Revista Peruana de Neurología    2002, 8(1) : 5-10

 

VALORACIÓN DIAGNOSTICA DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA VERSUS WESTERN BLOT EN NEUROCISTICERCOSIS

Dávila  D1, Núñez  J1, Sandoval  L1, Vega E1, Larrea P1


RESUMEN

Con la finalidad de conocer cual es la validez de la tomografía axial computarizada (TAQ versus Westrn Blot en el diagnóstico de neurocisticercosis en el Servicio de Neurología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo se plantearon los objetivos de determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la TAC, teniendo como prueba de oro al Western Blot en pacientes atendidos por Consultorio Externo del referido servicio. El presente estudio observacional, transversal, comparativo de evaluación de procedimiento diagnóstico se realizó en 77 pacientes, con diagnóstico clínico probable de neurocisticercosis, a los cuales se les realizó una encuesta clínico epidemiológica, TAC cerebral y Western Blot Modificado, cuyos resultados fueron consignados en una ficha protocolo. Se encontraron sensibilidad, especificidad, VPP, VPN de la TAC de 83,3%, 75,4%, 38,5%, 96, 1%, respectivamente, Como hallazgo importante hallamos una alta sensibilidad de la TAC para el diagnóstico de neurocisticercosis. Se concluye que la TAC y el Western Blot constituyen pruebas diagnósticas complementarias en el diagnóstico de neurocisticercosis

Palabras clave: Neurocisticercosis; Western Blot; Tomografía, Sensibilidad; Especificidad; Valor predictivo positivo; Valor predictivo negativo

ABSTRACT

With the finally to know which is the value of the computerized tomography (CT) against Western blot in the diagnosis of neurocysticercosis in the Service of Neurology of the Almanzor Aguinaga Asenjo National Hospital ? Chiclayo we purpose the objectives to determine the sensibility specificality, positive predictive value and the negative predictive value of the CT, having the gold test the Western blot in patients attends by Extern consult of the service of reference. This study observational, transversal, comparative of the evaluation of diagnoses procedure was realized in 77 adults patients, with probably clinical diagnoses of neurocysticercosis, to this people we applied a epidemiological clinical test, CT brain and modified Western blot, this results were consigns in the protocol index. We found sensibility, specificality, positive predictive value, negative predictive value of the CT: 83,3 %, 75,4%, 38,5%, 96,1% each one of this. Like important data we found a high sensibility of CTA for diagnoses of neurocysticercosis. We concluded than the CT and the Western blot are a complementary diagnosis test in the diagnoses of neurocysticercosis.
Key words: Neurocysticercosis; Western Blot; CT; Sensibility; Specificality; Positive predictive value; Negative predictive value.


 

INTRODUCCIÓN

La cisticercosis es una enfermedad crónica producida por la larva de Taenia solium, conocida como Cysticercus cellulosae, la cual puede localizarse en diversos tejidos del hombre, siendo la localización cerebral la más importante por la gravedad de las manifestaciones. Esta enfermedad está ampliamente distribuida en todo el mundo, especialmente en los países menos desarrollados1. La cisticercosis constituye la enfermedad parasitaria más común del sistema nervioso central en el Perú.

La Taenia solium es un gusano platelminto de la clase céstoda, familia taenidae. Sus huevos, al ser ingeridos por el hombre, dejan en libertad el embrión hexacanto al llegar al intestino delgado. El paso sucesivo por la cámara ácida gástrica y luego por el ambiente alcalino del duodeno, activan el embrión y contribuyen a su eclosión. El embrión penetra en la pared intestinal en demanda de algún vaso sanguíneo o linfático que lo lleve hacia distintos tejidos, donde se transformará en una larva, el Cysticercus cellulosae. Este proceso demora alrededor de dos a tres meses. la formación del cisticerco en el huésped humano no se completa, la larva en los tejidos envejece lentamente, se calcifica y muere al cabo de uno a tres años, lo que tiene importancia en la patogenia de la enfermedad2.

El 40% de cisticercosis humana tiene localización cerebral. Se presenta habitualmente en adultos jóvenes, con cierta predominancia discreta en el sexo masculino. las edades de mayor prevalencia se sitúan entre los 20 y 40 años (80% de los casos)3. En el cerebro, la larva de este céstodo suele presentarse adoptando dos formas diferentes: la forma quística (Cysticercus cellulosae) y la forma racemosa (Cysticercus racemosus)4.

