Manejo ambulatorio del aborto como estrategia para aumentar la cobertura y reducir los costos
Se presenta este trabajo con el propósito de precisar si una forma diferente de atender el aborto tiene o no ventajas sobre la metodología convencional. Desde el 1 de junio de 1989 se inició en el Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital María Auxiliadora de Lima-Perú una investigación operacional acerca de la atención ambulatoria del aborto incompleto no complicado. Para ello se evaluó la atención del aborto incompleto en el año inmediatamente anterior, periodo en el cual todos los casos eran manejados a través de hospitalización, con una permanencia promedio de dos días. Los casos seleccionados como aborto incompleto no complicado, luego de preparación en la sala de emergencia, fueron derivados a la sala de legrados uterinos que para tal fin se instaló al ingreso del Centro Obstétrico. Realizado el procedimiento con analgesia o anestesia local, las pacientes eran ubicadas en un ambiente contiguo para observación, y al cabo de dos horas fueron enviados a su casa con la indicación de regresar a control en un mes. Durante el año de evaluación previa, se encontró una tasa de aborto de 193,3 por mil nacidos vivos, todos manejados mediante hospitalización. Al 31 de mayo de 1990, en que terminó la investigación, se había atendido 1078 abortos (tasa 260 por mil n.v.), de los cuales 641 (60%) fueron de manejo ambulatorio. En los casos atendidos ambulatoriamente, no se registró complicaciones en el acto operatorio ni en las dos horas subsiguientes. De otro lado, es notoria la ventaja que significó el uso de este procedimiento al abaratarlos los costos para el hospital y la propia paciente. Por cada procedimiento, el hospital dejó de gastar 106 dólares americanos y, a la paciente le significó reducir el costo a la mitad. De otro lado, el procedimiento contribuye a descongestionar los servicios de hospitalización y dedicar las camas a otro tipo de atenciones, por lo que se aumentó el rendimiento. En conclusión, recomendamos el uso de este procedimiento en todas las instituciones como metodología para resolver los casos de aborto incompleto no complicado. Palabras claves: Aborto incompleto. Atención ambulatoria del aborto. Costos en la atención del aborto.
Starting June 1, 1989, an operational investigation on ambulatory management of noncomplicated incomplete abortion was performed at Maria Auxiliadora's Hospital, Lima-Peru, to establish advantages or disadvantages. Previously, management of incomplete abortion the year before was evaluated, period when all cases were hospitalized during two days. Cases selected as "noncomplicated incomplete abortion" were prepared in the emergency room and sent for dilatation and curettage in a special room in the Obstetrical Center. The procedure was done with analgesia or local anesthesia and then the patient was sent for two hours observation in a contiguous room and finally dismissed home with indications to return for control in one month. The year before the study, abortion rate was 193,3 per thousand live newborns, 1990, 1078 abortions bad been attended (rate 26-0 x 1000 l.n.), including 641 (60%) ambulatory. No complications were present during surgery and within two hours of recovery in the ambulatory group. Ambulatory management reduced hospital costs in 106 U.S. dollars for each procedure and the patient saved one half her expenses. The procedure also frees hospital beds as they can be used for other type of medical attentions. As such, productivity increases. We suggest implementation of ambulatory management of uncomplicated incomplete abortion in all institutions. Key words: Incomplete abortion. ambulatory attention, hospital costs, abortion rate.
Aborto es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas o cuando el producto pesa menos de 500 gramos2,3,19. La tasa real del aborto en el Perú es desconocida4,23,24, debido a que en su manejo se involucran aspectos médicos, sociales y legales. Las cifras encontradas por nosotros en el Hospital de Apoyo María Auxiliadora (HAMA)22, distan notoriamente de otras publicadas a nivel local y nacional8,15,17,18. En la década de los 60's11 se informó una tasa de 17% para Lima Metropolitana. En la década de los 70's15 se estudió el aborto en varios hospitales del país y se proyectó una cifra nacional de 18%. En la década de los 80's17 se publicó un estudio nacional que proporciona una tasa de 14% sobre los; nacidos vivos y, en la década de los 90's20 se publicó una cifra de 13,5% encontrada como promedio en varios hospitales del país. El HAMA, enclavado en el cono sur de Lima, una de las zonas más pobres de Lima y del país, es el único hospital de referencia en esa zona populosa que presta atención de internamiento en ginecoobstetricia desde octubre de 198622. Conforme el hospital fue ampliando sus instalaciones, la presión para prestar asistencia a los casos cada vez más numerosos de aborto nos hizo cambiar de estrategia para afrontar su solución. Existen publicaciones en torno a la atención ambulatoria del aborto12,13,25-27 y estamos seguros que en nuestro país se resuelve también muchos casos de aborto en forma ambulatoria. El aborto representa, después del parto, la principal causa de internamiento de pacientes en los servicios de ginecoobstetricia del país12 y representa causa importante de morbimortaliclad materna5,6,9,16,28. También, su atención representa la realización de un gasto que debe enfrentar la paciente y el propio establecimiento de salud, gastos que muchas veces son difíciles de calcular. Muy pocos son los trabajos publicados que abordan los costos que representa la prestación del servicio para el manejo del aborto. Las dificultades; en los cálculos aumentan aún más cuando se trata de dar mayor objetividad al asuntó9,10,14,23. En el HAMA, desde hace 5 años, hemos acumulado una importante experiencia en el manejo ambulatorio del aborto incompleto no complicado y, además, hemos hecho esfuerzos para reducir los costos que para el magro presupuesto familiar representa la atención del aborto, Así como hemos tratado de reducir los costos hospitalarios y al mismo tiempo aumentar el rendimiento institucional.
