Ginecología y Obstetricia - Vol. 39 Nº16 Setiembre 1993

 

EMBARAZO PROLONGADO CARACTERISTICAS CARDIOTOCOGRAFICAS

José HUAMAN ELERA (D.M.)* Nelly M. LAM FIGUEROA (M.M.)**

 

Clave: embarazo prolongado, post-madurez

Key: post-term pregnancy, post-date pregnancy, post-maturity

 


Ginecol  Obstet. (Perú) 1993; 39 (16): 33-43.

 


INTRODUCCION

Muchos reparos en el diagnóstico de embarazo prolongado se deben a la falta de precisión en el cálculo de la edad gestacional, ya que la preocupación clínica no se produce hasta que surge el problema, cuando los antecedentes y los métodos diagnósticos son menos confiables.

Es por ello que, el embarazo prolongado, su riesgo y su manejo, ha generado siempre gran controversia (1,2,3,4,5,6); sin embargo, numerosos estudios han establecido firmemente que el riesgo es real, al aumentar notoriamente la morbimortalidad perinatal, los mismos que son sustancialmente mayores cuando la gestante tiene otros factores de riesgo adicionales; al embarazo prolongado (7,8,9,10,11,12,13).

La prevalencia del embarazo prolongado fluctúa entre 113% (1,5,6), dependiendo de la confiabilidad de los parámetros considerados en el cálculo de la edad gestacional, observándose que existe una relación inversa entre ellas.

La prolongación del embarazo, implica una incidencia de macrosomía fetal de tres a siete veces mas (9) y cambios fisiopatológicos; que comprometen a la unidad fetoplacentaria (14,15,16,17,18,19,20,21). Estas alteraciones fisiopatológicas tienen un impacto sobre los patrones de la frecuencia cardiaca fetal prenatal e intraparto.

La principal característica del embarazo prolongado es el oligohidramnios (22), por lo que la posibilidad de compresión del cordón umbilical es mayor, originando un patrón cardiotocográfico de desceleraciones variables o prolongadas.

La postmadurez, presente, en aproximadamente el 20% de productos, es la principal causa de muerte perinatal en el embarazo prolongado (6, 7, 23), pero, no es raro encontrar resultados adversos en el recién nacido con crecimiento normal o macrosómico, por lo que la finalidad de este estudio es, partiendo del recién nacido catalogado por el Usher como de más de 42 semanas de gestación, evaluar sus características cardiotocográficas obtenidas por monitoreo externo de la frecuencia cardiaca fetal dentro de las 48 horas antes del parto.

 

TABLA 1. EDAD MATERNA
Edad %
< 20 20 18.2
20 a 24 29 26.4
25 a 29 33 30.0
30 a 34 17 15.4
35 a 39 8 7.3
> 40 3 2.7
Total 110 100

 


MATERIAL Y MÉTODOS

 

Tipo de Estudio:

Observacional, descriptivo, de una serie de casos.

 

Población de Estudio:

688 fichas clínicas con sus respectivos trazados del monitoreo, de la frecuencia cardiaca fetal anteparto de gestantes que acudieron a la Unidad de Fisiología Obstétrica (UFO) del 'Instituto Materno Perinatal (IMAPE) con el diagnóstico de post-datismo, determinado por la fecha del último periodo menstrual, para [a evaluación del bienestar fetal por cardiotocografía, entre el 12 de Julio de 1991 al 31 de Junio de 1993.

 

TABLA 2
LINEA DE BASE

Línea de Base lat/min

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
> = 160 1 1 1 1 4
150 - 159 1 2 3 2 4 12
140 - 149 3 4 9 15 14 13 1 63
130 - 139 1 6 4 7 2 4 24
120 - 129 2 3 4 2 11
Total 3 6 19 24 29 20 9 110
p = n.s

 

Muestra:

110 casos, cuyos partos se realizaron en el IMAPE, a cuyos productos se les determinó la edad por Usher al nacer.

 

Material:

  • Monitores Fetales

a. San-ei

b. Terumo.

C. Hewlett Packard.

  • Ficha clínica Materno-perinatal de la UFO.

 

Metodología:

La edad gestacional considerada válida fue la determinada por el Usher y a partir de ella, se dedujo la edad fetal en la fecha que se realizó el último monitoreo, electrónico fetal, del cual se tomó la información de las características cardiotocográficas.

De los 110 casos de "post término" por FUR, el nacimiento se produjo dentro de las 48 horas siguientes al examen, únicamente en 56 casos:

  • 47 fetos menores de 42 semanas y
  • 9 fetos de 42 semanas o más.