La diferencia morfoestructural se debería al ambiente en el cual la larva se desarrolla. Así, los quistes o vesículas aislados se ubican de preferencia en la corteza cerebral vecina a la meninge, en el parénquima cerebral y en las cavidades ventriculares; las formas racemosas lo hacen en las cisternas basales y en los espacios subaracnoides, donde encontrarían un medio muy adecuado para expandirse3,4.

La presencia de cisticercos en el sistema nervioso central no siempre se manifiesta con sintomatología; según estudios de necropsias de cadáveres con cisticercosis hechos en Latinoamérica se comprobó que el 46,8% al 50% de estos individuos eran asintomáticos durante su vida3.

El diagnóstico clínico de la neurocisticercosis es difícil debido a que su sintomatología es muy variable (pleomórfica), no existe sintomatología típica y lo frecuente es ver concomitantemente varios síndromes (convulsivo, hipertensión endocraneana y trastornos psiquiátricos)3,4. Los exámenes de ayuda al diagnóstico como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética están permitiendo realizar un mejor diagnóstico; sin embargo, su uso es restringido por el alto costo de estas pruebas. La técnica de Western Blot (WB) ha demostrado ser sensible, específica, reproducible para la detección de anticuerpos en pacientes con neurocisticercosis, constituyendo la prueba de inmunodiagnóstico de elección para confirmar un diagnóstico presuntivo clínico y radiológico de neurocisticercosis5,6.

La TAC constituye una técnica de alta sensibilidad, segura y no invasiva, método considerado como el más preciso en el diagnóstico de neurocisticercosis, permite visualizar todo el espectro de imágenes intracerebrales y representa la mejor alternativa médica desde hace dos décadas. Los hallazgos de la tomografía en la neurocisticercosis parenquimatosa dependen fundamentalmente del grado de viabilidad de los cisticercos3. En la cisticercosis parenquimal se pueden identificar diversos estadios por medio de la tomografía, estos son el estadio vesicular, vesicular coloidal, nodular granulomatoso y calcificado nodular7,8.

Los pruebas serológicas mediante técnica de ELISA o de Inmunoblot son específicas y sensibles. Así mismo el Inmunoblot CDC con antígenos de Taenia solium purificados ha sido reconocido por la OMS y por la OPS como la prueba de inmunodiagnóstico de elección para confirmar un diagnóstico presuntivo clínico y radiológico de neurocisticercosis9. El Inmunoblot está basado en la detección de anticuerpos para uno o más antígenos de la glicoproteína estructural purificada 7 lentil-lectina de los quistes larvarios de T. solium en un formato de inmunoblot10,11. Este es 100% específico y tiene una sensibilidad superior a cualquier otra prueba hasta la actualidad evaluada (91%). Los factores más importantes identificados como determinantes para las reacciones Inmunoblot positiva son el número y estadio de desarrollo de cisticercos. En todos los pacientes, indistintamente de su presentación clínica la prueba Inmunoblot es ligeramente más sensible en suero que en LCR consecuentemente, no es necesario obtener LCR únicamente para el uso de la prueba9,12,13. Las pruebas inmunológicas, por otro lado, constituyen exámenes menos costosos, capaces de ser utilizados como screening en grandes poblaciones; de éstas, la electroinmunotransferencia ligada a enzimas, desarrollada por Tsang, utilizando antígenos purificados por cromatografía de afinidad, es la más sensible y específica14.

En 1992, Escalante15 desarrolló una prueba de EITB utilizando antígenos de fluido vesicular crudo de C. cellulosae con una técnica mucho más sencilla que reducía los costos y no requería de instrumental muy sofisticado, con la que se consiguió una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100% en casos histopatológicamente demostrados de cisticercosis humana, por lo que dicha prueba se ha convertido en un examen de ayuda diagnóstica de remarcable importancia en nuestro medio, donde la población más afectada es la de más bajos recursos económicos, y sin acceso, muchas veces, a exámenes de alto costo. El primer estudio de aplicación clínica de esta prueba realizado en la ciudad de Trujillo demostró una alta sensibilidad en pacientes con diagnóstico clínico?tomográfico16.

