Rev. Per. Neurol.    -  Vol 5   Nº 2     1999


PROBLEMAS CLÍNICOS EN NEUROLOGÍA

El síndrome de hiperactividad con déficit de atención.
Tratamiento Farmacológico

Dr. JAVIER FLÓREZ DEL ÁGUILA.

 

RESUMEN: El síndrome de hiperactividad déficit de atención (SH/DA) constituye problema neuroconductual más común en un servicio de neurología infantil. Últimamente se ha visto un mayor interés por su persistencia en adultos jóvenes que lo han padecido en su niñez. Esta revisión expone el tratamiento farmacológico actual de los niños con SH/DA, haciendo hincapié en el necesario manejo interdisciplinario de estos niños.
Palabras clave: hiperactividad, déficit de atención, farmacoterapia.

ABSTRACT: Attention-Deficit Hiperactivity Disorder (AD/HD) constitutes the most common neurobehavioral problem seen in a pediatric neurology department. Lately it has shown that it persists in young adults diagnosed in their childhood. This review examines the update pharmacotherapy of children with AD/HD and it emphasizes on the necessary interdisciplinary combination in the multimodal management of these children.
Key Words: hiperactivity, attention-deficit, pharmacotherapy.


Rev Per Neurol 1999; 5(2): 70-74

 

INTRODUCCIÓN

Satanizado por unos y minimizado por otros, lo cierto es que el síndrome de hiperactividad con déficit de atención (SH/DA) constituye una realidad clínica innegable y uno de los motivos neuroconductuales más frecuentes de consulta.

Su prevalencia se estima en que del 2 al 9% de los niños y más del 5% de los adultos lo sufren en el mundo. Estudios longitudinales han mostrado que persiste en el 10 al 60% de los adultos jóvenes que lo han padecido en la niñez1.

Tanto para la Organización Mundial de la Salud, en la décima revisión de su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE- 10-OMS)2 de 1991, actualmente vigente, como para la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, en la cuarta edición de su Manual de Diagnóstico y Estadística (DSM-IV)3 de 1994, también vigente, es considerado un trastornodel desarrollo, es decir, que no es consecuencia de una enfermedad neurológica o psiquiátrica diagnosticable. La primera lo sigue llamando síndrome hiperquinético y la segunda esta vez lo denomina síndrome de hiperactividad/déficit de atención, que es la forma como será mencionado en esta comunicación.

Lo que llama a confusión es que casi siempre se encuentra en comorbilidad con otras entidades (con las que no siempre guarda una relación de causa a efecto) y muy pocas veces en forma pura. Entre los síndromes más frecuentemente asociados puede mencionarse a los problemas de aprendizaje, el síndrome de conducta oposicionista desafiante o el de conducta disocial agresiva y los desórdenes de ansiedad o de tendencia depresiva entre los niños y, además, los trastornos de la personalidad, el desorden episódico de violencia, la narcolepsia, el alcoholismo y la farmacodependencia entre los adolescentes y adultos jóvenes.

Es por ello que para establecer las necesarias medidas terapéuticas lo primero que hay que hacer es llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial con otros trastornos o enfermedades que pueden producir o estar acompañados de una hiperactividad y/o de un déficit de atención como, por ejemplo, la epilepsia, el desorden difuso o profundo del desarrollo tipo autismo y otros síndromes relacionados, el retardo mental, la sordera infantil, el síndrome de Tourette y el desorden afectivo con signos maníacos, entre otros. Además debe descartarse los problemas familiares o de tipo ambiental causados por padres ineficientes, el estrés familiar o por un ambiente familiar caótico, que también pueden desencadenarlo. Entre los adultos jóvenes hay que descartar procesos psicopatológicos. Un caso no por poco conocido menos importante es el de la inducción medicamentosa que se presenta con algunos fármacos broncodilatadores que consumen crónicamente los niños asmáticos, con el fenobarbital en niños epilépticos y ocasionalmente con la administración de medicación tiroidea para quienes sufren de hipotiroidismo primario congénito, por mencionar algunos.


TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Si se quiere plantear el tratamiento farmacológico es preciso distinguir si se trata de un verdadero SH/DA o no. Para tal certeza, en primer lugar, es necesario que cada caso presente los criterios de diagnóstico que pueden apreciarse en la Tabla 1 y que se adscriba en alguno de los tres tipos de este síndrome (el combinado o síndrome completo, el predominantemente con déficit de atención y el predominantemente con hiperactividad e impulsividad) y, en segundo lugar, descartar, mediante el diagnóstico diferencia¡ interdisciplinario, alguna de las circunstancias clínicas desencadenantes o en comorbilidad enumeradas en la introducción.

(La Tabla 1 corresponde a los criterios de diagnóstico recomendados por la Asociación Psiquiátrica Norteamericana en su DSM- IV(3) y aquí los mencionamos debido a su condición de instrumento referencial y de fácil aplicación).

Tabla 1. Síndrome de hiperactividad/déficit de atención. Criterios de diagnóstico

Déficit de atención
Si fracasa cuando tiene que prestar atención a detalles o si comete errores por descuido.
Si no está atento en sus tareas o juegos.
Si parece no escuchar cuando se le habla.
Si no sigue instrucciones ni concluye sus tareas escolares. Si no organiza sus tareas ni sus actividades.
Si evita o rechaza tareas que le demanden esfuerzo mental continuo.
Si pierde sus cosas o sus útiles escolares. Si se distrae fácilmente.
Si olvida sus actividades diarias.

Hiperactividad
Si golpea constantemente con las manos y/o con los pies o no está quieto en su sitio.
Si se levanta de su sitio en clase.
Si es excesivamente corredor o trepador.
Si no permanece quieto durante sus juegos ni en sus ratos de ocio.
Si a menudo está "listo para partir" o actúa "sobre la marcha" (permanentemente apurado).
Si habla excesivamente.

Impulsividad
Si interrumpe o contesta una pregunta antes que haya sido completada.
Si no espera su turno.
Si interrumpe o se entromete en conversaciones o juegos de otros.

Clasificación
Si el niño tiene 6 o más síntomas de déficit de atención y menos de 6 de hiperactividad e impulsividad el diagnóstico será de un SH/DA tipo déficit de atención.
Si tiene 6 o más síntomas de hiperactividad e impulsividad y menos de 6 de déficit de atención será de un SH/DA tipo hiperactivo-impulsivo.
Si tiene 6 o más síntomas de déficit de atención y 6 o más de hiperactividad e impulsividad será de un SH/DA tipo completo o combinado.

{Tomado de: American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual, fourth edition (DSM-IV). Washington 1994 (2)}


Cuando existe la seguridad de que estamos ante un niño o adolescente con un verdadero SH/DA se debe hacer conocer a los padres que el tratamiento farmacológico, muchas veces solicitado a prior¡ por ellos, no constituye la panacea mágica que hará desaparecer sus manifestaciones clínicas. Ni siquiera es el tratamiento prioritario. Lo que se debe conocer es que es una de las estrategias de manejo interdisciplinario necesarias para que el tratamiento sea efectivo. Teniendo en cuenta que la medicación es solamente sintomática, y que sus efectos terminan cuando es suspendida, lo aconsejable es que ella forma parte de un plan global que incluya también la terapia psicopedagógica (que procura desarrollar hábitos de atención y de concentración suficientes y mejorar los problemas de aprendizaje secundarios), la terapia de modificación de conducta mediante el entrenamiento a padres y profesores (que procura el control de la hiperactividad y la impulsividad principalmente y mejorar los desórdenes de conducta), la psicoterapia (en los casos que sea necesaria), la intervención escolar (en el aula o fuera de ella), la consejería o terapia familiar y el entrenamiento de la competencia social del paciente principalmente.

Cabe mencionar que en alguna oportunidad de la historia de este síndrome se pretendió acusar de su presencia a un determinado grupo de alimentos y golosinas, sobre todo de origen artificial y con alto contenido de aditivos y preservantes. En la actualidad este aspecto es sumamente controversia¡ y de poco crédito.


