Revista de Psicología - Vol. II Nº 1 Enero 1998

 

MODELOS DE PSICOTERAPIA CONDUCTUAL Y COGNITIVA FRENTE A LA CONDUCTA DESADAPTADA

Pablo Félix Castañeda*

 

En el presente artículo se hace un intento de síntesis sobre las formas de intervención psicoterapéutica que se vienen desarrollando en la actualidad, basado especialmente en el enfoque conductual y cognitivo, corrientes en las que se han producido cambios importantes para el tratamiento de los problemas desadaptativos de las personas. Estos avances también han dado lugar al surgimiento de otros procedimientos terapéuticos como el constructivismo de G. Kelly, cuyas perspectivas nos brindan una dimensión diferente de ver y actuar dentro del que hacer psicoterapéutico.

Palabras Clave: Conducta, psicoterapia, técnicas.

 

In the present article is made a synthesis attempt on the forms of intervention psychotherapeutic that are come developing at present, base especial in the approach behavior and cognitive, current in those which have been produced important changes fir the treatment of the problems desadaptativos of the persons. These advances also ii has given place to the emergence of other therapeutie procedures as the constructivisino of G. Kelly, whose perspectives us offer a deferent dimension o seeing and acting within occupation psicoterapéutico.

Key Words: Rehavior, psychoteraphi, techniques.

 

I. Psicoterapia conductual

1.1. Antecedentes y surgimiento la terapia conductual

Durante el siglo XIX, el enfoque tradicional del modelo médico concebía la conducta desadaptada, como el epifenómeno de una enfermedad subyacente, cuya etiología era exclusivamente de naturaleza orgánica.

A fines del último siglo, surge el psicoanálisis con S. Freud, basado en el modelo intrapsíquico, en el que se pone de manifiesto una nueva concepción del problema, concibiendo a la conducta como la expresión integrada, indivisible y holística de la personalidad, producto de la interacción del mundo interno y la realidad externa, en la que la libido constituye la energía psíquica o el mecanismo hidráulico del comportamiento que es de naturaleza inconsciente. Según esta nueva perspectiva, la conducta desadaptada no es más que la evidencia sintomática de procesos psíquicos subyacentes perturbados.

En la década del cuarenta y cincuenta, como consecuencia del desarrollo de las teorías psicológicas del aprendizaje y la constatación de los resultados efímeros de la terapia psicoanalítica, se producen cuestionamientos a los modelos existentes, dando lugar al surgimiento del modelo conductual, asumiendo el rol protagónico como una nueva forma de terapias de la conducta desadaptada.

Los estudios sobre el reflejo condicionado y la teoría del condicionamiento clásico, realizado por el fisiólogo ruso Iván P. Pavlov (1904), son considerados como las bases sobre las que se han configurado las teorías del aprendizaje, nutriendo directamente el modelo conductual. Watson (1914) por su parte, asume una postura radical, dejando de lado la psicología tradicional y el método introspectivo, planteando como alternativa los métodos objetivos y experimentales basados en las leyes del aprendizaje.

Así, el conductismo más que una teoría es una nueva postura en el campo de la ciencia y la investigación. Se considera que sólo a través de él podrá conseguirse que la psicología sea una rama de las ciencias naturales, pura y objetiva, desligándolo definitivamente de los contenidos filosóficos y del método introspectivo.

Esta postura considera que la conducta humana es aprendida bajo la asociación estímulo-reacción y los supuestos refuerzos, dando lugar a la formulación de teorías donde se destaca la importancia del aprendizaje. Estas teorías, basadas en el rigor científico del conductismo y postuladas a partir de la experimentación animal, se sustentan en conceptos como el condicionamiento clásico de Pavlov, en el refuerzo del condicionamiento operante de Skinner, la contigüedad de Gathrie, el aprendizaje latente de Tolman y otros, cuyas contribuciones han sido relevantes para la aplicación en el campo de la psicoterapia conductual.

