EVOLUCIÓN DE LA ECLAMPSIA EN EL HOSPITAL III ES SALUD "CAYETANO HEREDIA" DE PIURA: EXPERIENCIA EN 24 AÑOS Manuel Purizaca Médico Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital III EsSALUD "Cayetano Heredia" de Piura (Perú) Profesor Principal, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura (Perú)
Objetivo: Precisar la evolución de la incidencia de la eclampsia a través de los años, así como los resultados obtenidos en relación con el tratamiento, mortalidad maternal fetal. Método: Estudio epidemiológico, descriptivo retrospectivo. Resultados: En 24 años ocurrió 86,391 nacimientos y 525 casos de eclampsia, con una incidencia que progresivamente se incrementó de 3,14 por mil hasta 10,5 por mil nacimientos en el periodo C. El grupo etáreo más afectado de el de menores de 25 años de edad, el 82,5% no tuvieron control prenatal, los primigrávidas fueron e 73,7%, En el 57,4% de los casos la edad gestacional fue a término, la eclampsia puerperal fue el 5,4%. El embarazo concluyó por cesárea en el 78,1%. La anestesia que más se empleó fue la general, aunque en el periodo Cla anestesia regional se realizó en el,32,4%. La mortalidad fetal fue de 11,0%. La mortalidad materna fue de 9,33%, pero en e grupo de pacientes cesareadas fue de 8,5%. Conclusión. La evolución de la eclampsia a través de los 24 años estudiados muestra un incremento en los últimos años; se obtiene mejores resultados culminando en gestación por cesárea y el pronóstico con la anestesia regional es bueno. Si la cesárea se realiza en el momento adecuado (2 a 6 h) la mortalidad materna puede disminuir aún más. Palabras clave. Eclampsia, Cesárea, Mortalidad materna, Mortalidad fetal.
Objective: To determine the evolution, management and maternal and fetal mortality of eclampsia in 24 years and compare results with national and international studies. Method: Retrospective, descriptive epidemiological study of eclampsia cases. Setting-Gynecology and Obstetrics service, Piura (Peru) Es Salud -Cayetano Heredia- Hospital N. Results: 86,391 births and 525 cases of eclampsia occurred in 24 years, with increasing incidence from. 3,14 to 10,5 per thousand births during period c. Most affected age was less than 25-year old, 82,5% did not have pre natal control, primigravidae represented 73,7%, term gestation 57,4% puerperal eclampsia occurred in 5,4%, cesarean section in 78,1%,2 to 6 hours following diagnosis or admission in 56,8 and before 2 hours in 29,2. General anesthesia was usually employed, but during period C regional anesthesia was administered in 32,4%. Fetal mortality was 11,0% and maternal mortality 9,3% (8,5% in the group with cesarean section. Conclusion. During the 24years studied, eclampsia increased in the late years. Best result was obtained by cesarean section and prognosis of regional anesthesia is good of cesarean section is done at the right moment (in 2 to 6 hours) maternal mortality may decrease. Key words: Eclampsia, cesarean section, maternal mortality, fetal mortality. Médico Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital III Es SALUD ;Cayetano Heredia; de Piura (Perú) Profesor Principal, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional de Piura (Perú)
Introdución La eclampsia denominada por Hipócrates como la enfermedad sagrada al referirse a las convulsiones y que Zweiffel en 1916 la llamaba "la enfermedad de las teorías", porque hasta hoy se desconoce la causa; es la complicación médica obstétrica más importante y grave que una mujer embarazada puede padecer, fundamentalmente por la morbimortalidad materna y perinatal que ocasiona. Zuspan1 sostiene que su impacto sobre la sociedad es bastante significativo en la aparición de la muerte, porque ella constituye una pérdida de aproximadamente 140 años; es decir 60 años para la madre y 78 años para el feto, si se consultan las tablas de expectativa de vida. El verdadero problema es saber si dichas muertes pueden ser prevenidas o no, y el mayor número de expertos opinan que sí. En el país la eclampsia ha estado asociada a muerte materna en un porcentaje importante, constituyéndose entre sus primeras causas2-5. En nuestro medio su incidencia a través de los años tiende a aumentar en forma notable tal como lo mostraremos. El estudio que exponemos a continuación presenta la evolución de esta complicación a través de 24 años, desde 1974, año en que el hospital inició su actividad asistencial, teniendo como objetivos principales conocer su incidencia a través de los años evolución en relación con el tratamiento, mortalidad materna y fetal.