TRATAMIENTO FARMACOLóGICO

¿Todo paciente con SH/DA debe recibir tratamiento farmacológico?

Es obvio que no. los niños preescolares o menores de 6 años, por ejemplo, no es conveniente que lo reciban. Y sólo debe pensarse en él en aquel los niños o adolescentes en quienes el déficit de atención produce un problema de aprendizaje o en los que la hiperactividad deviene problemas de conducta.

¿Con qué expectativas se prescribe una droga a un niño o adolescente que padece un SH/DA?

Con las siguientes: que le aumente la atención, que le controle la hiperactividad, que le reduzca la impulsividad, que le controle la conducta agresiva, que le mejore las funciones cognitivas, que le facilite el aprendizaje y, sobre todo, que le mejore la calidad de vida. Todo esto sin producirle efectos secundarios y mucho menos tóxicos.

¿Existe tal droga?

A decir verdad, pocas drogas pueden satisfacer totalmente tales expectativas. Un grupo de ellas, conocidas como psicoestimulantes o estimulantes centrales, en cierta medida son las que están más cerca de hacerlo. Pero no en todos los casos. Como se piensa que la fisiopatología del SH/DA puede atribuirse a una disfunción de los mecanismos dopaminérgicos y/o noradrenérgicos del sistema nervioso central (más los primeros que éstos) es lógico también pensar que los agentes con actividad catecolaminérgica deben poseer un buen efecto sobre él, lo cual no puede postularse con los que tienen propiedades serotoninergicas, que una y otra vez han demostrado ser inefectivos.

Las drogas a emplearse en los niños o adolescentes con SH/DA pueden agruparse en fármacos de primera línea, de segunda línea y alternativos o en miscelánea (Tabla 2).

TABLA 2. Farmacoterapia en niños con SH/DA

Fármacos de primera línea.
Psicoestimulantes.
Anfetamina.
Metilfenidato.
Pemolina.
(DexedrinaMR, BifetaminaMR, AdderallMR)
(RitalínMR)
(CylertMR)
Fármacos de segunda línea .
Antihipertensivos bloqueadores
Clonidina.
Guafacina.
 
(CatapresánMR)
(TenexMR)
Antidepresivos .
Clomipramina.
Meclobemide.
Bupropion.
(AnafranilMR)
(AuorixMR)
(WellbutrínMR)
Miscelánea .
Carbamacepina.
buspirona.
Haloperidol.
(TegretolMR)
(BusparMR)
(HaldolMR)


Los fármacos de primera línea son los psicoestimulantes y aunque está comprobado fehacientemente los excelentes beneficios dos¡s depend¡ente a corto término que se obtienen en los niños y en algunos adolescentes con SH/DA, estudios longitudinales no han podido demostrar que sus efectos sean permanentes4. Los más usados son la anfetamina, el metilfenidato y la pemolina. la primera puede adquirirse en nuestro medio con muchas restricciones (y prejuicios), el segundo ya ha retornado al mercado peruano y la última, de hecho, nunca ha llegado a éste. Su efectividad cubre el 80% de los pacientes tratados y ella es prácticamente imposible de predecir, al igual que sus frecuentes efectos secundarios, en cada individuo.

La anfetamina puede ser usada como dextroanfetamina (comercializada como DexedrinaMR) o como una combinación de sulfato de dextroanfetamina, sulfato de anfetamina, sacarato de dextroanfetamina y aspartato de anfetamina (comercializada como AdderallMR), ninguna de ellas de fácil disponibilidad en el Perú. No se recomienda en niños menores de 6 años. La dosis inicial puede ser de 2,5 a 5 mg por la mañana. Los incrementos progresivos de 5 mg cada semana deben ser cuidadosos y no deben superar los 20 mg/día. Con una sola dosis diaria se logra gran mejoría de los síntomas del SH/DA, aunque los fabricantes recomienden repartir dosis hasta por tres veces al día y llegar a los 40 mg/ día. Se debe administrar de lunes a viernes y solamente en los días en que el niño asiste al colegio a fin de evitar sus frecuentes efectos secundarios (anorexia, insomnio y eventualmente detención del desarrollo pondoestatural). A despecho de la información de los fabricantes puede llevar al abuso. Su progresiva descontinuación puede hacerse suspendiendo cada cierto tiempo su administración durante una o dos semanas y monitorizando la reaparición o no de los síntomas propios del SH/DA en ese período.