Según este enfoque, la conducta es concebida de manera dimensional, señalando que la conducta normal y anormal no son cualitativamente diferentes, sino distintas gradaciones a lo largo de un continuo (Eysenck, 1956). Según esto, la terapia va dirigida a la conducta anormal (desadaptativa) manifiesta y observable, así como a las encubiertas (emociones y verbalizaciones implícitas) que están causando malestar o desadaptación.

En tal sentido, las terapias de la conducta son definidas como técnicas que, basadas en las teorías del aprendizaje, se aplican al tratamiento de conductas inadaptadas, a fin de modificarlas o extinguirlas. Eysenck (1987) las define como el intento de alterar la emoción y el comportamiento humano de una manera beneficiosa de acuerdo con las leyes de la moderna teoría del aprendizaje. Estas terapias en su conjunto comprenden, según Kazdin (1978),

a) un área de contenidos sustentados en teorías y hallazgos procedentes del aprendizaje

b) un objetivo terapéutico en tanto trata de modificar la conducta.

c) un específico enfoque metodológico de tratamiento que pretende fomentar conductas socialmente deseables.

Estas técnicas fueron introducidas y empleadas de manera independiente por tres investigadores: B. F. Skinner (Harvard), con su libro: Science and Human Behavior (1963), en el que sustenta que gran parte de la conducta humana se puede comprender en términos de los principios del condicionamiento operante; Wolpe (Johannesburgo), con su libro: Psychoterapy by Reciprocal Inhibition (1958), en el que define la neurosis humana basado en principios del aprendizaje pavloviano y hulliano, delineando a partir de ellos las técnicas específicas de terapia como la desensibilización sistemática, el entrenemiento asertivo y contribuyendo a la validación de la técnica de inhibición recíproca. El otro personaje de la tríada es H. J. Eysenck (Londres), que con su libro Behavior Therapy and the Neurosis (1960) y otras producciones posteriores contribuyó de manera importante al desarrollo de esta técnica. En 1963, Eysenck fundó la primera revista especializada de «Terapia de la conducta», difundiéndose rápidamente las experiencias en el uso de las técnicas conductuales, en las que se combinan el rigor científico con los intereses terapéuticos en el campo aplicativo. De esta forma, muchos avances significativos, algunos de ellos muy recientes, se han producido en este tipo de terapia desde fines de la década del cincuenta.

 

1.2. Postulados básicos de las terapias conductuales

Muchos autores como Eysenck (1959), Rimm y Master (1974,1984), Millon y Millon (1974), Yates (1974), Kazdin (1982) y otros, han planteado los principios básicos que deben regir las terapias conductuales, los mismos que difieren según la perspectiva teórica que asumen (condicionamiento clásico frente al operante), dependiendo de las respuestas (motoras frente a las fisiológicas) o según la técnicas utilizadas. Sin embargo, todos coinciden en los siguientes puntos:

a) Existe continuidad entre la conducta normal y anormal, lo que supone que las leyes básicas del aprendizaje pueden aplicarse a todos los tipos de conducta.

b) La conducta desadaptada es adquirida a través del aprendizaje como cualquier otra conducta. Por tanto, si se aprenden también se desaprenden.

c) Los síntomas, que son las conductas alteradas, son el objetivo a tratar.

d) La terapia de la conducta tiende a concentrarse en la conducta desadaptada en sí misma, más que en alguna supuesta causa subyacente.

e) Toda técnica clasificada bajo el rótulo "terapias de la conducta" debe estar formulada bajo fundamentos de la psicología experimental. Como tal sus procedimientos se han sometido a verificación, siendo estos relativamente efectivos.