El Hospital III "Cayetano Heredia" de Piura, fue inaugurado el 2 de octubre de 1974, fecha en que inicia la oferta de servicios a la comunidad, precisamente con la atención materno infantil; siendo importante señalar que la administración ha sido diferente a través de los años: de 1974 a 1986 fue dependiente de Ministerio de Salud, y; a partir de 1987 a la fecha, I administración es dependiente del Instituto Peruano de Seguridad Social, hoy Es Salud, como hospital integrado; es decir acuden usuarios asegurados sus derecho-habientes; y usuarios carentes de Seguro, Social , es además el único centro, de referencia para los Departamentos de Piura y Tumbes, tanto para el Ministerio de Salud como para Es Salud razón por la cual es mayor el número, de casos complicados que son referidos, entre ellos los casos de eclampsia. Nuestro estudio es de tipo epidemiológico descriptivo, retrospectivo, comprendiendo los casos de eclampsia desde octubre de 1974 hasta setiembre de 1998, es decir un lapso de 24 años, en los cuales han ocurrido 86,391 nacimientos y 525 casos de eclampsia (Tabla 1). Tomando como referencia la diferentes publicaciones sobre el tema6-8, hemos considerado tres periodos:
Perfil obstétrico principal Hemos considerado la edad materna, gravidez y edad gestacional, habiendo encontrado que el 64,5% de las pacientes a través de los tres periodos eran menores de 25 años, el 82,5% no tuvo control prenatal, el 73,7% eran primigrávidas y que el 57,4% de las pacientes tenían gestación a término al momento de realizar el diagnóstico, y solamente el 5,4% de los casos fueron registrados como eclampsia puerperal.
Frecuencia de operación cesárea En el periodo A, y sobretodo a partir de 1980 se priorizó la culminación del embarazo por cesárea7 en razón de la escasez de fármacos efectivos para esperar el inicio de trabajo de parto y su culminación por vía vaginal. Esta conducta mostró sus beneficios, sobretodo con relación a la disminución de la muerte materna por eclampsia que por aquellos años era demasiado alta en el país2,3,6,7. En los periodos B y C se continuó con esta conducta, estabilizándose en alrededor de 80% (Tabla 2), que es la tasa más alta en el país3,9-11.
Momento operatorio En la Tabla 3 se presenta lo ocurrido en los diferentes periodos, notándose una tendencia a estabilizar la decisión de realizar la intervención entre las dos horas luego de realizado el diagnóstico y antes de haber transcurrido 6 horas del mismo, siendo importante observar que hay una reducción marcada en la decisión de una espera prolongada para la cesárea, ya que en el periodo C, solamente en el 4,2 % de pacientes la intervención quirúrgica fue diferida más allá de las 6 horas.
La evolución en relación a la técnica anestésica empleada, muestra una diferencia significativa (p < 0,005) en el periodo C a favor de la anestesia peridural sobre la anestesia General, aunque esta diferencia también se presentó en el periodo A. La mortalidad fetal en los periodos B y C, se mantiene en un promedio de 11%.
En la Tabla 4, se presenta la mortalidad por eclampsia, observando una disminución en relación a periodo A, haciendo notar que incluimos el total de casos sin considerar vía de parto. En la Tabla 5, se observa la mortalidad en aquella pacientes que fueron sometidas a cesárea, encontrando también una tendencia a disminuir en relación con lo ocurrido en el periodo A, en promedio la mortalidad en pacientes eclámpticas sometida a cesárea es de 8,5%. En cambio la mortalidad e aquellas pacientes que tuvieron parto vaginal se mantiene estable a través de los 24 años estudia, en un promedio de 12,8%.
