Ginecología y Obstetricia - Vol. 42 Nº2 Abril - Junio 1996

 

Vulvoscopia y biopsia dirigida en la infección vulvar por virus papiloma humano

GUSTAVO HERRERA(1), FERNANDO JARUFE (2)

 


Resumen

La infección vulvar con el virus papiloma humano (VPH) es la patología más prevalente de los genitales externos. Su presentación subclínica amerita el empleo de vulvoscopia y biopsia dirigida para el diagnóstico definitivo. Durante un año se efectuó el estudio vulvoscópico biópsico a 316 mujeres. En 86 casos (27%) se diagnosticó alguna patología vulvar, siendo la infección por VpH la más prevalente (68% de las vulvopatías).

Dicha infección fue más frecuente en mujeres sexualmente activas y en la mitad de los casos cursó en forma subclínica, siendo puesta en evidencia sólo por vulvoscopia y biopsia. La horquilla y la cara interna de los labios menores fueron las localizaciones más afectadas. El empedrado fue la imagen vulvoscópica prevalente (45%). La infección afectó también el cérvix o la vagina en 20% de los casos; 45% de las pacientes con VPH vulvar presentaron algún grado de neoplasia cervical Los anticonceptivos orales, el DIU y la salpingotomía bilateral fueron factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la infección vulvar.

Palabras clave: Vulvoscopía simple, vulvoscopía ampliada, biopsia dirigida, virus papiloma humano.

 


Summary

Human papilloma virus (HPY9 vulvar infection is the most frequent pathology of the external genitalia. Because the infection is often subclinical, vulvoscopy and directed biopsy are needed for a correct diagnosis. During one year, 316 women were studied by colposcopy and biopsy and at least one vulvar pathology was diagnosed in 86 cases (27%). HPV vulvar infection was the most prevalent disorder (68%). Active sexual women were more affected, nearly half of the cases were subclinical and the diagnosis was done only by colposcopy and biopsy. The fourchet and the inner face of the labia minora appear as frequent localizations. In 20% of cases, HPV infection involved also cervix and vagina and different 9 cervical neoplasia were seen in 45% of infected patients. Oral contraceptives, IUD and bilateral salpingotomy appear to be risk factors to develope the vulvar infection.

Key words: Direct vulvoscopy, ample vulvoscopy, directed biopsy, human Papilloma virus.

 


Ginecol  Obstet. (Perú) 1996; 42 (2): 31-5.

 


Introducción

La patología de la vulva -único órgano externo del aparato genital femenino- debería ser la más conocida y la más rápidamente detectada. Sin embargo, ha sido subestimada por ser asintomática u oligosintomática, por ser considerada patrimonio de la mujer postmenopáusica o por ser catalogada como somatización de estados de ansiedad y conflicto1,5.

La incidencia de infección del aparato genital inferior (AGI) por virus papiloma humano (VPH) es alta en mujeres sexualmente activas. La infección cervical por VPH fue la que permitió comprender la relación estadística y epidemiológica entre infección y neoplasia intraepitelial e invasora; actualmente, el modelo es extrapolable a la vulva y la vagina. Se habla ahora del "síndrome de neoplasia multicéntrica del AGI" 2-4,6.

La infección del AGI por VPH suele ser subclínica y requiere de procedimientos especiales para ser puesta en evidencia. A nivel vulvar, la citología exfoliativa no es de utilidad, puesto que sus lesiones queratinizadas no descaman células; por lo tanto, el estudio de la vulva debe ser efectuado a través de la vulvoscopia simple y ampliada con biopsia dirigida de toda lesión sospechosa1,7,8.

Se hizo un estudio sistemático en el lapso de un año de la patología vulvar más prevalente, es decir, la infección vulvar por VPH. Se determinó así su incidencia, los grupos etáreos comprometidos, los factores epidemíológicos relacionados y su vinculación con las neoplasias M AGI.