Este conjunto de supuestos generales sustentan que cualquier terapia de la conducta debe centrarse en el aquí y ahora de la conducta manifiesta (actual) y no en aspectos históricos (biográficos). El objetivo terapéutico fundamental es el cambio de la conducta desadaptada específica, para lo cual es importante fundamental determinar el tratamiento en términos objetivos y planificados, atendiendo a las necesidades de cada paciente. De esta forma queda patente que las conductas desadaptativas observables del paciente, que son susceptibles de ser reproducidas y confrontadas, constituyen los objetivos de la terapia de la conducta y no las vivencias psíquicas de carácter subjetivo.

El proceso terapéutico se inicia con la evaluación conductual, la cual permite al terapeuta obtener del paciente la información necesaria para decidir el cambio en la conducta, así como para predicir y controlar los cambios a lo largo de la terapia. Esta evaluación facilita la descripción objetiva, explícita y cuantitativa de las respuestas desadaptativas que conforman el trastorno del paciente, así como las circunstancias en que éste aparece, proporcionando los datos suficientes para escoger y diseñar un programa de tratamiento conductual individual. Las fases que conlleva este proceso parten de la definición de las conductas-problema y culmina con la evaluación de los resultados, durante, al final y después de haber aplicado la terapia.

 

1.3. Tipos de terapias de la conducta

Existen muchas técnicas de terapia conductual que pueden clasificarse de acuerdo con el modelo de condicionamiento clásico y el operante. Esta separación es más didáctica que real, dado que las diversas técnicas en su aplicación comparten ambos principios, con predominancia de uno u otro, no existiendo un modelo integral que conjugue desde un punto de vista teórico ambos condicionamientos, lo cual obviamente dificulta la evaluación y tratamiento integral del paciente.

A continuación se presenta una clasificación de estas terapias, de las que se destacarán las más conocidas y utilizadas, al margen de los principios específicos que las sustentan, dando una visión general y aproximada sobre la forma de aplicación que asumen frente a la conducta desadaptada.

 

1.3.1. Desensibílización sistemática

Watson (1924) y otros han demostrado cómo el miedo podía aprenderse por condicionamiento y desaprenderse por el mismo mecanismo. Concibió la ansiedad como una respuesta emocional compleja y susceptible de ser condicionada, con arreglo a las leyes del aprendizaje.

J. Wolpe (1958), basado en el principio de inhibición recíproca descrito por Sherrington (1906), señala que si se hace coincidir una respuesta antagónica a la ansiedad en presencia de estímulos ansíogenos, de forma tal que se acompaña de una supresión completa o parcial de la respuesta de ansiedad, el vínculo entre estos estímulos y las respuestas de ansiedad se debilita. En otros términos, si al paciente se le enseña a experimentar relajación en lugar de ansiedad mientras imagina tales escenas la situación de la vida real que la escena representa causará menos incomodidad.

Esto implica que la ansiedad puede ser inhibida siempre que entre en competencia con otros mecanismos antagónicos, sea la relajación muscular, la excitación sexual, la autoafirmación, etc. El inhibidor más utilizado por largo tiempo ha sido la relajación muscular de Jacobson (1938), describiendo sobre esta base la desensibilización sistemática. La aplicación de esta técnica tiene mayor eficacia en el tratamiento de las ansiedades fóbicas, aunque también sus efectos son positivos en el tratamiento de conductas obsesivas, en personas con tartamudez y conductas sexuales anómalas (técnicas de Master y Johnson) y otros.

El procedimiento de desensibilización sistemática contempla tres fases:

a. Entrenamiento en técnicas de relajación (con o sin ayuda de hipnósis o droga).

b. Establecimiento de jerarquías de situaciones u objetos que provocan ansiedad en el sujeto.

c. Desensibilización propiamente dicha. De forma imaginaria o in vivo, presentando los elementos ansiógenos (objetos o situaciones) según la jerarquía establecida a la vez que se practica la relajación.

