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La tasa de mortalidad materna es un índice que indirectamente denota el estado de desarrollo y de atención en salud de un país o una región. En el Perú, la tasa de muertes maternas no ha variado a través de los años, con una aparentemente disminución de 1992 a 2000 a 185 por 100 000 nacidos vivos2. Recientemente, el Ministro de Salud del Perú, Dr. Fernando Carbone, ha indicado que la tasa actual de mortalidad materna es 152 por 100 000 nacidos vivos1, lo cual significaría una variación favorable, habiéndose de esa manera logrado reducir la tasa de mortalidad materna peruana, que en los '80 era de 350 por 100 000 nacidos vivos. Sin embargo, esta tasa ha causado sorpresa y es puesta en duda3, pues los indicadores de mortalidad materna habrían disminuido inmensamente en un período tan corto como un año, sin que se cite una fuente confiable de referencia, pues el Ministerio de Salud no cuenta con un registro real de muertes maternas y, más bien, el subregistro se calcula entre 30 y 50%.
En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) de EsSalud nos hemos preocupado por seguir cercanamente las variaciones en mortalidad materna, de manera de perfeccionar nuestras acciones para con la madre y su
producto4-9. En los últimos informes, no se había notado una reducción significativa de la tasa de muertes maternas, habiéndose propuesto acciones para perfeccionar la cifra de 40,2 por 100 000 nacidos vivos (NV). Entre estas acciones se incluía referencias más oportunas de gestantes con problemas del embarazo (gestantes con riesgo alto), la calidad y prontitud en el cuidado obstétrico, calidez en la atención materna y mejorar la educación e información a la paciente7-9.
Toda muerte es lamentable, pero la muerte de una madre tiene grandes connotaciones, pues rompe la estructura familiar al dejar hijos huérfanos; al cónyuge; le resulta muy difícil asumir la crianza y educación de los hijos.
En un primer reporte de mortalidad materna, luego de 25 años de experiencia en el HNERM, la tasa de muerte materna fue 48 por 100 000 NV4 y en el reporte de 40 años se encontró que la tasa de mortalidad disminuyó a 40,8 por 100 000 NV8. El HNERM es de IV nivel (el más alto nivel y de mayor especialización dentro de la Seguridad Social del Perú, EsSalud), siendo en la última década un hospital de referencia de la red de la seguridad social para embarazos de riesgo alto o complicados. Es indudable que esta característica influye en que la mayoría de las muertes maternas se produce antes de las 24 horas de admisión de la paciente.
Al evaluar en qué forma la implementación de medidas preventivas en nuestro Hospital han tenido sus frutos, el presente trabajo revisa las muertes maternas acontecidas en los últimos años y las compara con aquellas obtenidas en diferentes etapas desde la inauguración del Hospital, con el interés de hallar las variaciones ocurridas durante estos cuarenta y cuatro años de su existencia.
Se presenta un estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo de todas las muertes maternas registradas en nuestro hospital desde noviembre de 1958 a octubre de 2002.
Se ha definido las muertes maternas como aquellas muertes que ocurrieron durante un embarazo o dentro de 42 días de terminado el embarazo y para lo cual la causa de muerte fue listada como complicación del embarazo, parto o puerperio10. Se calculó la tasa de mortalidad materna como el número de muertes maternas por 100 000 nacidos
vivos11-14. Se encontró que en ese lapso, 233 mujeres atendidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del HNERM, murieron durante el embarazo, parto o puerperio.
Se revisó minuciosamente las historias clínicas de cada uno de los casos de muerte materna. No se encontró los expedientes de aproximadamente 12% de los casos y, en ellos, los datos fueron obtenidos de los registros de la sala de emergencia, sala de partos y de los registros de hospitalización y de fallecimientos. Se estudió las causas de muerte materna de acuerdo a la clasificación internacional de muerte materna, obstétrica y no relacionada y, en
los casos de muerte materna obstétrica, se determinó si la causa fue directa o indirecta15. Sólo 15% de los casos de muerte materna tuvo autopsia.
Por otro lado, se revisó los trabajos del HNERM sobre muerte materna publicados en 19834, 19895, 19906, 19977, 19998 y 20009, para determinar las variaciones en la frecuencia de muertes ocurridas a los 25, 33, 38,40 y 42 años desde su fundación.
Entre noviembre de 1958, año de la inauguración del HNERM, y octubre de 2002 hubo 233 casos de muerte materna. En el mismo tiempo ocurrieron 547 237 nacimientos vivos (RNV), lo que resulta en una tasa de mortalidad materna de 42,6 por 100 000
NV (Tabla
1). En
la Tabla 2 se presenta las variaciones en muertes maternas ocurridas a los 25, 30, 38, 40 y 44 años. La mortalidad materna se ha incrementado en los últimos cuatro años de 40,8 a 42,6 por 100 000 NV. No se halló mayores variaciones en las causas obstétricas de muerte materna durante los 44 años, con disminución leve en las causas directas de muerte obstétrica en la década del 90 y un incremento en las muertes obstétricas indirectas en los últimos seis años.