 


Material y Métodos

El presente es un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y de corte longitudinal realizado en el lapso de un año (marzo de 1994 a febrero de 1995) en la sección de colposcopía del Hospital Honorio Delgado de Arequipa. La muestra estuvo compuesta por 316 mujeres, seleccionadas a través de los siguientes criterios: lesiones macroscópicas de vulva, vagina y cérvix; vida sexual activa, con o sin Papanicolau (Pap) previo; Pap anterior patológico (NIC o coilocitosis); pacientes con riesgo epidemiológíco (más de 3 parejas sexuales, inicio precoz de relaciones sexuales, adolescentes con relaciones sexuales) y antecedentes de NIC o cáncer invasor de AGI tratado.

A todas las pacientes se les realizó un examen de la vulva a través de inspección vulvar a simple vista y vulvoscopia simple y ampliada (embrocación de ácido acético al 3%). Se realizó la biopsia dirigida de toda lesión sospechosa, efectuando exéresis única o múltiple con bisturí o pinza de Schubert. Se envió las muestras fijadas en formol al 10% para su correspondiente lectura. En forma simultánea, a todas las pacientes se les realizó estudio colposcópico biópsico de vagina y cérvix.

Se procedió al análisis estadístico de los datos, determinando medidas de tendencia central y de dispersión para datos continuos, aplicando pruebas de bondad de ajuste para chi cuadrado y pruebas de riesgo relativo.

 


Resultados

Se estudió 316 mujeres entre 17 y 79 años, con una edad promedio de 38,07 años; alrededor de 60% de las pacientes se encontraba en la etapa reproductiva de la vida. En 86 pacientes (27,22%) se efectuó diagnóstico vulvoscópico biópsico de algún tipo de vulvopatía, siendo la infección vulvar por VPH la más prevalente, pues afectó a 59 pacientes (68,6% de todos los diagnósticos). Diez casos correspondieron a neoplasia intraepitelial vulvar (VIN); no se encontró caso alguno de neoplasia invasora. (Tabla 1).

La infección por VPH prevaleció en mujeres jóvenes con vida sexual activa, con un promedio de 33,74 años y un rango de 18 a 63 años. (Tabla 2). En 31 mujeres (52,54%) cursó en forma subclínica, sin ser detectable una lesión macroscópica; el diagnóstico fue exclusivamente vulvoscópico y biópsico.

 

Tabla 1: Diagnósticos colposcópicos y/o biópsicos de patología vulvar
Diagnósticos n %
Infección por VPH 59 18,67
Neoplasia intraepitelial vulvar 10 3,17
     -     VIN I 3 0,95
     -     VIN II 5 1,58
     -     VIN III 1 0,32
     -     Ca in situ 1 0,32
Otros diagnósticos 17 5,38
     -     Mucosa atrófica 7 2,21
     -     Leucodermia 3 0,95
     -     Vulvitis inespecífica 3 0,95
     -     Neoplasias benignas 2 0,63
     -     Vitíligo 1 0,32
     -     Ulcera inespecífica 1 0,32
Vulva normal 230 72,78
Total 316 100,00

 

En la Tabla 3 se aprecia que el empedrado fue la imagen colposcópica predominante en la infección vulvar por VPH, presentándose en casi la mitad de los casos. En VIN, el empedrado y el epitelio blanco fueron los patrones colposcópicos más comunes, observándose en 50% de casos.

Los labios menores constituyeron la localización más afectada tanto por PVH vulvar (72,88%), como por VIN (80%). En ambas patologías, la horquilla y la región periuretral fueron también localizaciones frecuentes. (Tabla 4).

 

Tabla 2: Pacientes con infección vulvar por VPH
Edad Infección por VPH
n %
      -    Menos de 20 años 1 1,69
     -     20-29 años 23 38,98
     -     30-39 años 17 28,81
     -     40-49 años 15 25,42
     -     50-59 años 2 3,39
     -     60 años y más 1 1,90
          Total 59 100,00

 

Un quinto de pacientes afectadas por ambas patologías presentaron, además, evidencia colposcópico biópsica de infección cervical por VPFI; dicha proporción se repitió respecto al compromiso de vagina por VPFI. (Tabla 4). En tres casos (5,08%) la infección fue multicéntrica, comprometiendo vulva, vagina y cérvix.