La medida de las modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), se realizó utilizando plantillas transparentes que se superponen al trazado.

Estas plantillas tienen diversa graduación o escala según la medida del papel de registro del monitor fetal empleado.

Los parámetros; que se tomaron en cuenta para evaluar el producto fueron :

1. Cardiotocográficos:

    a. Línea de Base

    b. Variabilidad

    C. Aceleraciones

    d. Desceleraciones

    e. Movimientos Fetales.

2. Usher en el recién nacido.

 

Análisis de Datos

Dado el número reducido de casos, no es posible realizar estudios de valoración estadística.

 

TABLA 3
VARIABILIDAD

Variabilidad latidos

Edad Gestacional (sem.)

35 - 36 37 38 39 40 41 42 Total
< 10:Nº 0 1 6 5 15 11 6 44
>=10 3 5 13 19 14 9 3 66
Total 3 6 19 24 29 20 9 110

 


RESULTADOS

 

Edad Materna:

En los 110 casos estudiados por embarazo prolongado según FUR, la edad Materna estuvo entre los 15 a 44 años. El 55% de madres tuvo una edad entre 20 y 29 años y el 73% estuvo entre los 20 a 35 años. (Tab. 1)

 

Línea de Base:

No hubo diferencia en la línea de base de fetos de 3ó a 42 semanas (Tab. 2). ,

 

Variabilidad:

La variabilidad igual o mayor de 10 latidos, disminuyó a medida que progresó la edad gestacional y de manera significativa lo hizo a las 42 semanas. (Tab. 3, Fig. 1)

 

Aceleraciones:

Las aceleraciones; de la FCF estuvieron presentes en mayor número de casos entre las 37 y 39 semanas (9ó% de casos), en cambio entre las 40 a 42 semanas sólo se encontró en el 7ó% de los casos. La diferencia no fue estadísticamente significativa. (Tab. 4).

 

Desceleraciones:

La presencia de desoeleraciones de la FCF se incrementó considerablemente a partir de las 41 semanas de gestación. Entre las 37 y 40 semanas, en promedio hubo descelaraciones en el 30.8% de casos y entre las 41 a 42 semanas el porcentaje se elevó al doble (62.1 %).(Tab. 5).

 

Movimientos Fetales:

Los movimientos fetales no se modificaron en frecuencia de una manera uniforme de acuerdo a la edad gestacional. (Tab. 6).

 

Reactivadad Fetal:

La reactividad fetal, medida por las aceleraciones espontáneas de la FCF originadas por los movimientos fetales o por el estimulo externo de un vibrador vibro-acústico, fue disminuyendo progresivamente con la edad a partir de las 39 semanas. (Tab. 7).

 

Condiciones Fetales "Diagnóstico de Monitoreo":

La proporción de fetos en buenas condiciones disminuyó progresivamente a partir de las 38 semanas, aumentando la proporción de fetos en condiciones dudosas a medida que avanzaba la edad gestacional.

Los fetos en condiciones de stress también empezaron a observarse a partir de las 38 semanas, pero [a proporción no fue en aumento progresivo, sino de manera irregular. (Tab. 8).

 

VARIABILIDAD
LATIDOS MENORES DE 10

VARIABILIDAD
LATIDOS IGUALES O MAYORES A 10

variabilidad

variabilidad

 

HC. 189411 - 05/04/89
Línea de base inestable - Variabilidad disminuida. Presencia de espículas y desaceleraciones variables atípicas - Aceleraciones solo con grandes movimientos fetales en salvas aisladas.
Césarea electiva el mismo día. Dx. Embarazo de 43 semanas por FUR. No trabajo de parto - RN: varón de 51 cmts. 3450grms. Apgar uno al minuto. usher 41 a 42 semanas. Líquido amniótico verde.

gráfico


HC. 054442 - 28/01/93
Línea de base con tendencia al límite superior normal. Variabilidad muy disminuida. Presencia de espículas al NST y desaceleraciones variables atípicas al CST. Ausencia de aceleraciones. Movimientos fetales disminuidos.
Cesárea:: electiva al mismo dia. DX. Insuficiencia Placentaria + SFA. gestación 42 semanas. No trabajo de parto. RN: Mujer de 52 cmts. 4100grms. Apgar al minuto=9, Líquido amniótico meconial.

