sistema Amplatz) y retirar la guía metálica y el catéter introductor. Esta técnica ha sido modificada usando un catéter balón de hasta 30 Fr para dilatar el trayecto, obviando el intercambio de dilatadores y la molestia en el paciente.

- Introducir la canastilla de Dormia.

-Realizar maniobras de rotación y tracción hasta lograr atrapar el cálculo dentro de la canastilla, traccionándola hacia el exterior del cuerpo.

-Observar la presencia del cálculo y su integridad.

- Colocar guía metálica e introducir sonda Foley hasta el sistema pielocalicial y hacer control fluoroscópico con contraste.

- Retirar guía metálica, dilatador Amplatz y fijar sonda Foley a la piel

- Control post-extracción y retiro del catéter a los 2 días.

En algunos pacientes fue necesario aplicar el tratamiento combinado con nefroscopía y equipo ultrasónico.

Los pacientes permanecieron hospitalizados durante 7 días aproximadamente, después del procedimiento para su control.

Resultados y discusión

Se realizaron 60 procedimientos de remoción de cálculos, por vía percutánea en 18 pacientes, desde enero a julio de 1998. Se presentaron 1, 2 y 3 cálculos en 7, 8 y 3 pacientes respectivamente (cuadro 1), de los cuales 19 estuvieron localizados en el lado izquierdo y 13 en el derecho, tal como se indica en el cuadro 2.

 

CUADRO 1: Número de cálculos
Nro. de cálculos Nro. de pacientes
1 7
2 8
3 9

 

CUADRO 2: Localización de cálculos
Localización Nro. de pacientes
Derecho Izquierdo
- Cáliz inferior 1 9
- Pelvis 6 1
- UUP 3 5
- Uréter proximal 2 1
- Uréter distal 1 2
- Unión urétero vesical. - 1

TOTAL

13 19

 

A la mayoría de los pacientes se le practicó tres procedimientos (cuadro 3).

 

CUADRO 3: Número de procedimientos
Nro. de procedimientos Nro. de pacientes Total de NP
1 1 1
2 2 4
3 8 24
4 4 16
5 3 15
TOTAL 18 60

 

Durante la hospitalización, la evolución de los pacientes fue favorable, lo que determinó el retiro del catéter y el alta respectiva en el tiempo establecido.

La remoción de los cálculos se realizó en forma simple (con canastilla de Dormia) en 12 pacientes y en forma combinada (canastilla más nefroscopía y ultrasonido) en 3 pacientes. En los restantes, fue necesario realizar ureterolitotomía en dos pacientes y cirugía abierta en un paciente.

Se presentó un caso con trasplante renal derecho y antecedente de linfoma cutáneo, quién tenía un cálculo en la pelvis y otro en el uréter proximal derecho. Se logró extraer el primero, mientras que el segundo fue desplazado hacia la vejiga, presentando después hematuria franca por dos días.

Otro caso, con perfil renal alterado, leucocitosis y anemia, presentó dos cálculos, uno de ellos fue extraído en forma exitosa desde el cáliz inferior y el otro, ubicado en la UUP no se logró extraer, pese al tratamiento combinado con nefroscopía y ultrasonido en dos sesiones, por lo que se indicó cirugía abierta (figuras 1 y 2). Sin embargo, en otro paciente, quién presentó hidronefrosis moderada por presencia de cálculo en el uréter distal izquierdo (figuras 3 y 4), se le indicó ureterolitotomía debido a procedimiento frustro.

En tres casos con diagnóstico monorreno izquierdo, la remoción fue satisfactoria, recibiendo uno de ellos la forma combinada (figuras 5 y 6 ).

De tres pacientes, 2 presentaron litiasis coraliforme en la pelvis derecha y uno tenía un cálculo en la UUP. Se les practicó remoción combinada, siendo posible la extracción de cálculos fragmentados (figuras 7, 8 y 9).

Figuras 1-5

Una paciente con diabetes, infección urinaria, úrea y creatinina elevados, tuvo una permanencia de 20 días para corregir estos incovenientes, siendo exitosa la extracción de dos cálculos en 5 procedimientos.

Además, en un paciente referido de provincia, por presentar una fístula ureterocutánea causada por cálculo en la unión ureterovesical, se le colocó catéter "doble J". Se logró la extracción con canastilla de Dormia en tres procedimientos. Este resultado coincide con los reportes de Pfister y Newhouse (1979) (18).

Figuras 6-8

A pesar de estas dificultades, fue posible realizar los procedimientos, observándose evolución satisfactoria en gran parte de los pacientes. Resultados similares son reportados por LeRoy (1987) (17).

La forma combinada de remoción de cálculos puede reemplazar a la cirugía abierta, aún en casos de grandes cálculos, debido a que disminuye la morbi-mortalidad y puede ser una alternativa útil cuando hay falla en la LEOC (4).

Las complicaciones fueron mínimas, presentándose un caso con hematuria franca, otro con fiebre por infección urinaria y un tercero con anemia post?procedimiento. Sin embargo, no se pudo precisar la causa de esta última anomalía. Esto concuerda con reportes de otros autores (1,2,4).

Esto indica que la nefrostomía percutánea es una técnica de mayor eficacia y de menor costo comparado con la LEOC (2), por lo que sería conveniente difundir su aplicación prioritaria ante otras alternativas más invasivas.


Conclusiones

1.- La remoción de cálculos por vía percutánea es un procedimiento simple, seguro, poco invasivo, de alto rendimiento y baja morbi-mortalidad.

2.- La remoción simple presenta menos complicaciones que la combinada.

3.- Requiere pocos días de hospitalización y sólo anestesia local.

4.- Aunque el número de casos fue limitado, los resultados fueron aceptables.

Bibliografía

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(1)Residente III Radiología UNMSM del HNGAI - IPSS

 


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