 

Tabla 3: Tipo de imagen colposcópica en pacientes con infección vulvar por VPH y VIN
Imagen colposcópica

VPH (59 casos)

VIN (10 casos)
n % n %
     -     Empedrado 27 45,76 5 50
     -     Condilomas 25 42,37 1 10
     -     Epitelio blanco 19 32,20 5 50
     -     Leucoplasia 2 3,39 3 30
     -     Puntillado 2 3,39 0 0
     -     Mucosa atrófica 1 1,69 1 10
     -     Hiperpigmentación 1 1,69 0 0

 

En un caso (1,69%) existió infección de vulva y cuello por VPH asociada a una neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN).

Los anticonceptivos orales (ACO), el DIU y la salpingotomía bilateral constituyeron los factores de riesgo relativo para el desarrollo de infección vulvar; el hábito de fumar y las enfermedades de transmisión sexual (ETS) no presentaron un riesgo atribuible poblacional (RAP) significativo. (Tabla 5).

 

Tabla 4. Localización de las lesiones en la infección vulvar por VPH y VIN
Localización VPH (59 casos) VIN (10 casos)
n % n %
Vulva 59 100,0 10 100,0
- Labios menores 43 72,9 8 80,0
- Horquilla 22 37,3 1 10,0
- Periuretral 14 23,7 2 20,0
- Vestíbulo 5 8,5 0 0,0
- Labios mayores 1 1,7 0 0,0
- Capuchón del clítoris 1 1,7 0 0,0
- No precisado 10 20,0 2 20,0
Vagina (VPH) 13 22,0 2 20,0
Cuello (VPH) 11 118,6 2 20,0

 

Tabla 5: Factores epidemiológicos relacionados con la infección vulvar por VPH
Factor epidemiológico Infección por VPH Vulva sana Total
n % n % n

%

Tabaco
     -     Sí 5 8,47 13 5,65 18 6,23
     -     No 54 91,53 217 94,35 271 93,77
     -     Total 59 100 230 100 289 100
p:0,618 O.R.: 1,545   R.A.P.: 2%      
Métodos Anticonceptivos
- Anticonceptivos orales 9 15,25 19 8,26 28 9,69
- DIU 16 27,12 36 15,65 52 17,99
- Barrera 2 3,40 6 2,61 8 2,77
- Salpingotomía 7 11,86 9 3,91 16 5,54
- Ninguno 25 42,37 160 69,57 185 64,01
- Total 59 100 230 100 289 100
Anticoncepción Oral p:0,012   O.R.: 3,031   R.A.P.:17%  
DIU p:0,003   O.R.:2,844   R.A.P.:25%  
Barrera p:0,359   O.R.:2133   R.A.P.:3%  
Salpingotomía p:0,015   O.R.:4,977   R.A.P.:17%  
Enfermedad de Transmisión Sexual
     -     Sí 3 5,08 14 6,09 17 5,88
     -     No 56 94,92 216 93,91 272 94,12
     -     Total 59 100 230 100 289 100
p:0,770                        O.R.:4,977            R.A.P.:0%

 

La edad de presentación de la menarquía y del inicio de las relaciones sexuales (IRS), así como el número de parejas sexuales y la paridad no fueron significativamente diferentes en mujeres con vulva sana e infectada.

En la vulvopatía por VPH y en la VIN, más de un tercio (36,33%) de pacientes se mantuvo asintomático. El flujo genital inespecífico (45%) y el prurito vulvar (15%) fueron los síntomas más frecuentes, pero sin diferencia significativa entre ambas patologías. (Tabla 6).

