COMUNICACIÓN CORTA
EFICACIA DEL MISOPROSTOL VÍA INTRACERVICAL Y ORAL EN ABORTO FRUSTRO Y ÓBITO FETAL Estanislao Rojas, Roberto Crocce, Azucena Mercedes, Luis Paredes
RESUMEN OBJETIVO: Determinar la dosis y la mejor vía de administración del misoprostol en la evacuación uterina por aborto frustro y óbito fetal. MATERIAL Y MÉTODOS: Entre noviembre 1997 y mayo 1999 se evaluó 95 mujeres con aborto frustro y óbito fetal. Comparamos la eficacia del misoprostol oral 400 mg cuando se combina con misoprostol intracervical 200 mg. RESULTADOS: Entre 95 pacientes seleccionados divididos en do grupos de 75 pacientes con diagnóstico de aborto frustro 20 pacientes con óbito fetal, la mejor dosis fue la vía oral 400 mg combinada con 200 mg por vía intracervical, con un periodo de latencia de 4 a 5 horas y 5 a 6 horas, respectivamente. CONCLUSIÓN: El misoprostol vía oral 400 mg combinada con 200 mg por vía intracervical logra disminuir significativamente el tiempo de latencia en ambos grupos de estudio,Palabras clave: Misoprostol, aborto frustro, óbito fetal.
OBJECTIVE: To determine the dose and best rute of administration of misoprostol in the uterine evacuation of both missed abortion and fetal death. MATERIAL AND METHODS: Between November 1997 and May 1999 we evaluated 95 women with missed abortion and fetal death. We compared the effectiveness of oral misoprostol 400 mg combined with intracervical misoprostol 200 mg. RESULTS: In 95 selected patients divided in two groups of missed abortion (75 patients) and fetal death patients the best dose was the oral 400 mg with 200 mg intracervical with a latency period of 4-5 hours and 5-6 hours, respectively. CONCLUSIÓN: Oral m isoprostol 400 mg combined with intracervical 200 mg is able to diminish significantly the time of latency in both study groups. Key words: Misoprostol, missed abortion, fetal death.
INTRODUCCIÓN La muerte fetal intrauterina y el aborto frustro son problemas obstétricos que generalmente no se acompañan de condiciones cervicales adecuadas para la dilatación y curetaje en los casos de aborto frustro y la inducción de trabajo de parto en los casos de óbito fetal1-3. El manejo tradicional con oxitocina para inducir el trabajo de parto en estas circunstancias entraña riesgos y resultados inciertos, ya que generalmente se requiere de periodos prolongados de más de 48 horas para lograr la evacuación uterina, con las consiguientes complicaciones como desgarros de cuello, deshidratación, coagulopatías1-4. Además de la generación de angustia materna y familiar y presiones de orden administrativo por largas estancias hospitalarias. En la búsqueda de obtener un método que facilite la dilatación cervical y disminuya los riesgos aparecen las prostaglandinas en sus diferentes formas y presentaciones demostrando efectividad para este fin4-12. En este contexto decidimos efectuar el presente estudio con la prostaglandina E1 (misoprostol en su presentación de tableta 200 mg) en pacientes con diagnóstico de aborto frustro y óbito fetal que concurren al Servicio 4A del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, entre noviembre de 1997 y abril 1999, estableciendo un diseño de trabajo en cuanto a dosis y vía de administración. La evaluación fue hecha con el tiempo de latencia (tiempo en horas transcurrido entre la aplicación del misoprostol y la evacuación del contenido uterino).
Determinar la dosis y vía de administración óptimas de la prostaglandina E1 (misoprostol) en la evacuación uterina por aborto frustro y óbito fetal.
Se consideró 95 pacientes que concurrieron al ser vicio 4 A del Hospital Nacional Edgardo Rebagliat Martins de noviembre de 1997 a abril de 1999, portadoras de diagnóstico de aborto frustro y óbito fetal, distribuidas de la siguiente manera: 71 con diagnóstico de aborto frustro, óbito fetal 20 y 4 con enfermedad del trofoblasto. El diagnóstico fue clínico y confirmado por ecografía. Todas ellas tuvieron hemograma, perfil de coagulación, de acuerdo al manejo del Servicio. Se empleó dosis crecientes de misoprostol empleando la vía intracervical y vía oral, de acuerdo al siguiente esquema: • En aborto frustro:
• En óbito fetal:
Para la aplicación de la dosis intracervical del misoprostol se empleó el aplicador del DIU, el cual fue adaptado de tal manera, que cargando la tableta de misoprostol fragmentada en dos partes, con la ayuda del émbolo fue fácil su colocación en el canal cervical a más o menos 2 cm por encima de orificio cervical externo. Las diferentes dosis orales fueron administradas en una sola toma. La eficacia se midió por el tiempo de latencia en horas, entendiéndose como tal el tiempo transcurrido desde la aplicación del misoprostol hasta la evacuación uterina. Se aplicó la prueba estadística de chi cuadrado para probar que el tiempo de latencia difiere estadísticamente con respecto a los tipos de dosis y vía de administración del misoprostol.
De las 95 pacientes estudiadas 71 (74,7%) fueron abortos frustros, 20 (21,1%) óbitos fetales y 4 (4,2%) enfermedades del trofoblasto. La edad promedio fue 30 ± 4,8 años. (Tabla 1) La paridad más frecuente fluctuó entre 1 y 3 embarazos con 78 casos correspondiente al 81%. (Tabla 1).