 

1.3.2. Entrenamiento asertivo

Según Rimm y Masters (1984), la conducta asertiva es aquella conducta interpersonal que implica la expresión honesta y relativamente recta de sentimientos. En otros términos, el entrenamiento asertivo abarca todo procedimiento terapéutico tendiente a incrementar la capacidad del cliente para adoptar conductas socialmente apropiadas. De esta forma la técnica afirma, asegura o ratifica las opiniones propias en situaciones interpersonales y tiende a producir o mantener auto-refuerzos. Así la técnica se utiliza para facilitar la expresión de sentimientos positivos como el afecto o el elogio y conductas interpersonales correctas en todos los niveles, logrando recompensas sociales (así como materiales) significativos y una mayor satisfacción en la vida.

En el entrenamiento asertivo se emplean técnicas muy variadas como: ensayo de conducta, imitación, feedback, procedimientos encubiertos y mecanismos de inhibición recíproca. Cuando se utiliza esta última, la relajación muscular (señalada en la desensibilización sistemática) es sustituida por una conducta asertiva como inhibidora de la angustia, ya que al ser ambas respuestas incompatibles, se consigue que el paciente incremente su capacidad para adoptar conductas de autoafirmación social.

 

1.3.3. Técnicas de extinción

La exposición directa del paciente a estímulos ansiógenos de gran intensidad es lo que define y diferencia a estas técnicas de la desensibilización sistemática. El principio básico es la extinción, según el cual los estímulos condicionados al miedo pierden su calidad aversiva de manera gradual cuando se expone el paciente en forma repetida a ellos. En este sentido, es algo equivalente a la extinción bajo el condicionamiento clásico.

Son dos los requisitos necesarios para desarrollar esta técnica:

1.Que el sujeto esté expuesto durante el tiempo necesario a estímulos ansiogenos.

2.Impedir por todos los medios que el sujeto esboce cualquier tipo de conducta evitativa.

En este tipo de tratamiento encontramos las técnicas de innundación (Flooding) y las de implosión (Stampfl y Levis, 1967), cuya única diferencia se basa en que la implosión combina en el proceso de extinción escenas o situaciones de contenido inconsciente, sobre la base de un mecanismo mixto (consciente/inconsciente) que provoca el condicionamiento.

La extinción, debido al alto grado de ansiedad que alcanza el paciente, es la técnica de elección cuando han fallado otras técnicas, estando contraindicada en pacientes con problemas cardiacos.

 

1.3.4. Técnicas aversivas

Estos procedimientos fueron los primeros en emplearse en el campo de las terapias de conducta, teniendo sin embargo muchos detractores debido a que son consideradas potencialmente peligrosas y cuestionables desde la perspectiva teórica.

El término aversivo hace referencia a la naturaleza desagradable, incluso dolorosa, que conlleva un estímulo aplicado (emitizantes, descarga eléctrica). Esta técnica puede desplegarse bajo el condicionamiento clásico o bien bajo el operante. Se emplea el principio clásico para modificar el estímulo (alcohol) emparejándolo con un sucesivo aversivo incondicionado (emitizante o descarga eléctrica), y el operante, para la presentación, terminación o evitación de los acontecimientos aversivos dirigidos a la conducta (administrar descargas eléctricas tras la ingestión del alcohol).

Su uso más indicado es el área de la droga dependencia, alcoholismo, desviaciones sexuales y delincuencia. Debe aplicarse en condiciones bien controladas o en laboratorio experimental específico, con el consentimiento y conocimiento previo del paciente, dado que en este proceso se suele utilizar estímulos aversivos como químicos, eléctricos, imágenes que elevan ansiedad y otros que provocan efectos desagradables en el individuo.

 

1.3.5. Técnica de biofeedback

En esta técnica el terapeuta informa al paciente de una serie de procesos fisiológicos de los que él no suele ser consciente, permitiendo así que el sujeto los perciba y sea capaz de someterlos a control voluntario. Se informa inmediatamente al sujeto de sus propias respuesta psicofisiológicas, ya que conociéndolas puede participar activamente en su manejo y control.

