Revista Peruana de Radiología   -  Vol. 2  Nº 3  noviembre 1998

 

ABSCESO HEPÁTICO

Dra. Ana María Mendoza M.


MRIII Rx. H.O. La Paz, Bolivia



El absceso hepático se define como una colección localizada de pus en el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático, siendo en orden de frecuencia: BACTERIANO (piógeno), MICÓTICOS (Candida Albicans), que muestra una incidencia creciente paralela al SIDA y a la del transplante de la Médula ósea, la quimioterapia y la radioterapia. AMEBIANO (Entamoeba Histolítica), como complicación rara de la amebiasis intestinal.

Absceso piógeno.-

Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con mayor frecuencia a la Escherichia coli en las dos terceras partes, seguida por el S. faecalis, Klebsiella y Proteus bulgaris. Los estafilococos, especialmente en pacientes que han recibido quimioterapia.

La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 años, con mayor predilección por el sexo femenino.

Vías de diseminación.-

a) BILIAR: (40%) por sobreinfección, secundaria a un obstáculo en el drenaje de la bilis que favorece la difusión bacteriana intraparenquimatosa con formación de múltiples abscesos, afectando a ambos lóbulos en el 90% de los casos.

b) PORTAL: (25%) secundarios a un foco séptico intraabdominal o deficientemente tratado (sigmoiditis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, cánceres sobreinfectados, pancreatitis). Existe, a menudo, trombosis de una aferencia venosa portal en contacto con el foco infeccioso primario que origina una bacteriemia y siembra hepática, suelen ser únicos y el 65% afectan al lóbulo derecho, el 12% al izquierdo y el 23% a ambos. Esta distribución ha sido atribuida al patrón del flujo sanguíneo mesentérico de la vena porta.

c) IDIOPÁTICOS: (20%) en pacientes diabéticos pueden aparecer abscesos criptogenéticos de origen no identificable.

d) POR CONTIGUEDAD: (25%) post-traumáticos o postquirúrgicos.

Manifestaciones clínicas.-

En la era preantibiótica, el cuadro consitía en fiebre en picos y dolor en el cuadrante superior derecho con postración y shock.

Actualmente, la presentación es menos aguda, con dolor sordo que aumenta con el movimiento, malestar general, hepatomegalia, febrícula y pérdida de peso. Es muy posible que sea oculto en el anciano.

Anatomía patológica.-

El hígado agrandado puede contener múltiples abscesos amarillos de 1 cm de diámetro a o un único absceso rodeado de cápsula fibrosa. Cuando hay pileflebitis, la vena porta y sus ramas pueden contener pus y coágulos sanguíneos, puede haber perihepatitis con formación de adherencias.

Un absceso hepático único crónico, puede existir hasta dos años antes de la muerte y su diagnóstico.

Hallazgos de laboratorio.-

Existe leucocitosis con aumento de PMN; Fosfatasa Alcalina en suero aumentada; VSG muy alta; PCR positiva, hipoalbulinemia y prolongación del tiempo de protombina.

Hallazgos radiológicos.-

RX DE ABDOMEN.-

Hepatomegalia, con joroba diafragmática derecha y derrame pleural. Puede existir colección de burbujas de gas sobre el hígado (gérmenes Klebsiella, amebiasis).

ECOGRAFÍA.-

La ecoestructura depende del estadio evolutivo del absceso. El ESTADIO PRESUPURATIVO en el que aun no hay colección, existen zonas hiperecógenas o hipoecógenas heterogéneas mal definidas que van tomando el aspecto de COLECCIÓN habitual compuesto por una zona central hipoecógena que, a veces, contiene ecos internos rodeada por una envoltura periférica hiperecógena de espesor variable con refuerzo posterior. La lesión puede simular también una masa sólida homogénea o heterogénea.

La visualización de pequeñas zonas hiperecógenas con conos de sombra posterior sugiere microburbujas de gas producidas por gérmenes anaerobios.

En los abscesos de origen micótico, generalmente son múltiples hasta 2 cm de diámetro con la característica de ser hiperecoicas con centro hiperecoico en "ojo de buey" o signo de la "escarapela".

EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Con estas imágenes, debe incluir, hematoma, metástasis, tumor necrótico, hemangioma, quistes hemorrágicos y quiste hidatídico complicado.

TOMOGRAFÍA COMPUTADA.-

Es la exploración que aporta más información, realizándose sin y con contraste y siendo su detección mayor al 90%. Los límites de atenuación varían de 0 a 45 UH. En el ESTADIO PRESUPURATIVO, las lesiones son hipodensas y heterogéneas no realzándose posteriormente al contraste. En el ESTADIO DE COLECCIÓN, la lesión hipodensa se halla rodeada por una envoltura más o menos gruesa que se realza claramente.

Las lesiones pueden provocar trastornos de la perfusión del parénquima adyacente en forma de zonas sistematizadas hiperdensas en la fase arterial. La presencia de burbujas de gas o niveles hidroaéreos en ausencia de fístula biliodigestiva es patognomónico de sobreinfección por anaerobios pero sólo se encuentra en menos de 20%.

RESONANCIA MAGNÉTICA.-

En abscesos piógenos, presenta una baja intensidad de señal en T1 y alta señal en T2. Con tres hallazgos importantes:

- En un tercio de los casos, existe un edema alrededor del absceso en T2 que está ausente en hemangiomas y masas sólidas.

- Posterior a la adminstración del contraste, hay un realce en anillo con un centro que generalmente es hipointenso o heterogéneo, esto representa la cápsula fibrosa con células inflamatorias.

- Tienden a presentar una configuración "en racimo" como "una hoja de trebol". Este signo "cluster sign" es raramente identificado en las metástasis multifocales.

Los microabscesos fúngicos tienen características clínicas y, en resonancia, las características habitualmente son lesiones menores a un centímetro asociadas a lesiones en bazo y/o riñón mostrando alta intensidad en T2 y realza posterior al contraste.

Tratamiento.-

- El establecer la causa del absceso tiene vital importancia con respecto al último alcance terapéutico escogido. Sin embargo, debemos tomar en cuenta al PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO DEL HÍGADO que es un proceso benigno raro, caracterizado por proliferación fibrovascular con células inflamatorias, (reportados en la literatura 44 casos hasta el año 1995). Su etiología es desconocida, con un comportamiento clínico y laboratorial como un absceso agudo siendo el estudio histopatológico el que confirma el diagnóstico.

Además de una adecuada terapia antibiótica, la mayoría requieren drenaje por aguja o catéter y tratamiento de la obstrucción si está presente. Los abscesos amebianos y micóticos son tratados con Metronidazol y Anfotericina B respectivamente, y usualmente no se necesita de drenaje.

Actualmente, el radiólogo forma parte del equipo multidisciplinario encargado del diagnóstico y tratamiento. Como las imágenes obtenidas por TC, US y RM muchas veces no son específicas de absceso, la punción aspiración es indispensable para confirmar el diagnóstico y empezar con el tratamiento antibiótico, además de ser terapéutico con el fin de extraer la máxima cantidad posible de pus para retraer la cápsula y favorecer la mejor penetración de los antibióticos. Sistemáticamente, se debe practicar una biopsia de la cápsula cuando la aspiración es negativa con el fin de no ignorar una lesión tumoral necrótica o una lesión granulomatosa. El drenaje percutáneo con catéter es más favorable en abscesos mayores de 4 cm.

Pronóstico y complicaciones.-

Las complicaciones consisten en shock séptico, infección secundaria a otros órganos, perforación con peritonitis y formación de fístulas.

La aspiración con aguja y la antibióticoterapia han reducido la mortalidad a un 16%. El pronóstico es mejor en los abscesos uniloculados del lóbulo derecho con una supervivencia del 90%. La supervivencia para abscesos múltiples, especialmente si son biliares, es muy pobre y sólo alcanzan una sobrevida del 20%. El pronóstico empeora con la demora del diagnóstico, fiebre continuada, las infecciones polimicrobianas demostradas por hemocultivos, la hiperbilirrubinemia, las enfermedades asociadas, la hipoalbulinemia, el derrame pleural y la edad avanzada.


Ver Bibliografía

 


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