La edad gestacional en los casos de aborto frustro fue primer trimestre 51 casos (67,9%) y 24 (32,1%) casos de 13 a 20 semanas (Tabla 2). En los casos de óbito fetal de 21 a 24 semanas 8 casos (40,0%) y de 25 a 36 semanas 12 casos (60%). (Tabla 2).
Las pacientes con enfermedad del trofoblasto tuvieron menos de 20 semanas, por lo que fueron incluidas para el estudio en el grupo de aborto frustro: Los tiempos de latencia que encontrasen según dosis y vía de administración fueron las siguientes: Tiempo de latencia en aborto frustro: (Tabla 3)
Aplicando la prueba estadística chi cuadrado se concluye que los tiempos de latencia 7, 6, 4 a 5 horas difieren estadísticamente, con 99,5% de confiabilidad y 0,5 de significancia en favor de la dosis IC: 200 mg + VO: 400 mg al demostrar que tiene mayor éxito en acortar el tiempo de latencia. Lo mismo observamos en los casos de óbito fetal con la misma dosis, reduciendo también significativamente el tiempo de latencia a 5-6 horas. En ambos la p<0,005. Se observó pocos efectos colaterales, como náuseas, vómitos, alza térmica, sangrado un poco mayor al habitual.
La dilatación y curetaje en los casos de aborto frustro y la inducción del trabajo de parto en los casos de óbito fetal son indicaciones módicas para interrumpir el embarazo en pacientes con dicha patología. El manejo tradicional con oxitocina para inducir el trabajo de parto en estas circunstancias representa más riesgo, debido a que las pacientes con estas complicaciones no tiene condiciones cervicales; adecuadas que aseguren una respuesta positiva. La inmadurez del cuello tanto para efectuar el legrado uterino como para respuesta adecuada a la oxitocina son los obstáculos mas grandes que encuentra el módico para resolver el problema1-4. En la búsqueda de un método que facilite la madurez del cuello es que se usa el misoprostol. En la literatura4,13-19 existe diversos estudios en los que se ha usado el misoprostol en fondo de saco vaginal y el cuello uterino, con resultados exitosos, lo que motivó que en el Servicio de Obstetricia lo usemos para resolver problemas de abortos frustros y óbito fetal, combinando las vías intracervical y oral. Nuestros resultados demuestran que la terapia con misoprostol es eficaz y con mínimos efectos secundarios. Al iniciar el presente estudio, en los primeros casos de aborto frustro empleamos dosis de 100 mg intracervical (IC), no vía oral (VO). La respuesta al primer intento fue 80%, necesitando segunda dosis al siguiente día, siendo la latencia de 7 horas. En una segunda fase del estudio aumentamos a 200 mg, con mayor éxito, siendo el periodo de latencia de 6 horas. Para mejorar el periodo de latencia en la etapa final del estudio se combinó la vía IC 200 mg y VO 400 mg de misoprostol siendo exitosa en el 100% logramos disminuir a 4-5 horas de latencia. En el grupo de óbito fetal se inició con la dosis intracervical de 100 mg teniendo un tiempo de latencia mayor de 10 horas y dos casos necesitaron un segundo intento con éxito. Continuamos con la dosis de 200 mg vía intracervical solamente, teniendo un tiempo de latencia de 8 horas; y pasamos a la dosis de 200 mg IC y 400 vía oral disminuyendo el tiempo de latencia a 5-6 horas. No hubo complicaciones en el legrado o trabajo de parto, terminando todos los casos con éxito. Sólo un caso de óbito fetal fue tributario de histerectomía por falta de respuesta a una segunda dosis. Los efectos secundarios fueron mínimos, como sangrado, alza térmica, náuseas y vómitos. Nuestros resultados demuestran que la terapia con misoprostol en la dosis de 200 mg IC y 400 mg VO son altamente eficaces y con mínimos efectos secundarios, tal como se comprueba aplicando la prueba estadística de chi cuadrado, con una significación estadística tanto para los casos de aborto frustro como para óbito fetal de p<0,005. Otros investigadores han comunicado similares óbitos con el misoprostol4,8,12,15,16,18,20-22. Sin embargo, la diferencia es que nosotros hemos utilizado una sola dosis en ambas vías y no a horario como lo hicieron los otros estudios facilitando de esta manera su administración. Consideramos muy importante nuestro diseño para una adecuada aplicación intracervical del misoprostol. El empleo del aplicador del DIU permitió obtener los excelentes resultados que presentamos y que difieren grandemente con la vía vaginal (fondo de saco) como lo demuestran otros estudios realizados en nuestro propio hospital y otra experiencia nacional12,23. En los casos de enfermedad del trofoblasto, si bien hemos tenido 4 casos, el misoprostol al madurar el cérvix facilita evidentemente el aspirado o legrado, disminuyendo el sangrado, tan habitual en estos casos.
El uso de misoprostol en casos de aborto frustro y óbito fetal acortó el periodo de latencia y disminuyó la estancia hospitalaria. Los efectos secundarios fueron mínimos y las complicaciones propias tanto del legrado uterino como de la estimulación del trabajo de parto no se presentaron por haberse facilitado estos con una adecuada dilatación del cuello uterino. La dosis de misoprostol que mejores resultados brindó fue la combinación de 200 mg vía IC y 400 mg VO en una sola toma; disminuyendo el tiempo de latencia significativamente respecto a las otras dosis como se lo demuestra la prueba de chi cuadrado con una p<0,005. Consideramos la adecuada aplicación cervical que conseguimos a través del aplicador del DIU como uno de los elementos básicos del éxito del presente estudio.
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