Ginecología y Obstetricia - Vol. 45 Nº3 Julio 1999

 

Infección por chlamydia trachomatis

JOSÉ PACHECO

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Jefe del Servicio de Reproducción Humana, Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Lima, Perú


Ginecol  Obstet (Perú); 45 (3): 159-66

 

La infección por clamidia es la enfermedad de transmisión sexual bacteriana más común en el mundo(1,2). La Organización Mundial de la Salud comunica 90 millones de casos nuevos cada año en el mundo, mientras el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta indica 4 millones de nuevos casos cada año en EU de A(1). La infección ha aumentado en las últimas dos décadas, ocurriendo la mayor prevalencia en adolescentes de 15 a 19 años de edad. Es un problema de salud de la mujer, por el daño reproductivo que produce.

Se comunica que los casos nuevos de infección por clamidia son más o menos cuatro veces más que la suma de los casos nuevos de herpes genital y papiloma genital. Sin embargo, y a pesar de las consecuencias muy serias, no se la conoce tan bien como a la gonorrea o la sífilis. En Estados Unidos de América, se ha calculado el costo anual ocasionado por la infección en más de dos mil millones de dólares americanos.

Dada su posible alta prevalencia en Lima, y en el Perú, y su importancia en las enfermedades del aparato reproductor, es que presento la siguiente revisión.


MICROESTRUCTURA DE LA CLAMIDIA

La Chamydia trachomatis es una bacteria intracelular pequeña que requiere de células vivas para multiplicarse. Hay 18 serotipos; los D-K son los que causan las infecciones transmitidas sexualmente, así como las infecciones neonatales. Su ciclo celular es diferente del de otras bacterias. Por endocitosis forma inclusiones intracelulares unidas a membrana. Tiene habilidad para convertirse, en las células huésped, de bacteria en reposo a forma infecciosa en replicación(1).

Por imagen computadorizada, agregada a microscopia electrónica, se ha detectado proyecciones tipo bastoncillos de 60 a 80   de diámetro y 500 Å de longitud en la superficie de la C.trachomatis, en todos los estadíos del ciclo vital. Estas microestructuras están insertadas en la membrana citoplasmática a través de una estructura anillada en la membrana externa. Los bastoncillos son subunidades arregladas helicoidalmente con una periodicidad de c.50 Å. Por su localización y distribución, pueden estar relacionados con la proliferación o infectividad de las chlamydiae (3).


INFECCIÓN POR LA C. TRACHOMATIS

La infección de la clamidia se inicia por contacto del cuerpo elemental inactivo con la superficie apical del epitelio de la célula blanco. La interacción específica inicia los eventos de programación de la clamidia y de sensibilización de la célula huésped a la infección.

La clamidia sensibiliza a la célula huésped para su crecimiento intracelular obligado y el desarrollo de la inclusión. La C. trachomatis desarrolla una sola inclusión, en la que se retiene glicógeno, fuente extra de energía de la clamidia, ya que no tiene mitocondrias asociadas. Este hecho, aunado a una expresión temprana M gen de clamidia, resulta en su modificación a vacuola, lo que asegura el tránsito M cuerpo elemental inactivo (CE) hacia la vía exocítica.

La clamidia ingresa a un ciclo de desarrollo, con transiciones de CE a cuerpo reticulado (CR), CR a CR por fisión binaria, maduración de CR a CE y la posterior liberación de CE infeccioso(1).


TRANSMISIÓN

La C.trachomatis puede ser transmitida durante el sexo vaginal, oral o anal con una pareja infectada. Se forman inclusiones intracitoplasmáticas y se generan cuerpos infecciosos elementales.

La gestante puede transmitir la infección a su recién nacido durante el parto, ocasionando infección ocular o neumonía neonatal.


INMUNOGENICIDAD

La C trachomatis es un potente inmunógeno, que estimula respuestas inmunes humoral y celular. Además de los antígenos inmunogénicos, el resultado de la infección depende de la interacción y el balance de las citoquinas segregadas por los linfocitos activados.

Las alteraciones inmunes inducidas por la clamidia pueden ayudar para su sobrevida en el huésped infectado e inducir infecciones persistentes. Por eso, la posibilidad de recaída o reinfección en un tercio de las mujeres, después y a pesar de un buen tratamiento, así como la formación de adherencias, oclusiones e inflamaciones tubáricas persistentes en otro grupo de mujeres.

El IFN-g, un producto típico de las células Th1, ha sido descrito como el factor más importante en la defensa contra clamidia, mientras que la susceptibilidad a la enfermedad ha sido relacionada al aumento en la expresión de IL-10, marcador de la activación de las células Th2.