gráfico


HC. 228738 - 27/04/89
Línea de base estable con variabilidad muy baja y ausencia de aceleraciones espontáneas, presencia de espícula. Desaceleraciones variables atípicas. Al estímulo sonoro: respuesta inadecuada de tipo bifásica.
Cesárea electiva el mismo día del monitoreo. DX. Embarazo post término - No trabajo de parto. RN: Mujer de 52cmts. Peso: 3660 grms. Apgar al minuto= 8. Usher= 42 semanas, signos de post madurez. Líquido amniótico meconial.

gráfico

 

Edad Gestacional al momento del Examen:

Teniendo como referencia la edad del recién nacido por el Usher, la edad gestacional el día del monitoreo electrónico fetal, estuvo en la mayor parte de los casos; entre las 39 y 40 semanas con 53 casos (48.2%), 19 casos (17.3%) tenían 38 semanas y 20 (18.2%) 41 semanas. Solo 9 casos (8.2%) tenían 42 semanas. (Tab. 9).

 

Edad Gestacional al día del parto

Solo 56 gestantes terminaron su embarazo dentro de los 2 días después del monitoreo y 54 tuvieron su parto entre los 3 y 28 días después, por lo que la edad gestacional varió como puede verse en la Tab. 9 y el número de post maduros; o fetos de 42 semanas o más fue de 14 (12.7%).

De los 14 casos a 5 no se les consideró en el análisis, porque el monitoreo se realizó cuando no eran post-maduros; es decir se realizó el ME F mas de los dos días antes del parto.

De la observación de los parámetros biofísicos descritos, el patrón cardiotocográfico de los fetos con signos; de post-madurez al nacer seria el siguiente:

 

TABLA 4
ACELERACIONES

Aceleraciones

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Corta duración   4 8 17 13 13 5 60
Mediana duración   1 6 4 6 1   18
Larga duración 1 1 4 2 4   2 14
Con aceleraciones 1 6 18 23 23 14 7 92
Sin aceleraciones 2   1 1 6 6 2 18
Total 3 6 19 24 29 20 9 110
p = n.s

 

Patrón Cardiotocográfico de Post-término :

Se puede presentar más parámetros con alguna de las siguientes características sin que necesariamente todos los parámetros, se vean alterados.

  • Línea de Base:

Normal o en limites normales altos.

  • Variabilidad:

Menor de 10 latidos.

  • Aceleraciones:

Baja intensidad: 12 a 15 latidos.

Corta duración: No mis de 15 segundos.

Poco frecuentes : Menos de ó en 30 minutos.

Ausentes en algunos casos.

  • Desceleraciones

Presencia de espiculas o desceleraciones atípicas.

Presencia de desceleraciones variables.

Presencia de DIP II con contracciones espontáneas.

  • Movimientos; Fetales:

Disminuidos en amplitud y/o frecuencia.

  • Reactividad Fetal:

Menor respuesta de la FCF a los movimientos; fetales; y al estimulo sonoro (parámetro similar al de los fetos de pretérmino).

  • Condiciones Fetales

Test no stresante de patrón presuntivo o de sospecha de sufrimiento fetal.

 

TABLA 5
DESACELERACIONES
Desaceleraciones

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Ausentes 3 4 14 13 19 6 4 68
Presentes   2 5 11 10 14 5 47
Total 3 6 19 24 29 20 9 110

 

Tipo de desaceleraciones

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Variables     1 3 5 7 2 18
Variables atípicas   2 2 4 1 3   12
Sind. Vena Cava     1 1   1   3
DIP II     1 1 4 1 1 8
Espículas       2   2 1 5
Efecto de Poseiro             1 1
Total 0 2 5 11 10 14 5 47

 

Nº de casos con desaceleraciones 28 (34.6%) 19 (65.5%) 47
Nº total de casos 81 (100%) 29 (100%) 110

 


COMENTARIO

En cuanto a la LÍNEA DE BASE, los resultados obtenidos no concuerdan con la explicación fisiológica por la mayor presencia y predominio del Sistema Parasimpático a medida que avanza la edad gestacional, ni con lo encontrado en la literatura.

La explicación podr1a. deberse a que:

  1. En la mayoría de los casos, observados se trata. de pacientes con alguna complicación del embarazo y con probable deterioro de la función placentaria.
  2. Dada la avanzada edad gestacional, ya existe algún grado de insuficiencia placentaria relacionada con su senescencia, que ocasionaría mayores; Áreas de infartos y calcificaciones en su superficie.

En ambos casos, el compromiso placentario, origina en primer lugar un aumento de la FCF como compensación al déficit de oxigeno fetal.

