Rev. Per. Neurol.    -  Vol 5   Nº 2     1999


NOTAS CLÍNICAS

Tétanos cefálico: Reporte de dos casos

Drs. LUIS TORRES1, CARLOS COSENTINO1, ANTERO PERALTA2.

 

INTRODUCCIÓN

El tétanos cefálico (TC) es una forma rara del tétanos generalizado y se define por la presencia de trismus y parálisis de uno o más nervios craneales generalmente posterior a una herida craneal. Describimos dos pacientes con TC, por heridas en cara a causa de explosión de artefactos pirotécnicos.


Rev Per Neurol 1999; 5: 80-81

 

CASO 1
Paciente varón de 55 años, procedente de Lima, quien refiriere que al manipular y encender artefacto pirotécnico, este golpeó su cara, provocándole excoriaciones en región temporal, torácica y mandibular derecha. Tres días después, nota secreción purulenta en cara. Al séptimo día presenta dificultad para abrir el ojo derecho, asimismo, menor acentuación de la comisura labial derecha. Recibe atención médica y le indican corticoides y vitamina B por 5 días. Se añade dificultad para beber, abrir la boca y observa contractura de los músculos del lado derecho del cuello. Al no obtener mejoría es admitido en nuestro servicio 18 días después del accidente.

Al examen se encontró un paciente lúcido con facies asimétrica por ptosis palpebral derecha, borramiento del surco nasogeniano derecho y desviación de la comisura labial hacia la izquierda. Contracción del músculo esternocleidomastoideo derecho, disminución simétrica de la apertura mandibular por contractura de músculos de la masticación así como disfagia.

El examen de hemograma y bioquímica sanguímica fue normal, estudio de electromiografía (EMG) y líquido cefalorraquídeo (LCR) normal.

Se inició tratamiento con penicilina G sódica 12 millones de UI/día, Tetuman 1000 UI/día y diacepam 10 mg tid. El paciente presentó mejoría significativa a partir del segundo día de tratamiento.

CASO 2
Paciente mujer, de 58 años, con antecedente de diabetes mellitus controlada con glibenclamida. Quince días antes del ingreso un artefacto pirotécnico explotó muy cerca de ella recibiendo impacto en el lado izquierdo del cuello, produciéndole una herida contuso la que fue suturada posteriormente. Cuatro días después la lesión presenta signos inflamatorios y secreción purulenta, se procedió a debridar la herida encontrándose, restos de esquirlas y pólvora. Al octavo día presentó contractura de cara y cuello izquierdo, que se incrementaba progresivamente impidiéndole alimentarse, hablar y dormir, por lo que acudió a nuestro servicio.

Al ingreso, se observó asimetría facial, con episodios repetidos de contractura muscular de la parte inferior de hemicara y cuello izquierdo, con disminución de la abertura mandibular a 1 cm. La herida en cuello con signos inflamatorios y secreción purulenta. El resto del examen general y neurológico fue normal.

Se inició tratamiento con penicilina G sódica, Tetuman y diacepam. La paciente mejoró rápidamente a partir del segundo día, con disminución de la contractura y pudo comer a partir del quinto día del tratamiento. 


DISCUSIÓN

El TC representa el 3% M número total de casos de tétanos. Un tercio de los mismos progresa a la forma generalizada y tiene una mortalidad de 17 a 30% aproximadamente. El periodo de incubación varía entre uno a catorce días1.

El mecanismo de la parálisis no está completamente comprendida, sin embargo, se postula que la neurotoxina tetánica (Tetanospasmin) causa pérdida de la inhibición selectiva de la población neuronal2.

En la clínica, el trismus es un signo prominente de la enfermedad y produce considerable dificultad para abrir la boca, masticar, deglutir y para realizar la higiene bucal, generalmente estas molestias ocasionan problemas respiratorios y aspiración broncopulmonar.

El dolor facial y craneal puede ser el primer síntoma del TC3, el nervio facial y los oculomotores son más frecuentemente comprometidos, y muchas veces la afectación de estos precede a los signos clásicos como el trismus y la risa sardónica4.

Los espasmos pueden comprometer la lengua, laringe y producir disartria, disfonía y disfagia. Es posible encontrar oftalmoparesia, blefaroespasmo, parálisis supranuclear, exotropia5, parálisis del patético2 y ptosis palpebral6 siendo esta última un signo infrecuente del TC; aunque muchas veces puede ser confundida con el blefaroespasmo.

Se ha señalado múltiples puertas de ingreso del Clostridíum tetanis, entre ellos la otitis media7, traumas corneales8, heridas odontales, excoriaciones y heridas abiertas en cara y cabeza. Nuestros casos tuvieron heridas faciales y torácicas que desarrollaron TC por inoculación accidental de restos de pólvora y astillas de madera, luego de la explosión de artefactos pirotécnicos. El TC puede presentarse incluso en pacientes inmunizados9.

El diagnostico del TC es eminentemente clínico y el antecedente de traumatismo o lesiones es fundamental, el cual muchas veces pasa inadvertido para el paciente y los familiares, por lo que se requiere de una anamnesis minuciosa.

Los análisis biológicos son de poco valor, la electromiografía nos brinda importante ayuda y muestra descargas continuas de unidades motoras normales que recuerdan a la contracción muscular voluntaria. Es característico la pérdida del silencio que ocurre en 50 a 100 milisegundos, después de la contracción10. Este silencio debido normalmente a la inhibición recurrente de las células de Renshaw es bloqueado por la toxina tetánica.

Otras patologías como el síndrome del hombre rígido (Stiffman), la intoxicación por la estricnina, rabia, espasmo histérico, espasmo distónico y espasmo hemifacial deben tenerse presentes para el diagnóstico diferencial2. La amplitud del Blink Reflex, se encuentra disminuido en un 50% en el lado afectado de la cara10,11.

Con relación al tratamiento se debe proceder a la debridación de la herida, administración de penicilina, diacepam, inmunoglobulina tetánica, toxoide tetánico1, cuidados generales en ambientes acondicionados para eliminar los estímulos externos. Se esta utilizando toxina botulínica satisfactoriamente en el tratamiento del trismus12

El reconocimiento y tratamiento precoz de la enfermedad son factores críticos en la determinación del pronóstico. Esta es una enfermedad que puede ser prevenida adecuadamente por la inmunización7.

VER BIBLIOGRAFÍA


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