In vitro, el tratamiento de células infectadas con IFN-g limita la replicación de la clamidia, desarrollándose formas atípicas de clamidia con menos antígenos de proteína de membrana externa y lipopolisacáridos, pero con alta y continua producción de proteína de choque de calor clamidiásica HSP60. In vivo, la persistencia de tales células infectadas podría servir como acúmulo de antígeno HSP60 capaz de inducir inflamación crónica(4).

Otro hallazgo relacionado es el de proteína de membrana externa de clamidia en casos de salpingitis crónica. En un estudio, 56 mujeres infértiles, con salpingitis crónica y/o salpingitis ístmica nodosa y oclusión tubárica bilateral, fueron comparadas con 28 mujeres fértiles. Se obtuvo tejido tubárico durante cirugía reconstructiva tubárica, cesáreas y ligadura de trompas, encontrándose proteína de membrana externa de C.trachomatis (PMECI) en 11 de 56 mujeres infértiles (20%) con salpingitis crónica y/o salpingitis ístmica nodosa. La IgG sérica a clamidia era mayor cuando existía PMECT y no hubo PMECT en tejidos tubáricos del grupo control(5).


PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIA

La prevalencia de la clamidiasis es muy variada, de acuerdo al grupo estudiado y a la región geográfica revisada. Así, es mayor en jóvenes sexualmente activas menores de 20 años, en ciudades grandes con poblaciones con mayor actividad sexual(6,7), en la infertilidad, entre otras. Mientras tanto, se ha constatado su disminución en ciudades que están tomando medidas de prevención, como en los países escandinavos(8-12).

La Tabla 1 nos da una idea sobre la prevalencia de la clamidia en diferentes países y en diversos tipos de población. En la misma Tabla damos un adelanto de los hallazgos de anticuerpos y/o antígenos de clamidia, en mujeres con infertilidad en la población atendida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins(13).


SÍNTOMAS DE LA INFECCIÓN

Generalmente la infección es silente, asintomática, en dos tercios de las mujeres (70%) y en un cuarto a la mitad de los hombres (30%). Tanto los hombres como las mujeres con C.trachomatis pueden tener flujo genital anormal o dolor leve en la micción(42), durante la primera a tercera semana de exposición. Esto ocurre en forma similar a la infección por gonorrea, con la que a veces puede ir junta.

En la mujer, es raro el sangrado vaginal o poscoital y el dolor abdominal bajo. La enfermedad puede no ser diagnosticada y tratada hasta que se desarrollan las complicaciones. Se dice que la infección ascendente desde el cérvix produce la enfermedad pélvica inflamatoria. Mientras tanto, la infección ascendente durante la gestación conduce a la rotura prematura de membranas, la carioamniotitis, el parto prematuro, infección puerperal e infección neonatal. Asi mismo, la clamidia es un cofactor con el virus papiloma humano en la génesis del cáncer de cérvix. En la Tabla 2 podemos observar las enfermedades ocasionadas por serotipos de la clamidia.

Son secuelas de la infección por clamidia la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), el embarazo ectópico, la infertilidad por factor tubárico, la epididimitis, proctitis y la artritis reactiva.


ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Y CLAMIDIA

En EU de A, cerca de un millón de mujeres sufren de enfermedad pélvica inflamatoria (EPl), la mitad debida a infección por clamidia(8), generalmente asintomática. La infección de la clamidia produce desde endometritis subclínica a una salpingitis franca, absceso tuboovárico, peritonitis pélvica, periapendicitis, perihepatitis. La fase proliferativa del ciclo menstrual parece ser el factor de riesgo primario para la infección ascendente por organismos asociados con la enfermedad pélvica inflamatoria, lo que se puede deber a un efecto hormonal o a la pérdida de la barrera cervical durante la menstruación(43).

La EPI puede dañar las trompas de Falopio, obstruyéndolas e impidiendo la fertilización. O el daño puede interferir con el pasaje del huevo fertilizado por la trompa, ocurriendo el embarazo ectópico(44). De manera interesante se ha observado en Suecia la disminución de 1985 a 1995 de la EPI y, con ella, la disminución de la frecuencia de embarazo ectópico(45).

En EU de A, la EPI es la causa más común de muerte materna adolescente en las ciudades del interior y rurales. El costo anual por EPI se estima que excede los 7 mil millones de dólares americanos.


EFECTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIA EN EL RECIÉN NACIDO

Un bebe expuesto a la C.trachomatis en el canal del parto puede desarrollar conjuntivitis (50%) o neumonía (20%)(46). Los síntomas de conjuntivitis -exudado y párpados hinchados- usualmente se desarrollan en los primeros 10 días de vida. Los síntomas de neumonía, que incluyen una tos progresivamente peor y congestión, aparecen en tres a seis semanas del nacimiento. Ambas complicaciones son tratadas con antibióticos. La Chlamydia puede también provocar parto prematuro o peso bajo al nacer. Lo anterior hace que se haya considerado detectar la clamidia en toda gestante, de manera de evitar las complicaciones del embarazo y del recién nacido.