Durante los primeros meses del año 1989 observamos; que la presión ejercida en los servicios por los casos de aborto era cada vez mis exigente y muchas de nuestras camas hospitalarias venían siendo ocupadas por estas pacientes. A esas alturas, hicimos; un primer corte del año anterior, puesto que todos los casos de aborto venían siendo hospitalizados. Decidimos, entonces, realizar una investigación operacional, iniciando la atención ambulatoria del aborto incompleto no complicado a partir del conocimiento del número de abortos atendidos e internados el año anterior, desde el V de junio de 1988 al 31 de mayo de 1989. Con la información anterior, a partir del 19 de junio de 1989 y durante un año se estableció que todo caso de aborto incompleto no complicado debería ser resuelto mediante el procedimiento ambulatorio. Llamamos aborto incompleto no complicado aquel que se presenta sin gran hemorragia, no infectado, sin compromiso del estado general, sin shock de naturaleza alguna y sin signos evidentes de manipulación. Los casos seleccionados, preferentemente con menos de 12 semanas de amenorrea, fueron aceptados en el consultorio de emergencia y, luego de preparación perineal, evacuación de vejiga y exámenes de laboratorio mínimos (hemoglobina, hematócrito, hemograma, grupo sanguíneo y Rh), fueron enviados de inmediato con el diagnóstico de aborto incompleto a la sala de legrados; uterinos dispuesta específicamente para este fin, al ingreso del Centro Obstétrico del HAMA. En el Centro Obstétrico, se aplicó a la paciente solución isotónica intravenosa. Fue colocada en posición ginecológica, se administró atropina 0,25 mg intravenosa más diazepan 10 mg o pentazocina 2 mg o peticlina 50 mg o infiltración paracervical con lidocaina al 1% sin epinefrina. Después de practicar asepsia y antisepsia, se procedió a efectuar examen p4Avico bimanual. Se aplicó valvas vaginales, se tomó el labio anterior del cuello uterino con pinzas tirabalas, se hizo histerometría, y se evacuó los; restos con pinzas de anillos. En seguida, se procedió a curetaje romo y cortante. Después de terminado el procedimiento, que en promedio demoró 10 minutos, se trasladó la paciente a un compartimento contiguo a la sala, se le tomó funciones vitales y se le observó durante dos horas. Luego de comprobar que su estado era bueno, se le envió a su casa con indicación de regresar a control en un mes, o antes si presentara alguna complicación, como sangrado, fiebre o dolor intenso. Es de subrayar que durante el primer año en que se desarrolló este procedimiento, los únicos autorizados a realizarlo fueron médicos especialistas.
Periódicamente, se evaluó los resultados y se efectuó algunos reajustes. Se tuvo especial cuidado en detectar oportunamente alguna complicación. Posteriormente, con la participación de la jefatura de la Unidad de Contabilidad del HAMA, se calculó costos en relación a personal, servicios públicos, sala de operaciones, hospitalización, insumos, alimentación y análisis de laboratorio. No fue considerado en los costos lo relativo a infraestructura ni reposición de equipos. Para efectos de comparación, los costos fueron convertidos a dólares americanos.
Del 1.º de junio de 1988 al 31 de mayo de 1989 se atendió en el Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital María Auxiliadora un total de 2438 partos con 2364 nacidos vivos. Durante ese año se atendió, además, 458 abortos, que representan una frecuencia de 193,3 x 1,000 nacidos vivos y 18,78% en relación al total de partos (Tabla 1). Es de anotar que durante este periodo se produjeron 3667 egresos del Departamento de Ginecoobstetricia y un número importante de abortos era enviado a otros centros asistenciales por no contar con disponibilidad para la hospitalización.