Teniendo en cuenta que la sensibilidad diagnóstica por clínica es del 6%, este porcentaje se incrementa hasta un 9 a 10% con ayuda de la TAC, llegando a niveles de 14 a 16% con el advenimiento de las pruebas serológicas, las cuales son de mayor acceso a la población en general debido a su bajo costo. Esto aunado al hecho del elevado costo de la tomografía, hacen necesario la búsqueda de la real utilidad de pruebas diagnósticas de mayor accesibilidad económica, para así utilizar como una prueba de screening o tamizaje en grandes poblaciones para el diagnóstico de neurocisticercosis.

En el presente estudio se propuso determinar la validez de la tomografía axial computarizada versus Western Blot para el diagnóstico de neurocisticercosis en el servicio de neurología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente es un estudio descriptivo transversal, desarrollado en el servicio de neurología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Chiclayo.

Conociendo la incidencia de neurocisticercosis diagnosticados por TAC en paciente con manifestaciones clínicas compatibles con neurocisticercosis durante agosto 1992?abril 1995 en pacientes de los servicios de neurología del HNAAA(28%), se calculó la muestra de estudio (77 pacientes).

Criterios de inclusión: Se incluyeron en el trabajo a los pacientes mayores de 15 años que consulten al servicio de neurología con clínica y, epidemiología compatible de neurocisticercosis durante los meses de abril-septiembre del año 2001.

Criterios de exclusión: Se excluyó del trabajo a todo paciente que no acepte participar en el mismo.
La información epidemiológica a analizar se obtuvo mediante una encuesta aplicada previo consentimiento, a todos los pacientes con clínica de neurocisticercosis del Servicio de Neurología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, de Chiclayo, captados en el momento de la consulta. A todo paciente encuestado se le solicitó una TAC cerebral, así mismo se obtuvo una muestra de sangre de 5 mL, la cual fue procesada para extraer suero plasmático, mediante la técnica de centrifugación y posterior almacenamiento a temperatura de 0oC en congeladora.

Posteriormente las muestras fueron trasladadas a laboratorio ESCALABS - Trujillo, donde se le realizaron la prueba de WB, para lo cual se utilizaron tiras reactivas con antígenos de larva de T solium. Las tiras reactivas se embebieron en los sueros de cada muestra y posteriormente se le añadió un conjugado (antianticuerpo marcado con enzima) así como un sustrato cromogénico. Finalmente se procedió a la lectura de la tira con antígenos y anticuerpos. El WB se consideró positivo si se observó coloración en una o más de las siguientes bandas: 35, 31, 24, 23, 18,17,14 y 13 kda17.

Los exámenes de TAC cerebral se realizaron en el HNAAA en el tomógrafo Shimadzu SCT?5000T de círculo de barrido variable entre 2 y 20 mm y un tiempo de barrido de 3 segundos, fue utilizado medio de contraste yodado. La TAC se consideró positiva cuando se observó una o más imágenes compatibles con neurocisticercosis, las cuales fueron contabilizadas y clasificadas como sigue17:

Cisticercos viables o en fase "activa". 1 lesiones quísticas con escólex; 2) lesiones sin escólex; 3) quistes subaracnoideos gigantes (mayor de 2,5 cm de diámetro).

Cisticercos en degeneración o en fase "transicional": Lesiones hipodensas, redondeadas, que captan contraste "en anillo" con o sin edema perilesional, menores de 2 cm de diámetro, que se tornan hiperdensas con edema perilesional tras la inyección de contraste.

Cisticercos muertos o en fase "inactiva": Calcificaciones patológicas.

Hidrocefalia: dilatación de los ventrículos cerebrales11.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se tomó como prueba de oro diagnóstica el Western Blot. Para tabular los datos se utilizaron tablas de doble entrada donde se consignó la frecuencia para cada grupo obteniéndose la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). La diferencia en la distribución de las variables agrupadas en categorías se realizó mediante la prueba del x2. El procesamiento de los datos se llevó a cabo en el programa SPSS for Windows versión 9,0 ? 1998 y Epilnfo 1999.

RESULTADOS

De los 77 pacientes con cuadro clínico compatible con neurocisticercosis que consultaron al Servicio de Neurología de abril a septiembre del 2001, encontramos 26 (33,8%) con TAC positiva y 12 (15,6%) con WB positivo, asimismo encontramos 10 (12,9%) con TAC y WB positivos. Encontramos una sensibilidad del 83,30%, especificidad del 75,40%, valor predictivo positivo del 38,50%, valor predictivo negativo de 96,10% para la TAC cerebral frente al WB como prueba de oro diagnóstica (Tabla 1).