 

Tabla 6. Sintomatología en pacientes con infección vulvar por VPH y VIN
Síntomas VPH (59 casos) VIN (230 casos) Total (289 casos)
  n % n % n %
Asintomáticas 20 33,90 85 36,96 105 36,33
Flujo genital 27 45,76 101 43,91 128 44,29
Prurito vulvar 9 15,25 36 15,65 45 15,57
Sinusorragia 8 13,56 18 7,83 26 8,99
Dispareunia 7 11,86 12 5,22 19 6,57
Metrorragia 5 8,47 31 13,48 36 12,46
Amenorrea 2 3,39 3 1,30 5 1,73
Hipermenorrea 0 0 4 1,74 4 1,38
Síntomas urinarios 1 1,69 2 0,87 3 1,04

 

Las mujeres portadoras de VPH vulvar presentaron un porcentaje significativamente mayor de neoplasias cervicales (45,76%) respecto a las de vulva sana (23,91%) (Gráfica 1). Las lesiones intraepiteliales (LIE) de grado bajo fueron significativamente más prevalentes en mujeres con infección de vulva; las LIE de grado alto se presentaron por igual en pacientes con vulva sana o enferma (Tabla 7).

 


Discusión

Dada la accesibilidad de la vulva, el diagnóstico de las enfermedades que la aquejan debería ser efectuado en forma precoz y sistemática. Sin embargo, su estudio ha sido desestimado y poco profundizado. En la ciudad de Arequipa, el presente es el primero en investigar dicha patología.

La infección vulvar por VPH es en la actualidad la ETS más prevalente, particularmente en mujeres con vida sexual activa. Lazarte y col. comunicaron 222 casos de dicha infección (55% de vulvopatías)2. En nuestra casuística correspondió al 68% de los hallazgos vulvoscópicos biópsicos; esta incidencia ostensiblemente mayor se debería a que nuestros criterios de inclusión determinaron una muestra de riesgo mayor. La incidencia de VIN que comunicamos (3%) fue semejante a lo encontrado por Lazarte (4%). Ninguno de los dos estudios encontró neoplasias invasoras de vulva.

 

Tabla 7: Relación de la infección vulvar por HPV con la neoplasia cervical
Neoplasia Cervical Infección VPH Vulva Sana Total
n % n % n %
Neoplasias 227 45,76 55 23,91 82 28,37
LIE grado bajo 16 27,12 15 6,52 31 10,72
LIE grado alto 10 16,95 33 14,35 43 14,88
Ca in situ 1 1,69 7 3,04 8 2,77
No Neoplasia 32 54,24 275 76,09 207 71,63
Total 59 100 230 100 289 100
(p:0,01).

 

El examen vulvar a simple vista subestima la verdadera inciencia de infecciones por VPH. Muchas lesiones son subclínicas y sólo detectables por vulvoscopia (simple y ampliada) y biopsia dirigida1,4,5,7,9.

Más de la mitad de los diagnósticos correspondieron al hallazgo con estos dos procedimientos, habiendo pasado desapercibidos en el examen físico.

En la Tabla 3 se aprecia que el empedrado y el epitelio acetoblanco fueron los patrones vulvoscópicos biópsicos predominantes en el VPH vulvar.

Obviamente, estas dos imágenes no pueden ser visualizadas en el examen clínico rutinario. En definitiva, el estudio colposcópico de la vulva, particularmente tras la embrocación de ácido acético al 3%, permite descubrir lesiones no sospechadas clínicamente5,7.

La vulvoscopia del VIN no presenta imágenes patognomónicas, observándose patrones semejantes a los de la infección por VPH. En este trabajo, el epitelio blanco y el empedrado fueron también las imágenes predominantes en la VIN. Esto demuestra que la colposcopía, a pesar de identificar una lesión sospechosa, no siempre puede definir entre una VIN y la infección por VPH; únicamente la biopsia dirigida puede dirimir el diagnóstico final3,10.

El VPH vulvar suele asentar en zonas traumatizadas por la fricción del coito, siendo la cara interna de los labios menores y la horquilla las localizaciones más afectadas, hallazgo corroborado por nuestro estudio (Tabla 4). También, los VIN predominaron en los labios menores, reafirmando que en la génesis de muchos de ellos (tipo bowenoide) el VPH juega un rol determinante1,11,12.