TRACHOMATIS EN EL HOMBRE

Raramente, puede haber dolor o hinchazón en el escroto, signo de epididimitis, uretroprostatitis (37), los que sin tratamiento pueden causar ínfertilidad, al afectar las funciones del esperma, causar daño testicular u obstruir los conductos. Así, un estudio con inmunoensayo para antígeno de Chlamydia encontró que, excepto por volumen de semen, hubo diferencias significativas en densidad, morfología, motilidad y viabilidad(47). También puede ocasionar proctitis y conjuntivitis. Se ha encontrado la bacteria en la garganta, cuando se ha realizado sexo oral con una pareja infectada.

En climas tropicales, una cepa de C. trachomatis causa el linfogranuloma venéreo (LGV), que consiste en hinchazón prominente e inflamación de los ganglios linfáticos en la ingle.


INFECCIÓN POR CLAMIDIA Y VPH

Se ha determinado que una infección previa por Chlamydia se asocia con los tipos de virus papiloma humano (VPH) de riesgo alto. En contraste, los determinantes más importantes para una infección de VPH no oncogénica es la anticoncepción con protección física del cérvix (condón o diafragma) y el número de parejas en los últimos 4 a 12 meses.

La infección VPH de riesgo bajo, que se correlaciona con conducta sexual reciente, puede ser más transitoria que la infección con tipos VPH oncogénicos, que más bien se correlacionan con una exposición de por vida por hábitos sexuales diferentes(48).


INFECCIÓN POR CLAMIDIA Y VIH

Se ha establecido una asociación de diversas enfermedades de transmisión sexual y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)(49). En la mujer, la historia en la mujer de herpes genital proporción de probabilidades (PP), 3,46; intervalo de confianza (IC 95%, 1,50-8,78), gonorrea o infección por clamidia (PP, 2,71; IC 95%, 1,39-5,53) y una relación estable mayor de 24 meses (PP, 2,28; IC 95%, 1,02-5,09) se asocian con un mayor riesgo de infección por VIH en la mujer. El empleo continuo del condón en los dos últimos años (PP, 0,10; IC 95%, 0,01-0,79) se asocia con un menor riesgo de infección por VIH en la mujer. Las mujeres que parecen tener poco riesgo para infección por VIH pueden ser expuestas al virus por el esposo(50).


CLAMIDIA Y FRACASO DE FIV

La asociación particular entre los anticuerpos IgA a dos antígenos de clamidia en el líquido folicular, así como la expresión HSP 60 y el fracaso de fertilización in vitro (FIV) da soporte a la posibilidad de que una infección por clamidia del aparato genital superior persistente contribuya al fracaso de FIV en algunas mujeres(51-53).


DIAGNÓSTICO DE LA C.TRACHOMATIS

Se ha podido determinar que son criterios para sospechar la infección por clamidia la edad, el perfil de riesgo individual y la prevalencia de la clamidia en una localidad específica(54), así como la coexistencia de enfermedades de transmisión sexual(55).

La Guía Canadiense para las Enfermedades de Transmisión Sexual indica que la presencia de flujo mucopurulento endocervical y 10 ó más leucocitos polimorfonucleares por campo en un extendido Gram o cuando no sea posible realizar Gram, la presencia de flujo endocervical y uno de los siguientes -edema, eritema o sangrado inducido de la mucosa del cérvix- pueden ser considerados diagnósticos de una cervicitis por clamidia(56). La citología no es un método de fiar y no debería ser utilizada(57).

El cultivo del organismo de los tejidos (cérvix y endometrio) es definitivo, pero caro y técnicamente difícil; el resultado demora aproximadamente tres días. Otros métodos utilizados son el anticuerpo fluorescente directo(58,59), determinación del antígeno(60), reacción de polimerasa en cadena (PCR)(59,61) reacción de ligasa en cadena (LCR), amplificación mediada por transcripción, inmunoensayo enzimático: MIF lgM(57,62-66) y proteína choque de calor 60 (67).

En la actualidad, posiblemente los métodos preferidos son la determinación de la proteína choque de calor PS60 y la amplificación del ácido nucleico ADN (NAAT), que detecta los genes del organismo en secreciones genitales u orina, obteniéndose el resultado en 24 horas(19,68).

Con respecto a los anticuerpos a proteína choque de calor de clamidia y factor tubárico, en 77 pacientes no hubo diferencias significativas entre la existencia de anticuerpos a C.trachomatis en mujeres con infertilidad por factor tubárico (63%) y por otras causas (46%). Pero, más mujeres con factor tubárico (44% vs 8%) tuvieron anticuerpos anti-CHSP60 (44% de sensibilidad y 92% de especificidad)(69). En otro estudio, 18 de 23 mujeres con factor tubárico (78%) tuvieron CHSP60 vs solamente 20% en parejas con infertilidad por factor masculino(70).


