Factores de riesgo
asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia
Estudio retrospectivo, analítico tipo caso control desarrollado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 1992-1993, para determinar los factores de riesgo más importantes que se relacionan con la muerte neonatal y establecer el cambio en la población de estudio si el factor es controlado. Se atendió 8115 partos con el recién nacido vivo, 106 de ellos evolucionaron con muerte neonatal, con una tasa de muerte neonatal: 9,6/1000 nacidos vivos. Los factores de, riesgo asociados a la muerte neonatal que tienen significancia estadística son los neonatales, concepcionales y preconcepcionales. Neonatales: asfixia neonatal (OR=14.5), malformaciones congémnitas (OR=114), infección neonatal (OR=82), bajo peso al nacer (OR=51), prematuridad (OR=50), pequeño para la edad gestacional (OR=14). Parto: parto pretérmino (OR=29), presentación pélvica (OR=8), cesárea (OR=2,5), parto inducido (OR=2,4). Concepcionalas: patología materna (OR=5) y sin control prenatal (OR=2,9). las enfermedades más importantes fueron: amenaza de parto prematuro (OR=25), eclampsia (OR=14), hemorragia del tercer trimestre (OR=11), embarazo múltiple (OR=7), retardo de crecimiento intrauterino (OR=6), hipertensión arterial previa (OR=6), rotura prematura de membrana (OR=1,9) y la preeclampsia (OR=1,8). Preconcepcionales: educación (OR=3). Los factores de riesgo que al ser modificados producirían una mayor disminución de la muerte neonatal serían: el peso bajo al nacer la prematuridad, parto pretérmino, la patología materna, el control prenatal y la asfixia neonatal. Palabras clave: Factores de riesgo, muerte neonatal
A retrospective, analytical case control study was carried out at the Cayetano Heredia Hospital reviewing the clinical records of all deliveries occurring during 1992-1993 to determine the major risk factors related to neonatal death and establish which would be the change if one of the factors was neutralized. A total of 8115 live births was found, 106 of which evolved into neonatal death(9,6/1000 live births). The neonatal death associated risk factors which have statistical significance are: Neonatal: neonatal asphyxia (OR=145), congenital malformations (OR=114), neonatal infection (OR=82), low birth weight (OR=51), prematurity (OR=50), small forgestational age (RR=14). Delivery: preterm birth (OR=29), pelvic presentation (OR=8), cesarean section (OR=2,5), induced labor (OR=2,4). Conceptional: maternal phathology (OR=5), and without prenatal control (OR=2,9). The most important disease were: threatened premature birth (OR=25), eclampsia (OR=14), third trimester bleedinq (OR=11), multiple pregnancy (OR=7), intrauterine growth retardation (OR=6), previous arterial hypertension (OR=6), premature rupture membranes (OR=1,9) and preeclampsia (OR=1,8). Preconceptional: education (ORE=3). The risk factor whose modification would produce a decrease in neonatal death were: Low birth weight, prematurity, premature labor, maternal pathology, prenatal control. Key words: Risk Labor, neonatal death.
Las personas, familias o comunidad tienen diferente probabilidad de enfermar o morir1,2. Esta diferencia establece una gradiente de necesidades y cuidados y, a su vez, un método de trabajo esencialmente preventivo, que favorezca el aprovechamiento óptimo de los recursos. El conocimiento y la determinación de los factores de riesgo para una enfermedad o daño nos permite prevenir y modificar su efecto. La literatura establece que los factores de riesgo más importantes no son necesariamente idénticos en los diferentes países o regiones; además, se modifican con el tiempo2. La mortalidad neonatal es uno de los indicadores que refleja el nivel de salud de la población, la disponibilidad y calidad del control prenatal, así como de la infraestructura hospitalaria, por lo cual es indispensable su estudio2-5. Las tasas de muerte neonatal publicadas van desde 5/1000 nacidos vivos (nv) en los países desarrollados hasta 60/1000 nv en los países en vías de desarrollo6-15. En todos los países, el peso bajo al nacer (BPN) y la prematuridad son los factores de riesgo mas importantes relacionados con la muerte neonatal2,8,9,13,16-18. En nuestro país, los estudios de Otto y Román informan tasas entre 12 y 15/1000 nv12,14; la mayoría describe frecuencia de factores; pocos determinan asociación de los factores maternos y neonatales con respecto a muerte neonatal 19. El objetivo principal de este estudio es determinar los factores de riesgo más importantes que se relacionan a la muerte neonatal en nuestro, hospital y establecer, a través del riesgo atribuible a la población (RAP), cual sería el cambio en la población de estudio si el factor es neutralizado.