Tabla 1. Validez diagnóstica de la TAC cerebral versus Wenstern Blot en el diagnóstico de neurocisticercosis en el Servicio de Neurología del HNAAA, Chicago 2001

TAC Wenstern Blot  

Total

Positivo Negativo
· Positivo 10 16 26
· Negativo 2 49 51
· Total 12 65 77
· Sensibilidad 83,30% (50,9-97,1)  
· Especificidad 75,40% (62,9-84,9)  
· VPP 38,50% (20,9-59,3)  
· VPN 96,10% (85,4-99,3)  

 

De los pacientes con diagnóstico confirmado de neurocisticercosis por TAC cerebral y WB hallamos que la lesión tomográfica más frecuente fueron las calcificaciones patológicas (40%), seguidos de lesiones quísticas sin escólex.(30%). (Figura 1)

Para analizar la asociación entre número de bandas y número de lesiones en TAC cerebral se consideraron sólo los casos de lesiones parenquimales sin hidrocefalia encontrando asociación significativa entre el número de bandas y el número de lesiones reactivas (p<0,05). Asimismo, no se encontró asociación estadística (p>0,05) entre el tipo de lesiones tomográficas y el número de bandas reactivas en WB. Del mismo modo, en el análisis de bandas del WB para los diferentes tipos de lesiones en la TAC cerebral no encontramos asociación estadística entre un tipo específico de banda del Western Blot con tipo de lesión en la TAC cerebral (p>0,05).

En el análisis de sensibilidad y especificidad individual de las bandas de WB en relación al tipo de lesión tomográfica encontramos que la banda 23 cuenta con una sensibilidad aceptable en la detección de cisticercos viables, así como la banda 35 cuenta con una sensibilidad aceptable para la detección de cisticercos calcificados, concordando en la banda 13 con menor sensibilidad tanto para lesiones viables como calcificadas. De manera independiente ninguna banda demostró contar con una especificidad aceptable.

Respecto a los hallazgos clínico epidemiológicos encontramos que de total de pacientes con neurocisticercosis confirmada17, la mayor frecuencia (70%) perteneció al sexo femenino y un restante 30% al sexo masculino. Del mismo modo encontramos que el grupo etario con mayor frecuencia tanto para el sexo femenino como masculino fue el de 30 a 39 años de edad (Tabla 2).

Tabla 2. Distribución de pacientes con neurocisticercosis confirmada por TAC Yy Western Blot según edad y sexo, en el Servicio de Neurología del HNAAA, Chiclayo 2001

Grupo etario Género Total
Femenino Masculino
n % n % n %
· 20-29 - - 1 10 1 10
· 30-39 3 30 1 10 4 40
· 40-49 1 10 1 10 2 20
· 50-59 1 10 - - 1 10
· 60-69 2 20 - - 2 20
Total 7 70 3 30 10 100

 

Respecto al lugar de procedencia encontramos que el mayor número de pacientes pertenecen al Departamento de Lambayeque (60%), seguido de Cajamarca (30%) y Amazonas (10%). Respecto a los antecedentes epidemiológicos hallamos que la evidencia del contacto familiar "infestado" presentó la mayor frecuencia (60%), seguido de la procedencia de área endémica (50%). Encontramos que el síndrome clínico más frecuente en pacientes con el diagnóstico confirmado de neurocisticercosis es el síndrome convulsivo (40%) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La cisticercosis es la parasitosis del SNC más frecuente en nuestro medio causante de una variada sintomatología de acuerdo a la localización, número de lesiones, respuesta del huésped, entre otros factores, lo cual presenta una dificultad diagnóstica de esta enfermedad1. Por todo esto se hace necesaria la realización de pruebas diagnósticas tanto inmunológicas como imagenológicas. La TAC se ubica pues como la prueba imagenológica de elección (teniendo en cuenta el tipo y localización de la lesión), la cual asociada al WB (prueba inmunológica de elección) brindan un diagnóstico confirmatorio de neurocisticercosis5,6.

Hallamos una mayor sensibilidad de la TAC cerebral (83,3%) para el diagnóstico de neurocisticercosis a la encontrada en estudios previos como el estudio de García en 1994, quien realizó su estudio en Lima con 32 muestras seropositivas, hallando una sensibilidad del 44%. Por otro lado encontramos una especificidad menor (75,4%) a la hallada en trabajos de investigación previos, como en el trabajo de García, quien halló una especificidad del 95%18. Estos hallazgos podrían explicarse por el hecho de la experiencia profesional adquirida con el entrenamiento en el informe tomográfico, lo cual se explicaría debido a que el estudio de la referencia fue llevado a cabo siete años antes del presente estudio; del mismo modo el presente estudio se realizó en una población asegurada, donde cuentan con la factibilidad del tomógrafo, frente a una población no asegurada, la cual presenta limitaciones económicas al momento de realizarse la TAC.

