MANEJO ANESTÉSICO DE LAS TOXEMIAS

*Dr.: Jorge Enciso Nano.

El manejo anestésico de las pacientes toxémicas es un reto para el Anestesiólogo. El anestesiólogo debe desempeñar un papel preponderante en el desarrollo del parto de la paciente toxémica. Debido a su experiencia en el control del dolor, cuidado de las vías aéreas, cuidados ventilatorios y monitorización y de los importantes efectos que tanto la toxemia como su tratamiento pueden ejercer sobre la anestesia, el anestesiólogo debe ser llamado en consulta pronto para poder asumir el importante papel que le corresponde en el cuidado de estas pacientes. Como práctica médica es inaceptable llamar al anestesiólogo momentos antes del parto para decirle: "Ahora es el momento de dormir a la paciente".

La paciente toxémica exige unos medios fiables para la infusión intravenosa, un catéter con una luz, por lo menos, de 18, los sueros intravenosos no deben constar exclusivamente de glucosa y agua, especialmente cuando se administra oxitocina, por el peligro de provocar intoxicación acuosa, la monitorización de las diuresis va a permitir controlarla reposición hidroelectrolítica. En la preeclampsia o eclampsia graves será de gran ayuda para la administración de líquidos y sangre la colocación de una vía de determinación de la presión venosa central, últimamente se está recomendando la monitorización de la presión venosa central siempre que se administre albúmina sérica u otros expansores del plasma para reponer el volumen sanguíneo disminuido en por lo menos el 20% de los casos, debe disponerse de sangre completa de grupo adecuado y con pruebas cruzadas realizadas, debe aconsejarse a la paciente que permanezca sobre su costado izquierdo para evitar así la compresión aortocava; está indicada la administración de oxígeno suplementario durante todo el trabajo de parto y durante el parto. La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal y de las contracciones uterinas durante todo el período de dilatación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de sufrimiento fetal; su uso es obligado en el parto inducido o acelerado con oxitocina o durante la anestesia de conducción (subaracnoidea, epidural lumbar o epidural caudal), para detectar el tipo de frecuencia cardíaca fetal indicativa de insuficiencia uteroplacentaria.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología clasifica a la hipertensión que se presenta durante el embarazo de la siguiente manera:

b) Eclampsia: Cuando además se presentan convulsiones Tónico- clónicas.

II. Hipertensión crónica.

III. Hipertensión crónica con preeclampsia o eclampsia agregada. Sin proteinuria ni edema generalizado.

IV. Hipertensión gestacional transitoria en el tercer trimestre sin proteinuria ni edema generalizado.

Se evaluará el manejo anestésico de la Preeclampsia y la Eclampsia, o sea de la Hipertensión Inducida por el Embarazo.

En las toxemias se comprometen todos los órganos, aparatos y sistemas, y el anestesiólogo tiene que valorar estos y sistemas comprometidos para planear un esquema de anestesia a fin de tener como resultado final una madre y un hijo sanos.

Las alteraciones fisiopatológicas que se presentan en las pacientes toxémicas son:

CUADRO N° 2 ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN LAS TOXEMIAS
1. Vasoconstricción generalizada	con notable aumento de la sensibilidad a los vasopresores, evitar el uuso de fármacos que tengan adrenalina porque descienden el flujo sanguíneo.
2. Volumen intravascular disminuido:	Son pacientes hipovolémicas: PVC disminuida como resultado del volúmen plamático disminuído. Por esta razón se tiene que emplear C1 Na 9 0/00 y plasma para aumentar la presión coloide-os-mótica.
3. Sistema Hematológico:	Hemoconcentración relacionada con la disminución del volumen plasmático.
4. Alteraciones del sistema coagulación:	En la Pre- eclampsia y Eclampsia.		Trombocitopenia Hipofrino- genemia. Prolongado: - Tiempo de tromboplastina - Tiempo de coagulación y sangría. - Estas alteraciones de la coagulación puede progresar a coagulación intravascular diseminada.
	No dar anestesia Regional		- Cifra de plaquetas menor de 100,00/MM3. - Cifra de fibrinógeno menor de 150 mg/dl
5. Alteraciones de funcionamiento Hepático:	- Hematocrito. Tener cuidado con el empleo de ciertos anestésicos que metabolizan en el hígado; Barbitúricos, Relajantes, Fluothane, haciéndose necesario reajustar su dosificación para evitar sobredosis.
6. Alteraciones renales:	- Disminución de la filtración glomerular. - Disminución del flujo sanguíneo renal. - Proteinuria. Por razones hay que evitar el uso de fármacos que se eliminan por vía renal: Flaxidil, Norcurón, Metoxiflurano, Enflurane
7. Alteraciones del Sistema Nervioso Central:	Elevada irritabilidad del Sistema Nervioso produciendo convulsiones en la Pre-eclampsia grave y en la Eclampsia. - Edema Central. Las obstetras emplean SO4 Mg parta prevenir las convulsiones, éste fármaco tiene características de especial interés para el Anestesiólogo porque disminuye la cantidad de Acetilcolina prologando la acción de los relajantes, por esta razón hay que disminuir las dosis de los relajantes musculares para evitar sobredosis.
8. Perfusión utero placentaria esta comprometida:	Hay que evitar descenso brusco de la Presión Arterial porque da lugar a Acidosis Fetal, y si hay Acidosis Fetal, el atrapamiento fetal del fármaco incrementa la depresión neonatal.
9. Edema de las vías respiratorias altas:	- Hay que tener cuidado con la intubación en estas pacientes, se puede dañar las cuerdas vocales. - La Broncoaspiración es común en estas pacientes.
10. Eclampsia puede presentarse:	Edema Pulmonar con insuficiente Cardíaca Congestiva, en estos casos hay que tratar estas complicaciones antes de dar anestesia a estas pacientes, tratando de estabilizar hemodinámicamente a la paciente.

ESQUEMAS ANESTÉSICOS A EMPLEARSE EN UNA PACIENTE TOXÉMICA PARA UNA OPERACIÓN CESÁREA

El Anestesiólogo debe ser llamado en consulta para poder asumir el importante papel que le corresponde en el cuidado de estas pacientes.

Desde el punto de vista académico lo que se debe hacer, lo que recomienda la Clínica Anestesiológica, es, antes de aplicar cualquier técnica anestésica en la paciente debe tenerse en cuenta los siguientes parámetros:

1. Las convulciones deben ser controladas.
2. La Hipertensión tratada.
3. Volumen sanguíneo normalizado o casi normal.
4. Monotorizar a la paciente:

- Canular línea arterial - Canular vía para control de PVC - Monitorizar la diuresis para controlar la reposición Hidroelectrolítica.

Hacer evaluación Pre-Anestésica: Pidiendo los siguientes exámenes auxiliares:

PRE ECLAMPSIA LEVE
(Esquema Anestésico)

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