Los instrumentos que se emplean deben ser sencillos, de tal forma que faciliten información directa al paciente: de tipo visual, auditivo, etc., haciendo referencia a los cambios fisiológicos asociados a factores psicológicos (Fuller, 1977). Los tipos de biofeedback están en función de las señales que pueden ofrecer o del tipo de aparato que dé información al sujeto; así tenemos el biofeedback EMG, EEG, de temperatura, de presión sanguínea, de tasa cardiaca.

Su aplicación es eficaz en problemas relacionados con trastornos musculares (tensión muscular), trastornos vasculares (hipertensión, arritmias y taquicardias), problemas de ansiedad, asma, insomnio, trastornos gastrointestinales y otros.

 

1.3.6. Modelamiento

Este tratamiento derivado de los principios del aprendizaje social, fue introducido al campo de las terapias de conducta por Bandura (1969, 1971). Estas se basan en la idea de que se puede verificar un aprendizaje no solamente como resultado de una experiencia directa, sino que puede ser vicario, es decir, como una función de presenciar o de ser testigo de un comportamiento y del resultado que dicho comportamiento tiene en otras personas. Este modelamiento o aprendizaje por imitación fue investigado en el laboratorio experimental animal, desde finales del siglo pasado.

El aprendizaje por imitación, considerado el tercer tipo de aprendizaje, tras el clásico y el operante, se utiliza para que el sujeto adquiera una nueva conducta con arreglo a: nuevos patrones, facilitación de conductas apropiadas, desinhibición de conductas evitativas, y extinción del miedo y la ansiedad unidos a la conducta a favorecer.

Técnicamente consiste en la observación de la conducta de un modelo, ya sea filmado o en vivo. Una variedad especialmente eficaz es el modelo participativo o desensibilización por contacto, en el que el terapeuta actúa como modelo, realizando en vivo la respuesta, y siendo observado por el paciente que luego ha de repetir en pasos sucesivos, bajo la dirección del terapeuta, la misma conducta.

 

1.3.7. Técnicas que emplean condicionamiento operante

Son muchas y diversas las técnicas específicas que utilizan el concepto de refuerzo en el desarrollo o disminución de la conducta alterada o desadaptada, diferenciándose únicamente en el tipo de refuerzo utilizado o en el manejo de contingencia; es decir, en la relación temporal que se establece entre la conducta y la aplicación del refuerzo.

Entre estas técnicas tenemos: economía de fichas, contrato de contingencias, reforzamiento social, encadenamiento, tiempo fuera de respuesta positiva, etc. De estos, por su importancia clínica, describiremos dos de ellas, sin que esto signifique menosprecio de las otras técnicas.

a. Economía de fichas

Esta técnica fue descrita por Ayllon y Azrin en 1968, siendo aplicado a pacientes psiquiátricos hospitalizados, concibiéndolo como una estrategia terapéutica innovadora de gran alcance clínico. Su objetivo es la eliminación de conductas desadaptativas y la adquisición de conductas alternativas o socialmente deseables.

Utilizan fichas como sistemas de refuerzos, estas se entregan una vez que aparece la conducta adaptativa deseada (alimentación, higiene. limpieza, etc.). Cuando aparece una conducta desadaptativa (apatía, falta de motivación, dependencia, etc.) las fichas no son entregadas, e incluso pueden ser retiradas. La ficha (objeto, bono) pueden ser canjeadas por cosas materiales o actividades de interés particular, actuando a su vez como refuerzo para el individuo.

De esta forma se programan conductas en ámbitos institucionales (hospitales, prisiones, centros de educación de niños especiales, etc.), con la finalidad de estimular la manifestación de aquellas que son deseables socialmente.

b. Contrato de contingencia

Esta técnica parte de un contrato o acuerdo negociado entre el terapeuta y el paciente, por el que éste se compromete a obtener recompensas cuando realice conductas apropiadas, y castigo cuando las conductas que manifesta no sean adecuadas o pactadas.

