Parto vaginal posterior a cesárea MANUEL ACOSTA*, VICTOR CRUZ**, ALDO CALERO***.
Objetivos. Evaluar la incidencia de patios vaginales en madres con cesárea anterior, con el fin de ver la repercusión en la morbimortalidad materno perinatal y en las características de la curva del parto, evaluar las complicaciones, el tiempo, de hospitalización y los costos. Métodos. Estudio retrospectivo realizado, en 21646 partos ocurridos durante el año 1991. Se evalúa una muestra de 300 pacientes seleccionadas al azar, considerando cada uno de los meses del año. Resultados. Admitió 2141 madres con cesárea antetior, de las cuales 1489 (69,4%) terminaron por vía vaginal y 652 (30,6%) por cesárea. De los 1489 partos vaginales, se seleccionó la muestra, observándose que el 98% terminaron en parto eutócico y el 2% en parto instrumentado (vacuum); 96% fueron anteriormente cesareadas una vez, 3% tuvieron dos cesáreas previas y 1% fueron tres veces; cesareadas. El periodo intergenésico fue en el 18% ó menor de 24 meses y en el 42% más de 48 meses. Además, se evalúa el trabajo de parto, las complicaciones, los días de hospitalización, los costos, entre otros. Conclusión. Se debe fomentar el parto vaginal posterior a la cesárea en las instituciones de salud de mayor nivel de complejidad en las que existe mejores condiciones y recursos, con el fin de disminuir la incidencia de cesáreas, los días de hospitalización y los costos. Palabra clave: Parto vaginal en cesareadas.
Objectives; To study the incidence of vaginal deliveries following cesarean section and observe repercussions on maternal and perinatal morbidity and mortality, characteristics of labor curves, complications, hospitalization time and hospital costs. Method: Retrospective study of 21646 deliveries attended during 1991. The group study was alleatory, considering month by month. Results: Two thousand one hundred and forty one patients with previous cesarean section were admitted: 1489 (69,4%) were attended per vaginal route and 652 (30,6%) by cesarean section. The group study was selected from the 1489 vaginal deliveries; 98% had spontaneus normal vaginal delivery and 2% vacuum delivery; 96% had one previous cesarean section, 3% two previous cesarean section and 1% three previous cesarean sections. Period between deliveries was less than 24 months in 18% and over 48 months in 42%. Conclusion: Attention of vaginal delivery following history of cesarean section may be encouraged in higher level health institutions with appropriate conditions and resources. in order to diminish cesarean section rates, hospitalization days and costs. Key words: Vaginal delivery following cesarean section.
El parto como todo acto fisiológico, debe cursar sin complicaciones. Pero, a medida que aumenta la tecnología y mejora la calificación de los profesionales, se va transformando en "distócico". Es así que, en la historia de la medicina, aparece en el Imperio Romano (700 a.C.) los primeros pasos de la cesárea actual15 . Al principio se practica la cesárea postmortem y, luego de prevenir múltiples complicaciones materno perinatales. Pero, conforme pasan los años esta solución se está convirtiendo en un problema1,3,6,11,14, por la alta incidencia del procedimiento. Es así que aparece un precepto de que "toda cesárea debe continuar en otra cesárea". Este concepto viene siendo revisado, surgiendo opiniones acerca del mayor o menor periodo intergenésico, la poca o nula incidencia de rupturas uterinas en las cesareadas que tienen parto vaginal2,5-8,10,14, la posibilidad del uso de oxitocina9 y prostaglandina4 durante el trabajo de parto, entre otros. Entonces aparece como contraparte otro, concepto: una cesárea no siempre lleva a otra cesárea. En nuestro medio el parto vaginal posterior a la cesárea ha sido poco evaluado1,13; las estadísticas van desde 15,5%1 hasta 47,0%1, con poca incidencia de complicaciones, lo que habla a favor de seguir manteniendo esta conducta.
Material y Métodos Se revisa retrospectivamente las historias clínicas de los 21646 partos realizados en el Instituto Materno Perinatal (IMAPE), ex hospital Maternidad de Lima, durante el año 1991. De éstos, 2141 casos fueron en mujeres con cesárea anterior y, de ellas, 1489 terminaron en parto vaginal. Se seleccionó una muestra al azar de 300 casos que tuvieron parto vaginal; esta muestra corresponde a todos los meses del año.