El metilfenidato (comercializado con el nombre de RitalínMR) produce una clara y rápida mejoría en el tiempo de atención y en el control de la impulsividad, de la hiperactividad y, en muchos casos, de la conducta agresiva y, se dice, sin los efectos secundarios de la anfetamina, por lo que es la droga estimulante de elección en la mayoría de los casos. Administrado en los casos correctamente diagnosticados y utilizando la estrategia adecuada (en dosis progresivas iniciando con 2,55 mg por la mañana hasta llegar a 20 o 30 mg/día), con el número de tomas diarias apropiado (la segunda o la tercera dosis que no sea más tarde que las 3 pm), preferiblemente con descanso aterapéutico en los fines de semana y en el período vacacional, con controles regulares y evitando la interacción con otros medicamentos no tienen competidores. Cualquier otro producto que se use para el SH/DA debe demostrar su eficacia en comparación con él5. Los efectos secundarios como la cefalalgia, el insomnio, la anorexia, las molestias gástricas, la pérdida de peso y la inhibición del crecimiento son tan mínimos que no se consideran significativos y más parecen producto de idiosincrasia y no siempre obligan a interrumpir el tratamiento. Un efecto secundario que sí obliga a que se suspenda definitivamente su administración es el desencadenamiento de tics y, sobre todo, de un síndrome de Tourette (ST) sintomático. los preparados de liberación prolongada no han resultado más eficaces.

A pesar de todas estas ventajas aún existen excesivos prejuicios entre los padres, profesores, psicólogos y hasta médicos, que lo transforman en un medicamento controversial cuando no tiene porqué serio. Un autor comenta irónicamente tal hecho5.

La pemolina (comercializada como CylertMR) es de efecto más prolongado y sólo requiere una dosis matinal. Se recomienda iniciar el tratamiento con 37,5 mg por la mañana durante una o dos semanas para luego incrementar o no la dosis con 18,75 mg por vez hasta un máximo de 75 mg/día). Sus efectos son similares a los del metilfenidato. Su potencial hepatotóxico transforma su uso en cuidadoso. Como el metilfenidato y la pemolina aparentemente tienen mecanismos de acción diferentes, si un niño no reacciona con uno de ellos, bien puede ser usado el otro.

Los de segunda línea son la clonidina y algunos antidepresivos.

La clonidina (comercializada como CatapresánMR) es un betabloqueador más conocido por su uso en la hipertensión arterial, en el síndrome de Tourette (ST), en los trastornos del crecimiento y en la farmacodependéncia. Controla la impulsividad, la disforia y la hiperactividad pero su efecto sobre el déficit de atención no igual al del metilfenidato. Se recomienda usarlo en la dosis 0,15-0,4 mg/día. Un alfabloqueador, también antihipertensivo de uso en el SH/DA es la guanfacina (comercializada como TeneXMR) a la dosis de 0,5-2 mg/ día. Su empleo en el síndrome de Tourette (ST) es más exitoso.

Algunos autores4 han reportado el uso combinado de metilfenidato y clonidina como muy favorable en algunos niños en los que por separado estas drogas no conseguían la mejoría esperada.

Los antidepresivos tricíclicos, principalmente la clomipramina (comercializada como AnafranilMR), conocida por su frecuente uso en fobias y en la enuresis, constituyen una opción más que todo en adolescentes debido a los cada vez más frecuentemente reportados efectos adversos cardíacos, urinarios y oftálmicos en niños. Se recomienda su empleo muy cuidadoso bajo control médico y por corto tiempo (no exceder los seis meses) a la dosis de 10-25 mg/día. Más que de segunda, en los momentos actuales puede ser considerado como de tercera línea. Los mejores resultados se obtiene en quienes al SH/DA se asocia el desasosiego de un desorden de ansiedad o de ánimo depresivo o de un componente fóbico.