Como se mencionó previamente4, la preeclampsiaeclampsia es la primera causa de muerte materna de causa obstétrica
directa (Tabla
3) con 63 casos (27,2%), seguida cercanamente por las infecciones (incluye los casos de aborto) con 54 casos (23,2916) y las hemorragias con 34 casos (14,7%).
Entre las infecciones, el aborto séptico contribuyó con 23 de 54 casos (42,6%; 10% del total de muertes maternas), seguida por endometritis puerperal y corioamnionitis. Durante los primeros 25 años, el aborto séptico, la endometritis puerperal, corioamnionitis y pelviperitonitis fueron causas de muerte muy significativas. Pero, comparadas con todos los casos de muerte materna, las infecciones pasaron de un primer lugar en los primeros 25 años a un segundo plano, inmediatamente después de la preeclampsia, con ligero aumento en abortos sépticos.
La hemorragia puerperal fue causa de 11 de 34 (31%) muertes por hemorragia y la ruptura uterina de 8 (23%). Tres mujeres fallecieron por desprendimiento prematuro de la placenta, 2 por cesárea y 2 por choque. No hubo muertes por placenta previa. A diferencia de las infecciones, que disminuyeron de algún modo, las muertes por hemorragia no variaron en los últimos seis años.
Otras muertes maternas de causa obstétrica fueron complicaciones anestésicas y por embolismo del líquido amniótico, cada una con 6 casos. Dos muertes se produjeron por hiperémesis gravídica.
En la Tabla
4, se presenta las causas indirectas de mortalidad materna. En los últimos años, no ha habido variaciones importantes, aunque las siguientes causas han aumentado ligeramente: hemorragia cerebral, neumonitis aguda, transtorno cardiovascular y tuberculosis pulmonar. Aparentemente, no ha habido muertes por embolismo pulmonar en los últimos 20 años.
La causa de muerte materna no relacionada fue una intoxicación por formol, que representó 0,5% de las muertes maternas.
En la Tabla 5
se observa la edad y la paridad de las gestantes que fallecieron debido al embarazo, parto o puerperio y la media de ambos índices a los 25 y a los 44 años. El 75% de las mujeres que fallecieron tenía entre 25 y 39 años; 33% cursaba su segunda o tercera gestación; 9% tenía 6 ó más embarazos. La edad disminuyó ligeramente entre los reportes a los 25 y 42 años y la gravidez promedio, de 3,4 a 3, 1.
En la Tabla 6, se
expone las causas de admisión hospitalaria. Las pacientes en trabajo de parto sin complicaciones han disminuido, tanto como los casos de aborto infectado, fiebre o ictericia. De otro lado, los casos de abdomen agudo y "otras" complicaciones han incrementado. La prevalencia de casos admitidos con hipertensión, endometritis puerperal, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura prematura de membranas ha variado poco.
Toda institución que desea mejorar la atención a la mujer gestante, para evaluar su desempeño debe utilizar un indicador de salud medible: éste es la mortalidad materna.
Recientemente, se publicó un estudio de mortalidad materna en Hospitales Peruanos, que encontró 349 muertes maternas en los tres años más recientes, con una tasa total de 224,04 por 100 000 RNV, 120,14 en Lima y 255,66 en el resto de Per16. Los hospitales de EsSalud tenían las menores tasas, con una cifra nacional en el año 1996 de 50,7 x 100 000 RNV17.
Nuestro hospital y EsSalud (Seguro Social Peruano) han tenido el compromiso, en conjunción con el Gobierno del Perú, de disminuir las muertes maternas a la mitad para el año 200018. Para lograr los objetivos del órgano Rector del Sector Salud de alcanzar una maternidad segura, una estrategia es la de los diez pasos para un parto seguro19,20. En el Perú se ha implementado este proyecto en los hospitales de maternidad, siendo los criterios para certificación de una institución de salud materna: las políticas escritas sobre el parto seguro, un personal entrenado, calidad y calidez en la atención, prioridad a las emergencias obstétricas, facilidades quirúrgicas con el equipamiento necesario para cesáreas y resucitación neonatal, un banco de sangre en funcionamiento y seguro, equipamiento de comunicación y transporte, políticas de atención de bebés prematuros y de lactancia, comité de vigilancia de las muertes maternas y perinatales y establecimiento de grupos comunitarios de apoyo. Como un recuerdo a la práctica de la maternidad segura, se publica estos diez pasos en la
Tabla 7.
