Revista Peruana de Radiología.       Vol. 3 • Nº 7  • 1999

SECCION EDUCACIÓN CONTINUA

 

ISQUEMIA AGUDA MESENTÉRICA

Dra. Norka Nancisidor G. (1)

 

El diagnóstico de la isquemia aguda mesentérica continúa siendo un reto, desde la primera descripción hecha por el médico de Florencia Antonio Beniviene a finales del siglo XIX. Actualmente, a pesar del mayor conocimiento de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento, no ha disminuido notablemente la mortalidad, reportándose tasas de hasta 60%; es por ello que el Radiólogo debe involucrarse íntimamente en el conocimiento de los signos y síntomas de esta patología que, aunque se superponen con otros cuadros como obstrucción intestinal mecánica, peritonitis, pancreatitis, tienen características específicas orientadoras que van a ser revisadas en el presente artículo. 

La incidencia de la isquemia aguda mesentérica (IAM) corresponde al 0.1 % de los ingresos hospitalarios y se espera que se vaya incrementando por el aumento de la esperanza de vida, la mejora en el índice de sospecha del médico, la mejora de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y por encontrarse en este grupo etáreo, los rasgos reconocidos predisponentes del IAM como son arritmias cardíacas, estados de gasto cardíaco bajo, ateroesclerosis, insuficiencia cardia­ca congestiva, etc. 

Embriología 

Los vasos mesentéricos se originan en las arterias segmentarias ventrales primitivas, las cuales regresionan con el desarrollo quedando sólo tres precursores de los vasos mesentéricos. 

La mayor parte de las variantes están esquematizadas en la fig. 1. 

 

Fig 1

 

Anatomía y circuitos anastomóticos 

El tronco celíaco irriga el hígado, bazo, gran parte del páncreas, estómago y epiplon mayor. Conecta con el territorio de la arteria mesentérica a través de la arteria gastroduodenal (Arcada de Riolano). 

La arteria mesentérica superior irriga todo el intestino delgado, colon ascendente, parte del transverso y una parte del páncreas y se conecta con el tronco celíaco a través de la arteria pancreáticoduodenal inferior y con la arteria mesentérica inferior a través de la arteria cólica media (arcada de Riolano). 

La arteria mesentérica inferior irriga el colon descendente y recto y se conecta con la arteria mesentérica superior a través de la arteria cólica izquierda. 

 

Fig. 2

 

Existen otros circuitos anastomóticos que por su frecuencia necesitan ser mencionados: 

- Arteria marginal de Drumond: conecta la arteria cólica media con la arteria cólica izquierda.

- Arcada retropancréatica de Buhler: anastomosis intersegmentaria entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.

- Arcada de Villenin: anastomosis intersegmentaria entre la arteria mesentérica superior y la inferior. 

Esta anastomosis explica la ausencia de síntomas en muchos casos de obstrucción crónica de estas arterias, mecanismo que no es válido en caso de obstrucción aguda, ya que no da tiempo a que se abran los circuitos de abastecimiento. (Fig. 2) 

Por las anastomosis el diámetro de la arteria mesentérica superior es de 9-12 mm. y su implantación en la cara ventral aórtica con un ángulo de 15-40° hacen que ésta sea afectada preferencialmente entre las arterias viscerales. 

Fisiología 

Mediante técnicas no invasivas como el Doppler Duplex, combinando el área de corte transversal de los vasos y la velocidad en tiempo promedio se ha determinado el flujo esplácnico en 500-1200 ml/min. (10 a 20% del gasto cardiaco). Se evidencia un incremento significativo del flujo 20' -30'postpandrial persistiendo hasta por 90'. 

La mucosa intestinal, por ser la capa metabólica más activa, por su proximidad con la flora bacteriana, y la disposición de sus vasos nutricios es la capa más sensible y protagónica en los cuadros de IAM; recibe el 75% del aporte vascular. La capa muscular y la serosa reciben el 25%. 

El intestino es controlado por mecanismos intrínsecos a través de vías metabólicas y miógenas, y mecanismos extrínsecos (ejes nerviosos hormonales) produciendo en conjunto regulación del flujo y dando al intestino una característica de hiperactividad que explica los grandes cambios de flujo en los momentos de ayuno y post-ingesta, así como en la isquemia mesentérica no oclusiva. 