Estudio retrospectivo, analítico, caso y control de mortalidad neonatal hospitalaria, en el Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante los años 1992-1993. Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Grupos de estudio Se realizó el análisis de acuerdo a la presencia o ausencia de la muerte neonatal y del factor de riesgo a evaluar (Tabla 1). Se consideró "casos" a los partos cuyo recién nacido evoluciona con muerte neonatal y "controles" a los partos cuyos recién nacidos no fallecen. Manejo de datos y análisis estadísticos Los datos y el análisis estadístico fueron obtenidos y analizados en el Centro de Cómputo del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH). Se utilizó el programa del Sistema Informático Perinatal6-8, Fox Pro y el EPI INFO para el registro y análisis de datos. Se trabajó con 2,5% de falta de información, menor que el 3-6 % lo recomendado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP). Se utilizó como pruebas estadísticas el Chi Cuadrado, el Odds ratio (OR) y su rango de confianza al 95% y el riesgo atribuible a la población (RAP). La evaluación estadística se realizó con la Supervisión del Departamento de Estadística de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. El nivel de significancia utilizado fue 95% (P<0,05).
En el periodo de estudio (1992-1993) se atendió en el HNCH 8307 partos con 106 muertes neonatales. La tasa de mortalidad neonatal fue de 9,6/mil nv (mayores de 1000). El 90% de las muertes fueron neonatales precoces. El análisis de los factores de riesgo dio los siguientes resultados:
A. Preconcepcionales -Escolaridad: encontramos que la muerte neonatal se asocia significativamente a la falta de educación. El OR fue 3,1; chi2 p<0,01 y el RAP4. Ver Tabla 1. Cuando se analiza talla baja, estado civil, adolescencia, madre añosa, nuliparidad y gran multiparidad no encontramos diferencias significativas.
B. Concepcionales
C. Parto. De los factores de riesgos relacionados al parto analizados se encontró diferencia estadística en el parto pretérmino (OR=29), presentación podálica (OR=7,5), la operación cesárea (OR=2,49) y el parto inducido (OR=2,4), siendo sus RAP de 69, 20, 26 y 5%, respectivamente. Ver Tabla.
II. Factores Neonatales • Asfixia neonatal: Encontramos para este factor, OR=145, p<0,001 y RAP de 42%. • Malformaciones: la presencia de este factor se asocia a 114,54 veces mayor posibilidad de muerte neonatal (OR), p<0,001 y RAP de 26%. • Infección: Se encontró OR=82,13, resultado con significancia estadística, RAP de 19%. • Peso bajo al nacer (PBN): Existe mayor riesgo de muerte neonatal con diferencia estadística en los recién nacidos con PBN; OR=51,03; p<0,001 y RAP de 77%. • Prematuridad: Se encontró 50 veces mayor riesgo de muerte neonatal (OR) en el recién nacido prematuro, p<0,001 y RAP de 71%. • Prejuicio para edad gestacional: Se obtuvo en el análisis de este factor, diferencia estadísticamente significativa entre los casos y controles; OR=13,8; p<0,001 y RAP 39%. Ver Tabla.
La tasa de muerte neonatal obtenida en el presente estudio en el HNCN para el periodo 1992-1993 es de 9,6/1000 nv, menor a la informada en nuestro medio por Otto12, quien refiere una tasa de 12,9/1000 nv. Asimismo, la tasa de muerte neonatal precoz encontrada en el presente trabajo de 8,6/1000 nv fue menor a la obtenida por Oliveros21 10,1/1000 nv; Figueroa19 10,3/1000 nv, y Otto12 11,3/1000 nv en nuetro Hospital para el año 1985. Estas tasas diferentes probablemente pueden ser explicadas por haber sido realizados en años diferentes, existido actualmente mejores condiciones. Estos resultados también son menores a los publicados por otros autores en estudios realizados en países en vías de desarrollo6-9; sin embargo, contrastan con los descritos en los países desarrollados, en los cuales las tasas de muerte neonatal son menores de 6/1000 nv6,10,11,13,15. Esta diferencia es debida, probablemente, al mejor acceso de la población gestante a los centros hospitalarios, donde cuentan con una mejor infraestructura y recursos técnicos para el diagnóstico y tratamiento de una población con riesgo, consecuencia del mejor desarrollo socioeconómico. Encontramos que los factores de riesgo que con mayor frecuencia se asocian a la mortalidad neonatal son básicamente los neonatales, siendo en orden de importancia, la asfixia neonatal, las malformaciones congénitas, las infecciones, el peso bajo al nacer y la prematuridad, todos con un OR mayor de 50. Sin embargo, existen otros factores de riesgo determinados en este trabajo que también tienen significancia estadística en la mortalidad neonatal, tanto a nivel preconcepcional, concepcional y del parto, donde destacan la educación, el control prenatal, las enfermedades maternas ?tales como la