En el periodo A como medicación anticonvulsivante se empleó mayormente diacepam y fenobarbital, el sulfato de magnesio fue usado en muy poca proporción debido a su escasez en el mercado nacional por aquellos años. Como medicación antihipertensiva ocasionalmente se utilizaba la reserpina, o metildopa. En el periodo B, se utilizó como anticonvulsivante de elección el diacepam, en menor proporción el fenobarbital. Además se agregó el empleo de glicocorticoides (dexametasona). La terapia antihipertensiva se limitó a la reserpina y metildopa; no se disponía de la hidralazina en su presentación endovenosa. En el periodo C, se utilizó como medicación anticonvulsivante el sulfato de magnesio y la fenitoina, en menor proporción el diacepam; y, como medicación antihipertensiva se empleó el nifedipino. En relación a las estaciones del año, hemos encontrado que en los periodos B y C el 70 % de nuestros casos se presentaron en los meses de abril a setiembre es decir en las estaciones de otoño-invierno, y; el 30% entre los meses octubre y marzo, estación de primavera-verano; significa que el cambio de la alta temperatura del verano que caracteriza a nuestra región hacia la baja temperatura del otoño-invierno, juega un papel importante en el desencadenamiento de la eclampsia pero a pesar de los porcentajes referidos no hemos encontrado una diferencia significativa.
En los 24 años estudiados se han presentado 525 casos de eclampsia, serie que actualmente es la más grande en nuestro país; así tenemos que Pacheco y col. en un periodo de 30 años en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins presenta 132 casos9, y Távara en el Hospital María Auxiliadora, en el periodo 1988-1992 146(10); también a nivel internacional nuestra serie es entre las más grandes para centros hospitalarios; así Pritchard y col. en 1984 publicaron una serie de 245 casos de eclampsia en el Parkland Memorial Hospital presentados durante 25 años(14); López-Llera, en el Hospital de Gineco Obstetricia N.° 2 del Centro Médico Nacional de la Ciudad de México, presenta una serie de 704 casos de eclampsia ocurridos durante un periodo de 15 años(15) ; Douglas y Redman publican una serie de 383 casos ocurridos en 279 hospitales en el Reino Unido(16). Observamos que la incidencia se ha incrementado notablemente en los últimos años; en el periodo A era de 3,14 por mil y en el periodo C es de 10,5 por mil nacimientos, cifra que a nivel nacional es la más alta conocida; así Ludmir en el Hospital San Bartolomé entre los años 1962 y 1982 reporta una incidencia de 0,6 por mil(17); Távara en el Hospital María Auxiliadora encuentra una incidencia de 8 por mil18 y Pacheco reporta 0,38 por mil en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins(9). El aumento en la incidencia estaría reflejando serias deficiencias en el control prenatal en nuestra región razón por la cual se hace necesario una evaluación
urgente de la atención materna, ya que si bien hubo un incremento de la cobertura entre 1990 y 1994, esto no estaría acompañado de la calidad necesaria que garantice resultados aceptables. Según MINSA(18) la atención prenatal por profesional en la Región Gran para el año 1991-1992 era aproximadamente 55% y, al parecer, este indicador no se ha modificado, existiendo actualmente una gran población materna que no tiene atención prenatal, lo cual desvirtúa los propósitos de esta estrategia que debe reunir los requisitos de: ser precoz, universal (de amplia cobertura), periódica e integral(19-22), agregándole el de calidad(23-28) y la consideración de las experiencias al respecto(29). Es necesario incluir en los protocolos de atención prenatal y, muy especialmente en gestantes de riesgo, la administración de calcio que previene esta complicación tal como ha sido ampliamente demostrado, iniciando el tratamiento con I a 2 g/dia, entre las 20 y 28 semanas de gestación hasta el parto(30-33). También se podría recurrir a la administración en forma preventiva de la aspirina en dosis de 60 mg, haciendo notar que sus resultados son afín controversiales(34-37). A través de los tres periodos, con relación a la edad, observamos que en las menores de 25 años, primigrávidas y sin control prenatal la tendencia es similar(7,8); coincidiendo con Pacheco(9) en cuanto a la gravidez ya que en su serie encontró que el 58,3% de los casos correspondían a las primigrávidas, y; con resultados similares a Ludmir con respecto a las pacientes sin control prenatal ya que reporta el 85% de pacientes sin control(3,17). La