Etiología

Las causas de IAM pueden agruparse en dos grandes grupos (Tabla I). De causa oclusiva aquellas en las que existe obstrucción orgánica vascular y de causa no oclusiva que son las producidas en situaciones de shock (cardiógeno, hipo­volémico, séptico, etc.) 

 

TABLA I

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ETIOLOGÍA

1.- DE CAUSA OCLUSIVA

a.- Embolia

- Cardiaca (FA, IM, Tumores, Aneurismas)

- Ateroembolismo (Aneurismas, Ateroesclerosis)

- Paradójicos

- Yatrogénicos (catéteres, guías)

b.- Trombosis

- Ateroesclerosis

- Aneurismas

- Arteritis

c.- Traumatismos

- Yatrogénicos (cirugá, arteriografía)

- No yatrogénicos (secciones, contusión).

2.- DE CAUSA NO OCLUSIVA

a.- Shock (cardiogénico, séptico, hipovolémico)

b.- Drogas (Digoxina, ergostásicos, progestágenos, vasopresina).

c.- Trombosis venosa.

 

La trombosis venosa se considera como no oclusiva ya que aunque se produce isquemia por compromiso arterial distal por estasis venoso no existe lesión primaria del árbol arterial. 

La embolia representa el 75% de los casos de IAM, siendo la localización más frecuente la arteria cólica media en un 55% de los casos. 

La trombosis aguda ocupa el segundo lugar en frecuencia, afectando esta, generalmente los primeros centímetros del tronco de la arteria. 

 

TABLA II

 

Los aneurismas de la arteria mesentérica superior ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia de los aneurismas viscerales (5.5%). Siendo de igual frecuencia en ambos sexos y su etiología es fundamentalmente micótica en un 50-60%, el germen más frecuente encontrado es el estreptococo no hemolítico. Un 20% son de causa ateroesclerótica siendo más raros los post-traumáticos y las disecciones post-ruptura de la media, aunque éstos últimos son más frecuentes en la arteria mesénterica superior que en otras arterias viscerales. 

El resultado de la afección intestinal es el mismo, necrosis hemorrágica transmural completa; sin embargo, se considera que la trombosis provoca una isquemia intestinal más extensa que la secundaria a embolia. 

Fisiopatología 

Al estudiar experimentalmente la oclusión completa de la arteria mesénterica superior se encontró los siguientes hallazgos: 

- 10’: Formación del espacio de Grunhagen entre las célu­las glandulares y la membrana basal. 

- 30’: Aumento de permeabilidad en la barrera mucosa intestinal. 

Horas: 

- 1: Destrucción completa de las microvellosidades, edema y hemorragia de la mucosa y submucosa. 

- 4: Necrosis transmucosa completa y peritonitis. 

- 8 a 12 : Infarto transmural. 

La diferencia con los sucesos clínicos en el tiempo, la instauración gradual por un lado y la presencia de circulación colateral remanente puede retrasar esta serie de eventos, haciendo posible la revascularización en las primeras 30 horas sin necesidad de resección. 

La oclusión vascular mesentérica se comporta como una variante de la obstrucción-estrangulación intestinal, habrá en ambas rigidez y espasticidad intestinal con pérdida de plasma en la luz intestinal lo que determina hemoconcentración y acidosis metabólica. El aumento de la permeabilidad intestinal y la sobrepoblación bacteriana producirá leucocitosis con desviación izquierda.

La diferencia entre ambos sucesos es la permeabilidad, en la primera, del sistema venoso lo que permite el paso a la sangre portal de sustancias liberadas desde el intestino isquémico (potasio, histamina, endotoxinas bacterianas, péptidos vasoactivos, 5 hidroxitriptamina, factores depresores miocárdicos) que forman gran parte de la debacle metabólica. 

Consecuencias fisiopatológicas de la oclusión de la arteria mesentérica superior 

Las consecuencias isquémicas están recogidas en la Tabla II. 

