Revista Peruana de Radiología   -  Vol. 2  Nº 3  noviembre 1998

 

En su formación concurren:

- el ostium del seno maxilar, sitio de drenaje fisiológico de este seno,

- el infundíbulo etmoidal, especie de canal que se encuentra limitado en la parte superior por la pared orbitaria inferior y la bulla etmoidal y, por abajo, por el proceso uncinado; a él drenan directamente las CEA;

- el proceso uncinado, fina cresta ósea que pace sobre la unión del cornete inferior con la pared lateral, con una longitud promedio de 5 mm;

- el hiato semilunar, que es una hendidura que comunica el infundíbulo con el meato medio, limitado por arriba por la bulla etmoidal y por abajo por el vértice del proceso uninado; la longitud de este proceso determina la amplitud del hiato;

- la bulla etmoidal es una celdilla etmoidal media más prominente, donde drenan las demás celdillas etmoidales para luego drenar el hiato semilunar (Fig 7. a,b).

 

Fig. 7: Reconstrucción tomográfica sagital semioblicua de la pared lateral de la fosa nasal (a y b); u: uniciforme, hs: hiato semiluna, b: bulla, rf: receso frontal, p: paladar.

 

- el receso frontal (Fig. 7b) es la parte más alta y anterior del infundíbulo donde drena el conducto frontonasal en el 50% de los casos. Este conducto también es una especie de hendidura que nace desde el ostium frontal, y desciende entre la porción perpendicular del cornete medio y las CEA; puede desembocar también directamente al meato medio, al infundíbulo o a la bulla etmoidal. Es por ello que el seno frontal puede verse sano, aún con gran compromiso del COM dada su variabilidad en el sitio de drenaje (Fig. 8). Inmediatamente ventral al meato medio y receso frontal, hay una prominencia ósea llamada agger nasi que está formada por la eminencia que hace el proceso frontal del hueso maxilar superior, que marca la porcion más rostral del laberinto etmoidal. Dicha prominencia puede estar neumatizada formando las celdillas de agger nasi, que se encuentran en íntima relación con el conducto frontonasal y pueden disminuir su amplitud.

 

Fig. 8: Conducto frontonasal (*); cep: celdillas etmoidales anteriores, sf: seno frontal, cm: cornete medio, o: órbita.

 

- por último, forman también el COM, el cornete medio y su respectivo meato.

La otra ruta de drenaje de las CPN la constituye el REE localizado dorsal al cornete superior y ventral a la pared anterior del seno esfenoidal (SE) (Fig. 9). El ostium de este seno se abre directamente a este receso. Las CEP drenan primero al meato superior y de ahí la secreción es barrida hacia este receso, para posteriormente ser llevadas hacia el rinofarinx. La amplitud de este espacio es considerablemente menor a la del COM y puede ser adecuadamente visualizado con un corte axial de TAC.

 

Fig. 9: Corte tomográfico transversal de la región esfenoetmoidal y su receso (*), cep: celdillas etmoidales posteriores, se: seno esfenoidal, o: órbita, fem: fosa craneal media.

 

El SE tiene estrecha relación con la fosa craneal media, la silla turca, con la fisura orbitaria superior por la que pasan el III, IV, VI y la rama oftálmica del V par craneanos. Dorsal al meato superior, encontramos el foramen esfenopalatino que comunica la fosa nasal media, la fosa infratemporal o la fosa ptérigopalatina. La comunicación con la fosa craneal media se hace a través del agujero redondo (sitio de salida del nervio maxilar superior), agujeros pterigoideos (por donde pasa el nervio vidiano); la extensión hacia la cavidad bucal puede ocurrir a través de los conductos ptérigopalatinos y hacia la órbita por la fisura orbitaria inferior.

El área o región olfatoria está constituida por la mucosa que cubre la lámina medial del cornete medio, el surco olfatorio que se encuentra sobre la prominencia nasal y la mucosa que cubre la porción superior del septum nasal en su unión a la lámina cribosa, conociéndose como receso olfatorio al espacio que queda inmediatamente lateral a este septum y caudal a la lámina cribosa (Fig. 4).