Previa evaluación de lo que se espera y la identificación de la recompensa y castigo, se establecen las contingencias (cuándo recompensar, cuándo castigar) para la conducta objetivo, entrando por último en la fase propia del tratamiento en la que se han de cumplir los propósitos acordados o pactados.

La utilización más difundida es en los problemas escolares, de pareja, de familia y de conducta alimentaria, como en los casos de la anorexia y la bulimia, controlando los cambios de la conducta desadaptada o indeseable.

 

INDICACIONES DE SU USO EN LAS TERAPIAS CONDUCTUALES

Trastornos de ansiedad.

Desensibilización sistemática

Técnicas de extinción

Entrenamiento asertivo

Modelamiento

 

Trastornos depresivos

Refuerzos positivos

Entrenamiento asertivo

 

Trastornos psicóticos

Economía de fichas

 

Trastornos alimentarios

Contrato de contingencia

Autorrecompensas

 

Adicción

Técnicas aversivas

Refuerzos positivos

 

II. Psicoterapia cognitiva

Como reacción frente a las deficiencias de los procedimientos de la terapia conductual en la resolución de los problemas desadaptativos, surge un nuevo modelo alternativo: la psicoterapia cognitiva. Esta centra su interés en el estudio en una serie de variables o procesos mediadores que intervienen en el proceso de condicionamiento clásico.

Estas variables mediadoras o intermedias son las que determinan el proceso individual de atención, percepción y reacciones afectivas o emocionales singulares, respecto de las situaciones o acontecimientos medio-ambientales, de tal modo que no es tan importante la conducta que el sujeto manifiesta sino las cogniciones que acompañan a dicha conducta.

El término cognición procede de la palabra cognitio, que significa obtener conocimiento, acción y efecto de conocer. Así entendida, la cognición es el acto por el cual la persona logra saber y conocer acerca de sí y del mundo que le rodea a través de la experiencia. En este sentido, los filósofos griegos de la escuela estoica solían ya decir que "los hombres no se trastornan por los acontecimientos, sino por las opiniones que de ellos tienen". En la actualidad son múltiples las expresiones empleadas para señalar el papel que los factores cognitivos desempeñan en los trastornos emocionales (distorsión cognitiva, creencias irracionales, construcciones alteradas).

Bajo esta perspectiva el hombre vuelve a situarse como un ser activo, capaz de influir decididamente en la realidad que le ha tocado vivir, asumiendo una función y una acción constructivista basada en el aporte de prominentes psicólogos como Vigotski, Piaget y otros.

En los años sesenta, este modelo de terapia comienza a sobresalir, al que se considera como "el tratamiento que intenta modificar la conducta manifiesta, influyendo sobre las cogniciones del paciente» (Beck, 1970). El objetivo en esta terapia sigue siendo la conducta observada en el sujeto, pero en este caso abordando y focalizando la atención en la complejidad del proceso cognitivo. Este proceso hace que el sujeto perciba, piense, evalúe y actúe bajo patrones de comportamientos específicos, desarrollados a partir de experiencias aprendidas y nacidas de la interrelación entre el individuo y el medio ambiente. Cualquier déficit, alteración o error en el proceso cognitivo es considerado como responsable de la aparición del trastornos o conducta desadaptada.

Por tanto, en la terapia cognitiva tiene una importancia determinante el tipo de pensamiento expresado por el paciente y el componente emocional que lo acompaña. La alteración de los procesos cognitivos son meras conductas manifiestas y, por ello, son modificables. El objetivo de esta terapia es modificar los sentimientos y las acciones a través de una influencia sobre los patrones de pensamiento del paciente. Aquí el terapeuta adopta una actitud y una comprensión activa, tanto en la investigación de la distorsión cognitiva como en la programación técnica, promoviendo así el cambio en el sistema cognitivo y la consecuente adecuación comportamental.