Por lo, tanto, en los embarazos patológicos y en los mayores do 40 a 41 semanas la línea de base se incrementa como mecanismo compensatorio a la insuficiencia placentaria, dejando de tener valor para presumir la edad gestacional en estos casos.

En el caso de la disminución de la VARIABILIDAD a medida que aumenta la edad gestacional, hubo un mayor grado de correlación que con la línea de base.

Esta menor variabilidad se debería a la disminución del flujo útero-placentario, lo que además de aumentar la FCF, ocasionaría una mayor influencia de la médula oblonga fetal.

La menor intensidad, duración y frecuencia de ACELERACIONES de la FC F, se debería a la maduración neurológica del feto, con mayor predominio, de la médula oblonga.

El incremento de las DESACELERACIONES VARIABLES de la FCF a partir de las 41 semanas de gestación, estaría en relación directa con la disminución del volumen del liquido amniótico quo hace más vulnerable de ser comprimido al cordón umbilical.

 

TABLA 6
MOVIMIENTOS FETALES

Mov. Fetales

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Aumentados     3 1 2 1 2 9
Normales 1 3 10 11 14 6 4 49
Disminuidos 2 3 6 12 13 13 3 52
Total 3 6 19 24 29 20 9 110

 

TABLA 7
DIAGNOSTICO DE MONITOREO

Dx. MEF

Edad Gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Reactivo 3 6 19 23 25 16 6 98
No reactivo       1 4 4 3 12
Total 3 6 19 24 29 20 9 110

 

TABLA 8
CONDICIONES FETALES

Cond. Fetales

Edad gestacional (sem.)

35-36 37 38 39 40 41 42 Total
Buenas Cond. 3 6 16 22 19 9 4 79
Cond. Dudosas     1 1 6 10 1 19
Cond. de Stress     2 1 4 1 4 12
Total 3 6 19 24 29 20 9 110

 

TABLA 9
EDAD GESTACIONAL AL REALIZAR EL ULTIMO MONITOREO FETAL (MEF)

Día de Evaluación del Producto

Edad Gestacional (sem.)

35 36 37 38 39 40 41 42 Total
Día del MEF 1 2 6 19 24 29 20 9 110
% 0.9 1.8 5.5 17.3 21.8 26.4 18.2 8.2
Día del Parto     2 8 11 50 25 14 110
%     1.8 7.3 10.0 45.5 22.7 12.7

 

La disminución en amplitud y frecuencia de los MOVIMIENTOS FETALES, se relacionaría con el menor espacio intrauterino disponible con que contaría el feto para sus desplazamientos, debido al oligohidramnios.

Hay 4 elementos importantes que permiten hacer el diagnóstico de feto de post-término:

  1. Un tiempo mínimo de monitoreo, de 45 minutos, con la gestante en diferentes posiciones.
  2. Un estimulo vibro-acústico adecuado y buena técnica de estimulación.
  3. Observación minuciosa del trazado por profesional experimentado.
  4. Tener en cuenta y evitar los sesgos de error: gestantes con
  • Ayuno prolongado,
  • Pre-eclampsia, con medicación hipotensora o sedante,
  • Complicaciones infecciosas, etc.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la presencia de circulares; de cordón (lo cual es más frecuente en embarazos de post-término), además de las desceleraciones variables típicas o atípicas, es la responsable en cierto número de casos de la disminución de los movimientos fetales y de la variabilidad.

La prematuridad, cuando la Línea de base es baja, tiene elementos que aisladamente pueden hacer confundir con un feto de 41 a 42 semanas con RCIU.

La importancia de reconocer al feto de post-término, es para evaluar la función placentaria y las condiciones para elegir la vía del parto. Además, como puede verse en la Tab. 9, 3 de los casos al momento del examen estaban entre las 35 y 36 semanas de gestación.

 

TABLA 10
EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL PARTO

Día de Evaluación del Producto

Edad Gestacional (sem.)

35 36 37 38 39 40 41 42 Total
Día del MEF 1 2 6 19 24 29 20 9 110
%         21.8 26.4 18.2 8.2
Día del Parto     2 8 11 50 25 14 110
%     1.8 7.3 10.0 45.5 22.7 12.7

 


CONCLUSION

La característica cardiotocográfica de trazados de fetos post-maduros, no está dada por un único elemento de definición, sino por la asociación de elementos de pequeña significación, pero que en suma, le dan una fisonomía. ante la vista de personal experimentado, que le permite tener una ayuda valiosa para el diagnóstico de riesgo fetal pre e intranatal y orientar el manejo más adecuado del caso.

 

Ver Bibliografía