La TAC realizada en la región rinosinusal se efectúa con cortes coronales, idealmente perpendicular al paladar óseo, de un grosor no mayor de 3 mm sobre todo a nivel de los sitios de drenaje. Este estudio debe ser efectuado con el paciente en decúbito prono para así llevar las secreciones a los lugares de declive y permitir una mejor visualización de la patología obstructiva. El paciente debe hacerse un adecuado aseo nasal previo al examen e incluso se puede administrar vasoconstrictores locales en forma de spray (sólo en pacientes adultos). Las imágenes obtenidas en este plano coronal permiten una visión anatómica similar a la que tiene el endoscopista y, por ende, da una óptima visualización del COM. Sin embargo, los cortes en el plano axial dan una adecuada evaluación complementaria de las paredes anteriores y posterior de los senos frontal y maxilar, de la pared medial de la órbita, del agujero óptico y sus relaciones con las CEP y SE, de la fosa ptérigopalatina y del REE (Fig. 10).

 

Fig. 10: Anatomía tomográfica transversal medio nasal; sm: seno maxilar, fpp: fosa ptérigolapatino, pt: pterigoides, fit: fosa infratemporal,  conducto   lacrimonasal; nótese la  demostración  de  la  intumiscencia   septal (is).

 

Un buen rendimiento de las imágenes se obtendrá con los pacientes adecuadamente preparados, con una apropiada terapia médica clave para eliminar la enfermedad reversible y obtener una mejor delineación de la anatomía, pudiendo así definir la enfermedad no reversible. La TAC, en general, no debe ser usada para el diagnóstico inicial de una sinusitis aguda a menos que se sospeche una complicación o, frente a una fuerte sospecha clínica en que la radiología simple haya sido negativa. (8,9,10).

Fisiología.-

El clearence o barrido mucociliar normal mueve todas las secreciones hacia el ostium del seno. El seno maxilar renueva su capa mucosa de 20 a 30 minutos, estimándose en aproximadamente 2 litros la cantidad de secreciones producidas diariamente por la mucosa rinosinusal. El movimiento ciliar sincrónico lleva estas secreciones hacia la faringe a una velocidad de alrededor 1 cc por minuto.

En el seno maxilar, este movimiento va desde el piso hacia el ostium que se encuentra en posición superior y medial (Fig. 11). El ostium del SE también se encuentra en posición superior efectuándose un barrido similar.

 

Fig. 11: Esquema de la fisiología rinosinusal, las flechas en el seno maxilar orientan el flujo del drenaje del seno maxilar que va desde abajo hacia arriba, aún en presencia de una meatotomía inferior (de Harnsberger).

 

La disfunción del drenaje mucociliar es la causa de la mayoría de las enfermedades inflamatorias recurrentes de las CPN. El objetivo de la CE es devolver a lo normal la vía fisiológica de remoción del mucus (drenaje), preservando la mucosa y permitiendo una adecuada ventilación del seno.

La sinusitis recurrente o crónica implica la existencia de un quiebre en la función ciliar, que más frecuentemente afecta las CEA. Su localización es ideal para la obstrucción dado que muchas partículas inspiradas son depositadas en la parte anterior de los cornetes medio e inferior y en el meato medio, alterando el drenaje del seno y causando, muchas veces, una sinusitis etmoidal anterior inaparente que secundariamente lleva a enfermedad del seno maxilar o frontal.

El quiebre de la función mucociliar se puede ver también cuando una mucosa contacta con la que se encuentra frente a ella como ocurre, por ejemplo, en el edema a nivel del infundíbulo etmoidal. La obstrucción a nivel del sitio de drenaje produce una disminución en la tensión de oxígeno dentro de la cavidad, lo que asociado a la acumulación de secreciones, favorece el desarrollo de la flora bacteriana. Enfermedades que afecten la movilidad del cilio en sí son menos frecuentes (enfermedad del cilio inmovil, mucoviscidosis).

Al hablar de la fisiología rinosinusal se debe también destacar la existencia de un ciclo nasal, presente en alrededor de 80% de los pacientes, caracterizado por alternancias en la ventilación de cada una de las fosas, ciclo que puede durar entre 30 minutos hasta 7 horas y que se presenta con mayor frecuencia entre la 2a. y 4a. década de la vida, para ir disminuyendo progresivamente con la edad (Fig. 12). Se producen cambios de tipo vascular a nivel de los cornetes medio e inferior, los que se edematizan en forma simultánea obstruyendo la ventilación de la fosa respectiva. La presencia de este ciclo es lo que hace poco útil plantear la presencia de hipertrofia de cornetes a menos que exista una asimetría con permanencia en el tiempo (1,2,4,6,8).

 

Fig. 12: Ciclo nasal; engrosamiento simultáneo de los cornetes de la fosa nasal derecha que favorece la ventilación a través de la contralateral.

 

 


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