Clínica 

Aún cuando se tengan los elementos tecnológicos más sofisticados, la base de la ciencia médica es el conocimiento clínico. La presencia de dolor abdominal agudo, a veces acompañado de vómitos y diarreas, con historia de angina intestinal, arterioescleroris obliterante, en un paciente mayor de 50 años con leucocitosis, equivalen a un alto índice de sospecha que deberá ser confirmado con estudios radiológicos. 

Diagnóstico radiológicos 

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL 

Existen muchas veces discrepancia neta entre el estado del paciente y la imagen radiológica, así podemos obtener una radiografía de abdomen simple normal en un paciente en MEG. Otros hallazgos son: 

- Ileo paralítico difuso, con asas de intestino delgado y colon llenas de gas y líquido, asas dilatadas con niveles hidroaéreos, que en el caso de la IAM a diferencia de la obstruc­ción intestinal mecánica, permanecen sin cambios en varios controles y hay generalmente escasez de niveles hidroaéreos (Fig. 1). 

- Edema de pared, sobre todo está presente en la trombosis venosa mesentérica. 

- Impresiones digitiformes por hemorragia submucosa de distribución característica segmentaria en la IAM. 

- Neumatosis intestinal, como consecuencia de la embolización gaseosa de la gangrena intestinal al sistema venoso portal. 

- Signo del "colon cortado", en el cual el colon derecho está distendido hasta el punto de Canon en el colon transverso, dato muy sugestivo pero por desgracia raras veces presente. 

- Seudotumor: el engrosamiento y la rigidez de las paredes afectadas a veces sin aire y completamente llenas de líqui­do pueden simular una masa de tejido blando. 

ECOGRAFÍA 

El mal estado general del paciente y la distensión intestinal hacen que este método tenga baja aplicabilidad como ayuda diagnóstica, sin embargo se ha mencionado su utilidad cuando el abdomen carece de gas. Asas del intestino delgado ma­yores de 3 cms. de diámetro sugieren Ileo, las válvulas conniventes causan un patrón en "teclado" de las asas llenas de líquido. Asimismo, se ha reportado disminución o ausencia de peristalsis. Otros hallazgos que se han descrito son:

-Trombo en la luz vascular

- Estenosis proximales

- Engrosamiento de la pared

- Líquido libre intraperitoneal. 

El Doppler color proporciona un rápido reconocimiento de la disminución o ausencia del flujo vascular así como de la presencia de flujo en vasos colaterales, el gas venoso portal se ha reportado como ecos fugaces hiperecoicos sin sombra acústica que siguen el trayecto de las venas. 

La neumatosis intestinal se ha descrito como ecos lineales brillantes en el interior de una masa poco ecogénica que representa la pared intestinal edematosa. Así mismo, la literatura reporta el uso de Doppler Color (intraoperatorio) para estimar el margen de resección, así como para determinar un adecuado flujo colateral y para realizar los controles post-revascularización. 

TOMOGRAFÍA 

La tomografía axial computarizada tiene una alta utilidad en el diagnóstico de la IAM reportándose una especificidad del 95% y una sensibilidad del 65% (USA). Los hallazgos incluyen: 

- Oclusión vascular arterial, si bien dentro de un cortejo de signos y síntomas ya que la obstrucción per se no significa isquemia, la instauración ha sido paulatina y hay un adecuado aporte por vías colaterales. 

- Oclusión vascular venosa con una especificidad de 100%. 

- Neumatosis intestinal, que debe ser considerada un signo ha sido descrito acompañando a múltiples causas siendo transitoria en muchas de ellas, como EPOC, asma, fibrosis quística, estudios endoscópicos, terapia esteroidea, quimioterapia, etc., sin embargo, asociada a la clínica, la neumatosis intestinal se considera el signo más sensible reportado en 30% de los casos de isquemia mesentérica aguda (Fig. 2). La recomendación para una adecuada visualización de la neumatosis intestinal es realizar un estudio tomográfico con ventana para pulmón. 

También ha sido reportado que es posible diferenciar la neumatosis intestinal por necrosis de las causas inocuas: en la necrosis el gas es generalmente en forma de burbujas, mientras que en las causas inocuas puede ser lineal, racemoso, bien localizado. 