edad gestacional al momento de la eclampsia a través de los periodos B y C, fue de gestantes a término, representando un promedio de 57,4%, llamando la atención el bajo porcentaje de eclampsia puerperal 5,4%, a diferencia de las experiencias nacionales como lo reportado por Pacheco9 que en su serie encontró 23,5% de eclampsias puerperales, o como Cervantes y Lozada que encontraron 33,3%(38). Con respecto a los reportes extranjeros, López Llera(39) encontró 16% de eclampsias puerperales en su serie de 990 casos, Conde-Agudelo(40) encontró que el 21% de eclampsias eran puerperales. Nuestros hallazgos estarían reflejando el resultado de nuestra conducta también en relación a la preeclampsia severa, que independiente de la edad gestacional proponemos también la culminación por cesárea, impidiendo así su progresión a eclampsia que podría presentarse en el puerperio en caso de inducción, estimulación y parto vaginal. La vía de culminación de la gestación en el periodo A, fue la cesárea en el 67,86% de los casos-1 en los periodos B y C se estabiliza en un promedio de 80% que es el índice más alto a nivel nacional según los reportes existentes(9-11). Tomando como referencia la experiencia realizada en otros países(6,7,41) en el periodo A planteamos la propuesta de culminar la gestación por cesárea, conducta que según observamos ha quedado reafirmada a través de los periodos B y C; Pero además es una conducta que hoyes aceptada en nuestro país(42,43); pero además hemos planteado desde el periodo A que el momento operatorio debe ser entre las 2 y 6 horas de realizado el diagnóstico o de admitida la paciente al hospital, no es conveniente una operación rápida ya que debe haber previamente una correcta evaluación de la paciente incluyendo exámenes de laboratorio y estabilización, además de las coordinaciones con el equipo médico- quirúrgico; observamos que el porcentaje de cesáreas realizadas en este momento es más o menos similar en los tres periodos, y tenemos una reducción marcada es en la espera prolongada (mayor de 6 horas) que de 34,7% en el periodo A, en el periodo C ha disminuido a 4,2%; creemos que en lo sucesivo debemos mantener la conducta en relación al momento operatorio, considerando ideal realizar la intervención en el momento de 2 a 6 horas luego de realizado el diagnóstico o de admitida la paciente. La técnica anestésica empleada mayormente fue la anestesia general en los tres periodos, Pero en el periodo C hay una preferencia significativa a favor de la anestesia regional (epidural) siendo la diferencia significativa (p< 0,005). A la luz del conocimiento actual se considera que las ventajas están a favor de la anestesia regional por las siguientes razones: hay una menor secreción de adrenalina y noradrenalina causada por la ansiedad y dolor(44,45), mejora la perfusión útero placentaria(46,47), y finalmente porque produce una morbilidad mínima a la madre y una depresión leve al recién nacido(48-50). La mortalidad fetal en los periodos B y C es del orden del 11% menor a la referida por Pacheco que encuentra el 163,%(9); Pero en relación a los recién nacidos con buen Apgar coincidimos con sus hallazgos. A nivel internacional nuestra tasa de mortalidad fetal en eclámpticas es menor a lo informado por López Llera(39) que reporta el 16,3%. La menor mortalidad fetal encontrada en nuestro hospital seria como consecuencia de nuestro índice de cesáreas en pacientes eclámpticas, medida que no expone al feto al estrés del trabajo de parto ya que se conoce que en esta entidad el transporte de oxígeno a nivel útero placentario es deficitario(51-57); déficit que se acentuaría con la contracción uterina lo que ocasionaría un sufrimiento fetal agudo. A través de los 24 años, sobre un total de 525 casos de eclampsia hemos tenido 49 casos de muerte materna con una tasa de 9,33%. Pero si agrupamos solamente a las pacientes sometidas a cesárea observamos una disminución desde el periodo A con 11,6% de la totalidad, a 8,5% en el periodo C, haciendo notar que en el periodo B hubo una disminución más pronunciada (6,3%). El ligero incremento en el periodo C comparado con el B, está en relación al aumento de la incidencia de eclampsia, ocasionando un cambio en la estructura de la mortalidad materna en el Hospital en los últimos 4 años (1995-1998), donde la eclampsia como causa de muerte materna ha pasado a ocupar el primer lugar; a diferencia de lo encontrado en el reporte de 1983(58) en el cual la eclampsia como causa de muerte ocupaba el tercer lugar.