Esta terapia se diferencia de los métodos tradicionales en varios aspectos significativos: a) la entrevista terapéutica es más estructurada, b) el tratamiento tiende a enfocar síntomas abiertos a un grado mucho más amplio, c) dedica poca atención a las experiencias infantiles del paciente, d) hay poca atención a los constructos tracionales como a sexualidad infantil, inconsciente, etc., y e) no se supone que la instrospección en los orígenes de un problema sea necesariamente para su alivio. Estas características lo apartan de las otras terapias, aunque existen ciertas afinidades con la terapia conductual.

Existen distintas técnicas cognitivas, siendo difícil establecer entre ellas claros puentes de unión; esto se debe a la variedad de teorías que las sustentan, plasmándose en diferentes esquemas de clasificación, tal como se observa a continuación, de las que describiremos las técnicas más utilizadas y conocidas.

 

Algunos tipos de terapia cognitiva

2.1 La terapia racional emotiva de a. Ellis (TRE)

Para Ellis (1962), los modos inadaptados de construir el mundo y las creencias irracionales que los mantienen son la causa del sufrimiento de las personas. Como tal, la TRE tiene como objetivo inducir al paciente a reconocer lo absurdo de sus pensamientos y creencias, haciendo que abandone y adopte nuevos patrones cognitivos realistas y adaptados.

El esquema básico sobre el que trabaja esta terapia es el modelo A-B-C-D-E, donde A es el suceso real y extenso al que el individuo se expone (hecho activador), B es la cadena de pensamientos que utiliza el individuo como respuesta a A (autoverbalizaciones). La C simboliza las emociones y conductas que son consecuencia de B (consecuencias emocionales). La D se refiere a los esfuerzos del terapeuta para modificar lo que ocurre en B; y E para las consecuencias emocionales y conductuales presumiblemente benéficas. En términos gráficos, el evento A (un acontecer objetivo) lastima al individuo dando origen a autoverbalizaciones en B, algunas de las cuales son irracionales y autoderrotantes que inducen a emociones negativas y conductas relacionadas en C. El terapeuta racional en el punto D ayuda al cliente a ecaminar las relaciones lógicas entre sus autoverbalizaciones en B, lo que conduce a la eliminación del pensarrúento irracional y una consecuente mejoría del sufrimiento en el punto E.

Así pues, el terapeuta enseña al sujeto a discutir y cuestionar enérgicamente su irracional sistema de creencias (B) hasta adquirir uno nuevo, adaptado cognitivamente a la realidad y con el que debe enfrentarse a su entorno.

 

2.2. Terapia cognitiva-conductual de A. Beck para depresivos

Beck (1980) considera que el desarrollo y mantenimiento de la depresión se debe a tres factores:

1. La triada cognitiva: - Visión negativa de sí mismo - Interpretación negativa de las experiencias - Visión pesimista o negativa del futuro

2. Patrones cognitivos que hacen que mantengas dicha triada

La unión de la triada con los patrones cognitivos da como resultados errores en los procesos de información, favoreciendo la predisposición y el mantenimiento del cuadro depresivo. Terapéuticamente se persiguen dos objetivos: que desaparezcan los síntomas y que el pensamiento se reestructure, disminuyendo así la vulnerabilidad a la depresión. Para ello se procede en dos fases: una diagnóstica y otra terapéutica propiamente dicha.

En la fase diagnóstica se investigan, analizan y evalúan las distorsiones cognitivas, especificándose los objetivos terapéuticos. En la segunda fase, el paciente ha de aprender a distinguir entre pensar y creer, mediante autoobservaciones con razonamientos lógicos, generando así formas de pensar alternativos y estables, con las que el paciente argumente y de respuestas a sus cogniciones depresivas. El terapeuta muy directivo al comienzo del tratamiento, irá a un segundo plano en el momento en que el paciente asuma y sepa aplicar el procedimiento aprendido.