Figuras 1-3

- Gas venoso portal, hasta la actualidad se reconoce la afirmación del doctor Benjamín Felson que la presencia de gas en la vena porta en un adulto es la manifestación de trombosis mesentérica. 

- Disminución de realce de la pared intestinal que puede ser segmentario y que se considera como un signo específico de IAM. Se recomienda el uso de Scan dinámico para un mejor diagnóstico.

- Otros hallazgos menos específicos son: isquemia de órganos sólidos, engrosamiento de la pared intestinal, dilatación intestinal, edema mesentérico y ascitis. 

ANGIOGRAFÍA TOMOGRÁFICA 

Es una técnica minimamente invasiva cuya utilidad clínica en la evaluación de la vasculatura visceral abdominal ha sido probada en muchas instancias. La información diagnóstica obtenida es suficiente para muchos autores para evitar el costo y la morbilidad de la angiografía convencional. Los hallazgos en la IAM son: oclusión arterial o alto grado de obstrucción. Las imágenes axiales pueden mostrar engrosamiento intestinal focal, neumatosis, gas venoso portal, hemorragia mesentérica, raramente una disección de la arteria mesentérica superior puede ser identificada como una causa de la IAM. En pacientes con historia de angina intestinal una TAC normal de la arteria celiaca y arteria mesentérica superior, virtualmente excluye el diagnóstico. 

RESONANCIA MAGNÉTICA 

Su utilidad está dada principalmente en casos de estenosis arterial moderada que puede encontrarse en pacientes con síntomas crónicos relacionados con angina intestinal, asimismo, detecta la presencia de hemorragia perivascular y permite la medición exacta del diámetro externo del aneurisma y de la luz vascular. Estaría indicado sobre todo en pacientes con antecedentes de alergia severa a medios de contraste o en aquellos en quienes el dolor abdominal y/o la distención impida la evaluación Doppler. 

ARTERIOGRAFÍA 

Da el diagnóstico de certeza, el estudio debe realizarse en forma de aortograma en proyeccciones AP y lateral completando con estudios selectivos. Permite además describir posibles lesiones arteriales asociadas, y el estado del eje aortoilíaco que pueden ser importantes a la hora de la elección de la técnica quirúrgica a realizar. Constituye el único medio diagnóstico en fases precoces. 

En la isquemia mesentérica no oclusiva mostrará vasoespasmo generalizado y ausencia de lesiones arteriales orgánicas oclusivas. Además permite iniciar el tratamiento mediante infusión intra-arterial “in situ" de fármacos vasodilatadores. 

En el caso de embolia mesentérica se puede observar el signo clásico del menisco en el punto de oclusión. En casos de trombosis venosa mesentérica se puede observar reflujo del material de contraste hacia la aorta a causa del flujo extremadamente lento y el aumento de la resistencia a la salida de la sangre. Es también característica la fase arterial prolongada con acumulación de material de contraste y paredes intestinales engrosadas. El diagnóstico definitivo se efectúa durante la fase venosa como un defecto de llenado dentro de la vena porta o ausencia de toda la fase venosa. 

TRATAMIENTO 

Se realiza con éxito cuando más precoz sea el diagnóstico:

- Embolectomía.

- By pass aortomesentérico.

- Ligadura de aneurismas.

- En trombosis venosa: resección intestinal más tratamiento de la coagulopatía.

- Papaverina en perfusión continua (IMNO).

- Transplante intestinal, es una importante alternativa en pacientes con falla intestinal. De acuerdo al Registro Internacional de Transplantes en 260 pacientes hasta febrero de 1997, con una sobrevida estimada en 64% - 40%, a 1 y 5 años respectivamente. Aun cuando hay casos de dismotilidad por afectación de los mecanismos de control y la necesidad de terapia supresora, se reporta 91% de sobrevivientes libres de terapia de nutrición parenteral, con nutrición autónoma total. 

El transplante intestinal es una técnica exitosa que no sólo provee mejor calidad de vida sino también disminución del costo con respecto a la terapia de nutrición parenteral. 

 

Bibliografia

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(1) R-III H.A.A.A. Chiclayo
 Rot. Ext. INEN 1999