TRATAMIENTO DE LA CLAMIDIASIS

Es interesante conocer que la clamidiasis puede ser tratada con relativa facilidad, aún durante el embarazo, asegurándose de no haber encontrado resistencia a los antibióticos(71). Sin embargo, hay trabajos en los que se describe pacientes con resistencia a la antibioticoterapia. La penicilina no es efectiva. Se debe considerar como población de riesgo a los adolescentes y se debe siempre tratar a la pareja.

Los medicamentos más utilizados son la azitro-micina 1 gramo en una sola toma, la doxiciclina 200 mg por día durante 7 días, la eritromicina 500 mg cuatro veces al día, durante 7 días, u ofloxaci-no 300 mg dos veces por día, durante 7 días. (72) Es posible que un grupo de pacientes no llegue a completar el tratamiento con doxiciclina, por lo que en estos casos se aseguraría mejor el trata-miento con azitromicina(73).

Las gestantes pueden ser tratadas con azitromicina o eritromicina o amoxicilina (74), sin perjuicio de sus productos de concepción. En las gestantes con posible resistencia a la clamidia, se sugiere iniciar el tratamiento con amoxicilina 500 mg 3 veces por día, durante 7 días, seguida de una dosis única de 1 g de azitromicina, la que resulta en una estrategia costo-efectiva(75).

Es de interés conocer que 7,5 mM de 2-O-octil-snglicerol de la leche humana previene completa-mente el crecimiento de C. trachomatis serotipos D o F. Otros lípidos de la leche, 1-O-octil-, 1-O-heptil-, 2-O-hexil-y 1-O-hexil-sn-glicerol, muestran menos actividad. A la microscopia electrónica, se observa que los lípidos rompen la membrana interna de la clamidia, permitiendo el escape de los contenidos citoplasmáticos de la célula. Especialmente el 2-O-octil-sn-glicerol puede ser efectivo como microbicida tópica para prevenir la transmisión de C. trachomatis(76).

El sulfato de heparán sirve como receptor para la adherencia de virus herpes simplex, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e indirectamente, el virus de inmunodeficiencia humana. Utilizando sistemas de cultivo humano primarios se ha identificado compuestos de hidratos de carbono sulfatados que semejan al sulfato de heparán y competitivamente inhiben la infección por estos patógenos. Estos compuestos son candidatos para formulaciones intravaginales para la prevención de enfermedades de transmisión sexual(77).


PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIA

No quiero terminar esta revisión sin dejar de indicar que existen medidas de prevención contra la infección por clamidia. Debido a que la infección por clamidia generalmente ocurre sin síntomas, las personas infectadas pueden contagiar a sus parejas sin darse cuenta. La transmisión no ocurre si no hay sexo genital, anal u oral(71).

Se recomienda que a todas las personas con más de una pareja sexual, especialmente mujeres menores de 25 años, se les realice pruebas de despistaje de clamidia, aún en ausencia de síntomas, pues se encuentra que la relación costo-beneficio es favorable. El empleo de condón o diafragma durante las relaciones sexuales pudieran reducir la transmisión de la clamidia. Y de todas maneras, ayuda a la prevención la notificación a la pareja(79,80).

También se ha considerado que la profilaxis antibiótica contra C.trachomatis reduce el riesgo de infección postaborto a la mitad(81).

Un programa de prevención de la C.trachomatis requiere de servicios diagnósticos con control de calidad, guías clínicas para el diagnóstico y manejo de cervicitis y de enfermedad pélvica inflamatoria, la detección de portadores asintomáticos de C trachomatis, el establecimiento de sistemas de seguimiento, la capacitación de trabajadores de la salud y la educación efectiva al paciente sobre aspectos de conducta y anticoncepción(82).

Se debe hacer énfasis en los programas de prevención primaria(9), a pesar que aún no son efectivos. Y en la prevención secundaria, hay que realizar la detección universal.

Los beneficios de la detección de la clamidia pueden ser observados en la Tabla 3.

En líneas generales, y de acuerdo al Departamento de Salud del Estado de Nueva York, una persona aumenta el riesgo de contagiarse de clamidia cuando adquiere una nueva pareja, tiene sexo con más de una pareja, tiene relaciones sexuales con alguien que se sabe ha tenido otras parejas o cuando no emplea anticonceptivos de barrera, tales como el condón.

En todas las jóvenes menores de 20 años con vida sexual activa y aquellas que sufren de inflamación del cérvix se debiera detectar clamidiasis(8). También se determinará en mujeres menores de 24, que no usan anticonceptivos de barrera consistentemente o quienes tienen una nueva (o más de una) pareja sexual. También deben ser estudiadas y tratadas sus parejas sexuales.

 

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