De los diez pasos señalados, los que deben ser reforzados por el HNERM son los siguientes: a) tener políticas escritas (y compromiso del personal) sobre el parto seguro; b) calidad y calidez en el cuidado materno y perinatal (que incluye una referencia oportuna de una gestante complicada o con riesgo) y c) facilidades obstétricas y quirúrgicas con el equipamiento necesario.
Se considera dentro de los factores predisponentes de muerte materna la calidad de la atención en todos los niveles socioeconómicos, la oportunidad.
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Tabla
7. Diez pasos para un Parto
Seguro19
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1. Tener políticas escritas sobre el parto seguro, con información periódica para todo el personal de salud.
2. Educar a todo el personal de salud en el desarrollo de hábitos y prácticas para el cumplimiento de estos diez pasos.
3. Ofrecer un adecuado cuidado a la gestante y al recién nacido, con calidad y calidez; promover y practicar la lactancia materna inmediatamente posparto, alojamiento conjunto de la madre y recién nacido y lactancia materna exclusiva por 6 meses.
4. Dar prioridad a las emergencias obstétricas, complicaciones como
preeclampsia-eclampsia, aborto, choque hemorrágico, choque séptico,
5. Tener en funcionamiento un banco de sangre seguro y adecuado.
6. Tener facilidades quirúrgicas y un equipamiento anestésico y personal entrenado en realizar cesáreas y en atender las emergencias obstétricas y perinatales.
7. Tener el equipo mínimo necesario para la reanimación de recién nacidos deprimidos y para el cuidado del recién nacido de peso bajo o prematuro, incluyendo el método de "madre canguro".
8. Tener un equipo de radio, teléfono y de transporte en buenas condiciones para atender las emergencias obstétricas que requieren ser referidas a otros hospitales.
9. Organizar y mantener operativo un Comité de Vigilancia de las muertes Maternas y Perinatales.
10. Establecer grupos comunitarios de apoyo para identificar los casos de riesgo alto y apoyar la vigilancia comunitaria de la muerte materna.
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y la preferente atención a la gestante, la correcta y oportuna satisfacción de insumos y
medicamentos, la implementación y equipamiento de los servicios y, fundamentalmente, la calidez
en el trato y la atención de las paciente16. Los resultados señalan que la prioridad se debe
dirigir a una atención oportuna de las pacientes aseguradas y derecho-habientes, así como, la
pronta referencia de gestaciones complicadas de los hospitales y policlínicos y puestos de salud
de la Red; así también, desarrollar la cultura a favor de la salud materna.
Desde que dejó de existir el Programa de Salud Integral de la Madre (PROSIM) -luego de efímera
existencia-, en los últimos 10 años se ha descontinuado las reuniones de coordinación del HNERM
con los centros de referencia. La educación, mejoramiento y capacitación a favor de la salud
materna y perinatal ha estado a cargo de las autoridades del hospital a través de reuniones
educativas, administrativas y clínicas al personal de salud materno perinatal. Pero, la
mortalidad materna no ha disminuido y, más bien, ha aumentado ligeramente a 42,2 por 100 000 RNV.
Esta tasa es mejor que la de otros hospitales peruanos, que presentan tasas de 224,04 por 100 000
RNV16, y de México, que informa 54 por 100 000 RNV21. En Cuba, las muertes maternas se redujeron
de 59,8 (104 casos) en 1991 a 47,7 por 100 000 NV (72 casos) en 199822.
Pero, está lejos de las tasas de los Estados Unidos de América (EU de A) de 9,2 por 100,000
RNV23, en donde es 4,1 veces más alta en mujeres negras que en mujeres blancas, con mayor riesgo
en mujeres de 35 años o más y 7,7 veces más frecuente en mujeres sin control prenatal. En España
se reporta tasas de 4,8 por 100 000 RNV24 y en Finlandia 4,1 por 100 000 gestaciones a término25.
En Suecia, 5 por 100 00026 y en Canadá entre 5,9 y 7,1 por (100 000), una vez corregido el
subregistro27.
De acuerdo a las Naciones Unidas, sólo pocos países en desarrollo -a quienes corresponde 24% de
los nacimientos vivos en el mundo- han completado el registro vital. En estos países, ha habido
una disminución en la mortalidad materna durante los 1970s e inicios de los 1980s. Desde
entonces, el progreso parece haber disminuido, a pesar del mayor interés en el tema generado
alrededor de la Iniciativa por la Maternidad Segura, que comenzó en 198728.
En México, al igual que en casi todos los países en vías de desarrollo, la mortalidad materna
continúa siendo un problema importante. Estadísticas oficiales señalan que en 1990 hubo una tasa
de 5,4 muertes por cada 10 000 nacimientos. En otras palabras, por cada 10 000 niños que
nacieron, cinco de sus madres murieron. La mortalidad materna descendió en México de 100 muertes
por cada 100 000 nacimientos en 1979 a 54 en 1990, último año en el que existen cifras oficiales.