La historia de la mortalidad materna en el país nos nuestra una evolución cambiante, así hasta 1983 a nivel hospitalario las causas principales eran la sepsis, hemorragias y el aborto en ese orden(59); luego en un estudio más amplio se encontró que la hemorragia ocupaba el primer lugar, seguida del aborto, infección y en cuarto lugar la hipertensión inducida por la gestación(4). En el informe técnico N.° 2 del Ministerio de Salud publicado en 1996(18), la toxemia ocupa el Segundo lugar como causa de muerte materna, correspondiendo el primer lugar al aborto. Finalmente el reporte de Pacheco y col. sobre 38 años, en el Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins"(60), encuentra que la primera causa de muerte materna en dicho hospital es la hipertensión inducida por la gestación; ello coincide con lo que sucede en los últimos cuatro años en nuestro hospital donde la eclampsia ocupa el primer lugar como causa de muerte materna, significando que ésta es una patología emergente, la misma que debe ser considerada como un problema de salud pública y cuya solución debería tener carácter prioritario. A nivel de los países subdesarrollados, también observamos un incremento en su incidencia, así como una tasa de letalidad elevada(40,61-65). En el tratamiento farmacológico, como anticonvulsivantes se empleó en el periodo A y B el diacepam y fenobarbital, en el periodo C predominantemente sulfato de magnesio y fenitoína. Como medicamento antihipertensivo en el periodo A y B se utilizó metildopa y reserpina; en el periodo C el nifedipino preferentemente, aunque se recomienda emplearlo simultáneamente con sulfato de magnesio(19). En el periodo B hemos empleado en un alto porcentaje de pacientes8 la dexametasona, utilización que proponemos para su incorporación en los protocolos por las siguientes razones: a. Por su acción sobre la cascada del ácido araquidónico, inhibiendo la actividad de la fosfolipasa A2(26) y sobretodo que esta actividad se encuentra incrementada en la preeclampsia/eclampsia, tal como lo han demostrado algunos estudios(67-69). b. Por el edema cerebral, el mismo que ha sido calificado como un edema vasogénico(70-73), demostrado con exámenes especializados(74-79). c. En el hospital hemos encontrado que el 40% de las pacientes eclámpticas presentan trombocitopenia(80); y que estudios recientes recomiendan en estos casos el empleo de glicocorticoides favoreciendo una remisión rápida de esta complicación(81,82), además que estudio indicados en el síndrome HELLP(83,84). Con respecto a la relación entre la presentación de nuestros casos de eclampsia y las estaciones del año, en la bibliografía hemos encontrado lo referido por Jamelle(85) en Pakistán, donde encuentra variaciones estacionales en la frecuencia de eclampsia, aunque cuando hizo el análisis estadístico no encontró relación significativa, creemos que este aspecto debería ser tema de investigación en nuestro país. Finalmente, conociendo la magnitud del problema planteamos las siguientes recomendaciones: • Evaluar la calidad de la atención en salud materna que se ofrece en nuestra región, incluyendo en ello el control prenatal y sistema de referencia en todos los efectores de salud. • Incorporar en los protocolos de control prenatal, la administración de calcio en dosis 2 g/día para aquellos casos de gestantes con alto riesgo para preeclampsia/eclampsia. • Incorporar a los protocolos de manejo de la eclampsia, la administración de glicocorticoide (dexametasona) en altas dosis y por periodos cortos (24 a 36 horas) • Adquirir por parte del MINSA y Es Salud, la hidralazina para su incorporación como antihipertensivo de primera línea. • Habilitar una Sala de Cuidados Obstéricos Intensivos, para pacientes con preeclampsia/ eclampsia dada la incidencia y magnitud del problema. • Capacitación intensiva a los profesionales de salud de la Región, en aspectos de salud materno-infantil, y, sobre todo en lo referente a complicaciones del embarazo.
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