Respecto a los hallazgos tomográficos tenemos que encontramos una mayor frecuencia de lesiones calcificadas (40%), seguidas por lesiones quísticas (30%), lo cual se encuentra en concordancia con referencias encontradas por García18 y Cervantes19 en sus estudios respectivos.

La variable número de bandas de WB muestra una asociación estadística significativa al número de lesiones tomográficas, lo cual se encuentra relacionado con lo encontrado por Portilla17 en su estudio realizado en la ciudad de Trujillo. Esto se explica debido a que existe una relación directa entre ambos, debido a que a mayor número de lesiones se encuentra mayor cantidad de antígeno circulante y por ende de anticuerpos, lo cual se relaciona directamente con la prueba inmunológica. Al realizar el estudio de asociación entre el número de lesiones y el número de bandas reactivas pudimos establecer que la respuesta inmunológica del huésped determinada cuantitativamente por el número de bandas positivas es al parecer la existencia de una lesión única determina una respuesta inmunológica más tenue y en algunos casos incapaz de ser determinada.

Tabla 3. Síndromes clínicos en pacientes con neurocisticercosis con TAC y Western Blot, en el Servicio de Neurología del HNAAA, Chiclayo 2001

Síndrome clínico

Frecuencia Porcentaje
· Convulsivo (TGC) 4 40
· Hipertensión Endocraneana 1 10
· Deterioro cognitivo + neurosis 1 10
· Convulsivo + focalización 1 10
· Convulsivo + cefalea 1 10

Total

10 100

 

La variable tipo de lesiones tomográficas no muestra una asociación estadística significativa con el número de bandas del WB, lo cual concuerda con lo encontrado por Portilla17 en un estudio realizado en Trujillo. Respecto a la asociación entre el tipo de lesión tomográfica y el tipo de banda específica del WB, no encontramos tal asociación, lo cual se confirma con lo encontrado por Portilla17, en su estudio de 1998. No se encuentran explicaciones para este hallazgo estadístico.

En el análisis de la sensibilidad de las bandas del WB individualmente para un tipo de lesión específica tomográfica encontramos que la banda 23 es más sensible para lesiones viables, la banda 35 para lesiones calcificadas, así como la banda 13 presentó una mínima sensibilidad para ambas lesiones. Un estudio previo realizado por Michault20 mostró que la banda 14 podría resultar específicas para lesiones viables en la tomografía.

La variable sexo mostró una mayor frecuencia para el sexo femenino (70%), lo cual se confirma con lo encontrado por Cervantes19, García y Hilman21. No encontramos una explicación razonable para este hallazgo. La variable grupo etario encontramos una mayor frecuencia entre 30 y 39 años, lo cual se confirma con lo encontrado por Cervantes19, García y Hilman21 y Atías3. Esto se podría deber a que se trata de pacientes que se encuentran dentro de la PEA, los cuales presentan una mayor frecuencia de ingesta de alimentos fuera del hogar. Respecto a la variable lugar de procedencia es preponderante el departamento de Lambayeque (60%), lo cual concuerda con lo hallado por Cervantes19, pero teniendo en cuenta que se trata de estudios realizados en población adscrita a la Seguridad Social, lo cual representa un 30% de la población general.

Respecto a la variable ambiente epidemiológico, se encontró mayor frecuencia para la evidencia de contacto familiar infestado con tenias la manifestación clínica más frecuente fue el síndrome convulsivo (40%) del tipo tónico clónica generalizada (100%), ambos aspectos concuerdan con lo encontrado por García y Hilman21.

CONCLUSIONES

En el grupo de pacientes estudiados, la TAC cerebral cuenta con una sensibilidad del 83,30% (alta sensibilidad) y una especificidad del 75,40% para el diagnóstico de Neurocisticercosis; así como un valor predictivo positivo del 38,50% y un valor predictivo negativo del 96,10% respecto al Western Blot.


Bibliografía


1. Servicio de Neurología Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, EsSalud, Chiclayo.

 


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