amenaza de parto prematuro, la eclampsia, la hemorragia del tercer trimestre, el embarazo múltiple, el retardo de crecimiento intrauterino, la hipertensión arterial previa, la rotura prematura de membrana y la preeclampsia? y condiciones del parto ?como el parto pretérmino, la presentación podálica, la operación cesárea y el parto inducido?. Existen informes nacionales y extranjeros que mencionan estos mismos factores como los mis frecuentemente relacionados con la mortalidad neonatal, aunque no con el mismo grado de influencia2,5,16,17,19,22,23. El diferente grado de influencia de estos factores de riesgo en estudios realizados en países en vías de desarrollo, como el nuestro, es explicado por las características propias de cada población, así como por el diferente grado de influencia ejercido por el manejo de la madre y del recién nacido de riesgo7,10,24,25. Sin embargo, en los países desarrollados16,17, figura el PBN como el factor de riesgo que más se asocia a muerte neonatal, teniendo esos países elevada cobertura del control prenatal, así como alta calidad de los centros hospitalarios; además, disponen de medidas terapéuticas en constante innovación8,26,27 que les permite prevenir y manejar con mejor éxito la patología materna y neonatal (asfixia, infecciones, malformaciones y prematuridad). Se ha determinado en el presente estudio que el estado civil, la edad, la talla materna, la paridad, y las enfermedades módicas asociadas a la gestación, tales como cardiopatía, infección de las vías urinarias, anemia crónica, otras infecciones y la desproporción cefalopélvica, no tuvieron asociación significativa con la muerte neonatal, al igual que otros estudios realizados en Lima4,19,23. Sin embargo, estos mismos factores de riesgo, en publicaciones extranjeras son mencionados con asociación estadísticamente significativa con la mortalidad neonatal2,9,16,19.28,29 A pesar de que el hábito de fumar y la diabetes son considerados como factores de riesgo para la muerte neonatal11,15,20,30, en nuestro estudio no fueron evaluables, debido al bajo número de madres fumadoras y diabéticas. Tan importante como el OR es el Riesgo atribuible a la Población (RAP), ya que éste mide la disminución de la incidencia de la muerte neonatal que se lograría si un factor de riesgo de la población fuera neutralizado, determinando el probable beneficio de una medida adoptada hacia la población, orientando el gasto de los recursos en los grupos de riesgo, sobre todo en países como el nuestro que no cuenta con adecuados recursos económicos. Esto nos lleva a adquirir tecnología apropiada para disminuir el problema. Así, en nuestro estudio, a pesar de ser la asfixia el factor de riesgo de más alta asociación a la muerte neonatal (OR=145), el RAP es sólo 42%, (indicando 42% de disminución de la muerte neonatal si se evita la asfixia neonatal), menor, si es comparado con el PBN (77%), prematuridad (71%), parto pretérmino (69%), patología materna (58%) ?siendo las mas importantes: amenaza de parto prematuro, RAP=18% y HIT, RAP=14%? y control prenatal con 53%. Por lo cual, las acciones deben ser dirigidas a prevenir el parto pretérmino y el peso bajo al nacer como estrategias principales para reducir la muerte neonatal a través de un control prenatal adecuado, en donde se detecte los factores de riesgo que están en los grupos más vulnerables da la población y realizar un seguimiento estricto de la paciente, cumpliendo programas específicos, de preferencia con tecnología apropiada. El análisis usando el RAP ha sido muy poco utilizado en los estudios nacionales31,32, a pesar de ser, probablemente, el principal indicador para tomar decisiones que cambien la mortalidad neonatal. Además, puede ser manejado en forma sencilla con uso del sistema informático perinatal. Dentro de las estrategias para disminuir la muerte neonatal, también se debe incluir la atención por niveles de complejidad, la posibilidad de referencia y contrarreferencia entre los centros de salud y los hospitales, realizar programas especiales destinados a los embarazos y neonatos de alto riesgo, siendo imprescindible el trabajo en equipo del ginecoobstétrico, pediatra, obstetriz, enfermera y todo el personal que atiende a la madre y el niño; así como un sistema de manejo adecuado y rápido para el seguimiento de las variables utilizadas para objetivar el nivel de cambio. La información obtenida en este trabajo es una aproximación al problema para conocer la incidencia, la importancia de los factores asociados y el nivel de cambio esperado en la muerte neonatal a través del RAP. Sin embargo, está limitado exclusivamente al nivel institucional, siendo necesario ampliar su análisis para la población en general.
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