La frecuencia de cesáreas en el IMAPE fue 14,58%. De éstas, 79,24% fueron primarias y 20,76% iterativas. (Tabla 1). De 2144 pacientes con cesárea anterior, 655 (30,66%) terminaron en cesárea nuevamente. (Tabla 2). El mayor número de cesáreas se realizó en el grupo etáreo entre 21 y 30 años. El 60,67% de las pacientes cesareadas que dan parto vaginal habían tenido un solo hijo previamente, mientras que las multíparas en conjunto suman 39,93%. El 96% había tenido un sola cesárea anterior. Aquellas pacientes que tuvieron dos y tres cesáreas previas tuvieron parto vaginal porque llegaron al hospital en periodo expulsivo.
En la Tabla 3 se aprecia que la incidencia de partos en pacientes con periodo intergenésico menor de 24 meses, es 18,67%, mientras que el mayor de 48 meses es 41,33%.
Como en todas las casuísticas, el sufrimiento fetal causa el mayor porcentaje de cesáreas primarias, en este caso, 17,67%. Las alteraciones en la situación fetal (transversa) y en la presentación fetal (podálica) suman en conjunto 25%. Así mismo, la relación existente entre la pelvis materna y el tamaño fetal equivale a 16,67%. Respecto al estado del recién nacido, nuestros resultados no tienen diferencia con lo informado previamente1,13, es más, la morbimortalidad perinatal no varia con respecto a los partos eutócicos en no cesareadas. De la Tabla 6, queremos resaltar la ausencia de ruptura uterina y dehiscencias de cicatriz anterior. Pero, sí queremos mencionar que hubo dos casos de ruptura uterina dentro del grupo que no correspondió a la muestra seleccionada. Se hizo revisión de cavidad uterina en 90 casos (30%). En la figura 1 se aprecia que la estancia hospitalaria mayor es de 1 a 3 días (73%), seguida de la de 4 a 6 días (23,3%). La incidencia de asfixia severa fue de 3,3% (10 casos), falleciendo posteriormente mas del 50% de ellos. HLII)o 3 natimuertos. El gran porcentaje (92%) de recién nacidos tuvieron un puntaje Apgar de 8 a 10.
En la Tabla 7 se observa que el peso de los recién nacidos comprendido entre 3000 y 3498 g fue el más frecuente (47,7), seguido del entre 3500 y 3999 g (23,3%).
Discusión El IMAPE es una institución de aproximadamente 600 camas gineco-obstétricas, con un promedio de 20000 partos al año. Es la institución mas grande en su género en nuestro país y una de has mis grandes de Latino América. En base a esto, la experiencia especializada es invalorable y debe servir para contribuir a dictar normas que pudieran ser adoptadas por otras instituciones de salud dedicadas a la misma especialidad. En el IMAPE, las incidencias de cesárea (14,58%) y de cesárea iterativa (20,76%) aún se encuentran por debajo de las de otras instituciones prestadoras de Salud1,3,6,9. Así mismo, el parto vaginal en cesareadas anteriores (69,44%) se encuentra en un porcentaje bueno en relación a estadísticas que van desde 15,5%1 hasta 78,0%5. En nuestro hospital, informes anteriores mencionan el 55,3%15.
El grupo mayoritario de pacientes atendidas se encuentra entre 15 y 25 años (62%), con periodo intergenésico menor de 24 meses (18,7%); el hecho de que el 60,7% fueran segundíparas habla de una población joven, inexperta e ignorante de la planificación familiar, hecho que siempre ha sido característica del IMAPE. El alto porcentaje (96,7) de parto eutócico y la baja incidencia (0,7%) de complicaciones inmediatas, propias del hecho de ser cesareada, nos dan Una idea de la seguridad con qué se puede atender un parto vaginal posterior a cesárea. La ausencia de rupturas uterinas y de dehiscencias de cicatriz, confirman otros informes que registran la ausencia o muy poca frecuencia con que se presentan estos casos, a pesar que a veces se uso oxitocina o prostaglandinas para inducir o estimular el parto1,4,5,7,9,14. Es más, algunos autores sostienen que respecto a la ruptura uterina, no existe diferencias entre ser o no ser cesareada previamente2,8. Cuando se habla de estancia hospitalaria se refiere directamente a costos. La estancia hospitalaria en las cesáreas es el doble y, en muchas oportunidades, el triple que la del parto vaginal3,13. En nuestro medio, es importante disminuir la estancia hospitalaria porque de esta manera se evita que los hospitales se vean saturados de pacientes y se ocasione altos gastos a las pacientes.
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