La infección vulvar coexistió con la del cuello o vagina en 20% de los casos; dicho patrón se repitió en las mujeres afectadas por VIN. Se reconoce que el VPH tiene un claro tropismo para colonizar todo, el AGI; por ello, su estudio debe ser integral.

Varios factores epidemiológicos relacionados con la afección vital o neoplásica del cérvix también han sido asociados con el compromiso vulvar. Se acepta que el tabaco, los anticonceptivos orales (ACO), la inmunosupresión, el inicio de relaciones sexuales precoz (IRS) y la promiscuidad son factores vinculados 13-16.

El consumo de cigarrillos no es un hábito frecuente en las mujeres de nuestro medio, particularmente en las de estratos socioeconómicos deprimidos; esto explicaría porqué no se constituyó como un factor de riesgo para desarrollar la infección. Los ACO han sido ampliamente estudiados en su papel promotor de inducción de transcripciones del VPH(1,13,15-17). Nosotros encontramos un RAP de 17% para los mismos.

En cambio, no existe evidencia de la relación entre DIU o salpingotomía y el desarrollo de infección vulvar por VPH. En nuestro estudio, ambos métodos anticonceptivos se comportaron como factores de riesgo. Podría tratarse de una asociación casual y no etiológica, toda vez que las mujeres con IRS precoz tendrían un tiempo mayor de exposición sexual y mayor paridad, lo que las lleva a ser usuarias de dichos métodos.

La relación entre infección genital por VPH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) es conocida. El gonococo y la chlamydia estará frecuentemente asociados al VPH; parece tratarse de una detección coincidente en una población sexualmente activa1,18,19. Las ETS no constituyeron factor de riesgo para desarrollar al VPH vulvar. Esto refuerza el concepto de que la infección por VPH es la ETS más prevalente en la actualidad.

El comportamiento sexual está relacionado con la colonización del AGI por VPH y con sus neoplasias. El debut sexual antes de los 20 años y el tener múltiples compañeros sexuales serían los factores más importantes. Respecto a la paridad, en la actualidad se desestima que ella se comporte como un factor de riesgo5,16,20. En nuestro estudio, el IRS precoz, el número de parejas sexuales y la paridad no demostraron ser factores de riesgo. Estos hallazgos serían explicables porque la muestra estudiada representó a una subpoblación de riesgo y no a la población general.

Dada la elasticidad del tejido vulvar, la presencia de dolor u otros síntomas suele ser mínima. La mayoría de las vulvopatías suelen ser asintomáticas o tienen sintomatología inespecífica. El prurito es el síntoma predominante. En nuestro estudio, el flujo genital e inespecífico y el prurito fueron las principales molestias referidas por las pacientes2,3,5.

Existe una relación innegable entre la infección del AGI por VPH y las neoplasias de la vulva, la vagina, el cérvix. Tanto así que hoy se habla del "síndrome de neoplasia multicéntrica del AGI"2-4,6. En la Figura 1 se observa que 45% de las pacientes portadoras de VPH vulvar tenían, además, una neoplasia cervical asociada, preferentemente un LIE de grado bajo, estableciéndose una diferencia muy significativa con las mujeres con vulva sana.

Esto reafirma la necesidad de efectuar un examen clínico, colposcópico y biópsico sistemático de la vulva, vagina y cérvix a toda mujer con factores de riesgo para infección genital por VPH. De otro lado, queda claro que las vulvopatías no son exclusivas de la mujer postmenopáusica, sino que cada vez se presentan en mujeres más jóvenes, obligándonos a prestar mayor importancia a la vulva, único órgano externo del aparato genital inferior.

 


Agradecimiento

Nuestro más sincero agradecimiento a los doctores Roberto Rodríguez y Teodoro Quispicondor por su invalorable ayuda.

 

Ver Bibliografía