Últimamente se está promoviendo el uso de la moclobemida (comercializada como AurorixMR, antidepresivo inhibidor atípico de la monoaminooxidasa, a la dosis de 2,3-5 mg/kg/día, cuyo efecto predominantemente sobre el déficit de atención y algo sobre la impulsividad aparentemente no estaría mediatizado por su acción antidepresiva, como lo comprueba el hecho paradójico por el que se reporta frecuentemente conducta explosiva y desorden afectivo en algunos niños con SH/DA que la recibieron6. Otro antidepresivo con efectos favorables sobre la capacidad de concentrarse y contra la conducta oposicionista es el bupropión (comercializado como WeilbutrinMR) a la dosis de 3-6 mg/kg/día.

Entre los fármacos alternativos figuran los anticonvulsivos como la carbamazepina (comercializada como TegretolMR)7, de buen resultado en el control de la impulsividad, irritabilidad y agresividad pero no tanto del déficit de atención a la dosis de 10-20 mg/kg/día (algunos piensan que sus efectos sobre la esfera cognitiva son desfavorables)4, los ansiolíticos como la buspirona (comercializada como BusparMR) a la dosis de 2,5-7,5 mg/día y los neurolépticos como el haloperidol (comercializado como HaldolMR), a la dosis recomendada de 0,5-2 mg/día, son de buen control en la impulsividad y la irritabilidad pero les acompaña un discreto efecto sedante no deseado. Por último, algunos antihistamínicos, de muy dudosa eficacia, han sido recomendados como drogas alternativas. En algunos casos resistentes y debido a sus diferentes mecanismos de acción, hay quienes1,4 recomiendan algunas combinaciones (psicoestimulantes con antidepresivos o con betabloqueadores o si no betabloqueadores con antidepresivos) que sí parecen ser efectivas.

Estudios sobre el uso del carbonato de litio (comercializado como LitocarbMR) y de la línea de antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, como la fluoxetina, la paroxetina, la fluvoxamida y la sertralina (comercializadas como ProzacMR, SeroxatMR, LuvoxMR, y ZoloftMR, respectivamente) y otros, no han demostrado que pueden llegar a ser una opción medicamentosa ni siquiera para los adolescentes y adultos que padecen este síndrome. De hecho, ni pensar en su uso en niños.

Cuando el SH/DA se presenta en adultos (con manifestaciones clínicas diferentes de las que se ven en los niños) la farmacoterapia muestra otra cara. El uso del metilfenidato a dosis mayores de 1 mg/kg/día (25 mg tres veces al día, por ejemplo), de la pemolina por encima de los 3 rng/kg/día (150 mg/día en promedio) o de desipramida (comercializada como NorpraminMR) (150 mg/día) parece ser lo más recomendable1 . La selegilina (comercializada como DeprenylMR), la nomifensina y la tranilcipromina (comercializada como ParnateMR), despertaron expectativas que no pasaron del entusiasmo inicial.


¿Cómo se puede o se debe controlar el efecto de una droga en un niño o adolescente con SH/DA?

En realidad no existe un marcador biológico que permita valorar el efecto de un fármaco sobre el SH/DA. Ello debe hacerse mediante la aplicación de escalas, como la de Conners, que a través de los padres y/o de los profesores pueden brindar una mejor información al respecto. La escala de Conners, por ejemplo, mide cuantitativamente las respuestas en hiperactividad, tiempo de atención, impulsividad, molestias a los demás, inquietud permanente, distraibil¡dad, intolerancia a la frustración, facilidad del llanto, cambios rápidos de ánimo y conducta explosiva.


CONCLUSIÓN

En el espectro terapéutico, y a despecho de la aparición de nuevas drogas, los psicoesti- mulantes, a pesar que su mecanismo de acción no se conoce con absoluta certeza, siguen siendo la mejor opción farmacológica para el SH/DA. Pero su uso siempre cuidadoso debe constituir parte de un plan interdisciplinario de tratamiento.

VER BIBLIOGRAFÍA


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