De otro lado, el 1.º de junio de 1989 al 30 de mayo de 1990 se atendió en el Departamento de Ginecoobstetricia del HAMA un total de 4318 partos con 4154 nacidos vivos. Durante ese mismo periodo, se atendió 1078 abortos, que representan una frecuencia de 260 casos por cada 1000 nacidos vivos y 24,97% en relación al total de partos (Tabla 1). Del total de 1078 abortos atendidos, 641 fueron resueltos ambulatoriamente, lo que representa casi el 60% sobre la totalidad de abortos. Edad. El grupo de edad más frecuentemente atendido estuvo entre 20 y 29 años (51%). Paridad. Según la Tabla 2, nuestras pacientes fueron de poca paridad, predominando aquellas que tuvieron de 0 a 2 hijos. Abortos previos. En la presente serie, 67% de las pacientes abortaron por primera vez; 18,7% por segunda vez y menos de 15% tuvieron 2 ó más abortos en sus antecedentes (Tabla 2). Cronología del Embarazo. Más de 2/3 de los abortos atendidos ambulatoriamente tuvieron un tiempo de gestación no mayor de 12 semanas. (Tabla 3).
Complicaciones. Se tuvo especial cuidado en precisar periódicamente alguna complicación inherente al procedimiento, no encontrando ninguna durante el acto operatorio ni durante el periodo de observación postlegrado. Costos asignados a las pacientes. En la Tabla 4 resumimos los costos que deben ser enfrentados por cada paciente. En el caso de las pacientes hospitalizadas, se ha calculado, para un promedio de internamiento de dos días. Costos por cuenta del hospital. En la Tabla 5 resumimos los costos que deben ser efectuados por el hospital por cada paciente, asumiendo que, en el caso de las hospitalizaciones, se ha calculado un internamiento promedio de dos días.
Es evidente que la atención del aborto y sus complicaciones representan una cifra importante en este hospital22 y, de acuerdo a otros informes, es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad materna en el Perú1,5,6,15-18,21,23. La gran mayoría de los abortos (60%) concurrió al hospital sin mayores complicaciones, excepto el sangrado y el dolor, en la misma forma que debe ocurrir en otros centros asistenciales del país, razón por la que hemos planteado desde hace algún tiempo su atención ambulatoria23. La mayor frecuencia del aborto en edades entre 20 y 29 años coincide con un informe previo22 y con otras publicaciones a nivel nacional y local. Ello simplemente refleja el mayor potencial reproductivo de la mujer en esta década de la vida.
Consideramos que una proporción importante de estos abortos pueden haber sido inducidos y, por ello, no sorprende encontrar baja paridad en nuestras pacientes, como si quisieran de alguna forma limitar su fertilidad4,22,28. Fue predominante el aborto en las primeras 12 semanas, lo que coincide con nuestro estudio anterior22. El cuidado en la selección de las pacientes para manejo ambulatorio del aborto incompleto no complicado nos dio la satisfacción de no haber tenido complicaciones, por lo menos inmediatas; sin embargo, hemos identificado en los siguientes años algún tipo de complicación como, perforación uterina en dos casos aislados. Por ello, se hace necesario seguir observando hacia el futuro y determinar otras potenciales complicaciones18,19. Dado el evidente éxito con la técnica ambulatoria, resulta entendible la mayor demanda de atención del aborto, así vemos, en la Tabla 6, cómo la tasa de aborto en HAMA ha llegado a un nivel de 300 por mil, con tendencia a mantenerse. Igualmente, la atención ambulatoria del aborto incompleto no complicado aumentó n1pidamente, habiéndose situado en una proporción del 70% sobre el total de aborto, conforme se aprecia en la Tabla 7. Es notoria la diferencia en los costos por cuenta del Hospital y de las pacientes. Igualmente, si comparamos nuestros costos con los de los hospitales de México, para el manejo del aborto por aspiración manual, el procedimiento nuestro es clarísimamente más económico12. De los resultados aquí presentados se desprende fácilmente que, por cada caso atendido ambulatoriamente, el hospital redujo sus costos en 106,61 dólares americanos. Si tomamos en cuenta que entre 1990 y 1993 se ha atendido ambulatoriamente un total de 4151 abortos incompletos no complicados, conforme se aprecia en la Tabla 7, resulta que el HAMA ha dejado de gastar 442 538 dólares americanos en estos 4 años. Por estos hallazgos, nos hemos permitido recomendar el procedimiento para su utilización en otros establecimientos hospitalarios, sobre todo en los menos complejos", dado que con ello abrimos la posibilidad de atender un mayor número de pacientes, no las rechazamos, dejamos la hospitalización para casos complicados y abaratamos los costos para la institución y para la paciente. En nuestros resultados, ha sido evidente que de un año a otro proporcionamos más atenciones y se aumentó, de esta manera, el rendimiento del servicio.
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