 

2.3. Otras terapias cognitivas

El enseñar al sujeto a tomar decisiones, mediante las alternativas que pudieran ser más eficaces para resolver el problema en cuestión, es el interés o propósito de la terapia de resolución de problemas de D'Zurilla y Go1dfried (1971).

La terapia de afrontamiento de Meichenbaum (1972) pretende desarrollar en el sujeto habilidades necesarias y suficientes para enfrentar situaciones estresantes. Esta técnica es utilizada preferentemente ante cuadros fóbicos situacionales y en el control de la agresividad.

Las señaladas anteriormente, junto con otras, como las técnicas de autocontol de Thorensen y Mahoney, y las más actuales técnicas mixtas, como la de Guidiano y Liotti, completan todo un abanico terapéutico, cuyas indicaciones están cada vez más extendidas en el campo psicoterapéutico, aunque no se tienen datos específicos y contrastados de seguimiento referidos a su eficacia, debido a que se encuentran todavía en los comienzos de su aplicación.

 

III. Terapia con orientación constructivista

3. 1. Teorías de los constructos personales de G. Kelly

En 1955, George Kelly elaboró su teoría de los constructos personales, como una nueva forma de considerar la totalidad de la persona por encima de fraccionamientos puramente cognitivos, emocionales, motivacionales o psicofisiológicos. En tal sentido, Kelly concibe a la persona como en un movimiento incesante, de forma tal que observa y percibe a su alrededor hechos recurrentes sobre los que establece interpretaciones, que a su vez servirán para predecir en el futuro nuevos hechos. Esto constituye un sistema de construcción, sobre el cual cada persona, de forma singular, se sitúa en el mundo.

El postulado fundamental de su teoría dice "que los procesos de una persona se canalizan por el modo en que anticipa sus acontecimientos y la forma de anticipar es construyendo sus réplicas". Los constructos serían los patrones transparentes que los seres humanos crean (construyen) con el fin de adaptarse a las realidades recurrentes de la vida; el constructo ha de ser entendido como una abstracción individual derivada de varios conceptos interrelacionados.

Cada persona posee un sistema constructivo, que implica relaciones ordinales (de jerarquía) a base de constructos supraordenados (nucleares) e infraordenados (superficiales); este corolario, denominado de la construcción, junto con otros diez (individualidad, organizacion, dicotomía, elección ) y el postulado fundamental, son la base de la teoría Kelliniana.

Kelly define el desorden psicológico como cualquier construcción personal que se usa repetidamente, aún a sabiendas de que no es válida. El proceso terapéutico tiene como finalidad la revisión constructiva mediante el cambio en el uso de constructos, o bien la formulación de nuevas construcciones o el cambio total del sistema constructivo.

Para llegar a conocer y evaluar los constructos del paciente, Kelly creó el Rep Test o test de contructos de repertorio de roles, el cual informa de la capacidad de predicación del sistema de construcción de la persona y de las alternativas conductuales de que dispone.

Una vez estudiado el sistema constructivo inválido del paciente, la terapia comienza con la anticipación (paso 1), donde la persona elabora hipótesis acerca de lo que tiene ante sí; luego, continua con la implicación (paso 2), donde se analizan los problemas del paciente como paso previo al encuentro con el acontecimiento (paso 3) donde la persona construye sobre el hecho encontrado, de forma dialógica, siendo una interacción abierta entre la persona y los hechos. La cuarta fase, es la de confirmación o de rechazo de las anticipaciones señaladas al inicio del proceso terapéutico, lo que va encaminado a estrechar o aflojar alternativamente el sistema constructivo (Landfleld y Epting, 1987). La última fase es la revisión constructiva (paso 5), tras la cual el paciente integra la experiencia singular en su sistema constructivo.

Todas estas: fases intensifican la actitud exploratoria del paciente con la consiguiente mejora en la construcción de la vida.


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*Docente de la UNMSM.


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