Las causas más importantes fueron, en todo el período, los problemas en el parto (34,2%), la
hipertensión (23,2%) y las hemorragias (21,3%). En cuarto lugar, estuvo el aborto inducido con
8,4% y, por último las infecciones con 5,6%. Las causas indirectas constituyeron 7,3%21.
Como se dijo anteriormente, la mortalidad materna e infantil son indicadores básicos de salud que
reflejan el estado de salud de una nación. En los EU de A, la mortalidad infantil ha disminuido
de manera persistente; sin embargo, esto no es verdad para la mortalidad materna. Los EU de A
representan uno de los 20 países con tasa de mortalidad menor de 10 muertes por 100 000 NV29,30.
De los certificados de muerte recolectados por el Centro Nacional del Centro de Control de
Enfermedades para Estadísticas de Salud (CDCs National Center for Health Statistics), se señala
que la tasa de mortalidad materna anual se ha quedado en aproximadamente 7,5 muertes maternas por
100 000 nacidos vivos entre 1982 y 199631. Es decir, desde 1982, en los EU de A no ha habido
progreso en conseguir la meta de Gente Saludable 2000 (HealthyPeople 2000) de 3,13 muertes
maternas por 100 000 nacidos vivos establecida en 1987 (objetivo 14,3)23. No es clara la razón de
la falla en mejorar la mortalidad materna. Sin embargo, durante el mismo período, la mortalidad
infantil ha disminuido persistentemente, debido a avances en la sobrevida de niños de peso bajo
al nacer y pretérminos y la prevención de algunas causas de mortalidad posneonatal, tal como el
síndrome de muerte súbita.
Aunque en los EU de A aumentó la cobertura de control prenatal en 1996, aproximadamente 10% de
todas las gestantes recibió cuidado prenatal inadecuado o ningún control prenatal32. En el mismo
país, cuando se las compara con mujeres blancas, las mujeres negras continúan teniendo cuatro
veces el riesgo de morir de complicaciones del embarazo y parto14, aunque el riesgo de
desarrollar complicaciones maternas es menos de dos veces que en las mujeres blancas33. La tasa
de mortalidad materna para las gestantes negras en general fluctuó entre 18 y 22 por 100 000
nacimientos y para las blancas entre 5 y 6 por 100 000 nacidos vivo34. Esto sugiere que el acceso
y uso de servicios de atención de salud para un diagnóstico precoz y tratamiento efectivo, si se
desarrollan complicaciones, pueden ser factores importantes.
El tema del Día de la Salud Mundial 1998, en los EU de A, fue “Invierta en el Futuro: Apoyo a la
Maternidad Segura”. Como esto no se llegó a cumplir, la meta de Gente Saludable 2010, en lo que
se refiere a mortalidad materna, permanece en 3,3 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos. Al
menos que se invierta con el fin de mejorar la salud materna para todas las mujeres, no se
alcanzará esta meta35.
Una conocida estudiosa de la mortalidad materna trata de explicar por qué los EU de A tienen el
puesto 16º en mortalidad materna en el mundo, y señala dos razones, las que tienen que ver con
acceder a un cuidado de calidad. Primero, gran número de mujeres sin seguro de salud tiene que
saltar muchas vallas para obtener atención, lo que hace que demore en recibir el cuidado, lo que
puede ser un desastre. Además, las mujeres que reciben cuidado subsidiado por el Estado tienen
que ir a hospitales que están sobresaturados y con doctores con demasiado trabajo y otros con
entrenamiento insuficiente (internos y residentes). La segunda razón es una gran ironía. Los
médicos de EU de A claman que las mujeres necesitan estar en el hospital al momento del parto y
los doctores que tienen que tratarlas NO están en el hospital, sino en sus consultorios haciendo
control prenatal y posnatal de mujeres sanas. Así, cuando la mujer que está en el hospital o es
transportada al hospital requiere atención urgente por complicaciones, el ginecoobstetra no está
allí y debe ser llamado y puede llegar muy tarde36. En los hospitales del Perú, también hay una
limitación en el número de médicos, los presupuestos son deficientes para conseguir nuevo
personal y hay pago inadecuado de las guardias.
Es interesante conocer sobre una causa aún poco conocida en la etiología de muerte materna de los
EU de A. En Maryland, se encontró 247 muertes asociadas al embarazo; la primera causa (50 casos,
20%) asociada a la muerte fue el homicidio y la segunda los trastornos cardiovasculares (n = 48;
19%). La identificación de las causas de muerte fue por información de múltiples fuentes e
incluyó muertes que ocurrieron hasta un año después del parto o de la terminación del embarazo37.
Otro estudio en un hospital norteamericano “en pleno centro de la ciudad”, entre 1949 y 2000, en
290 muertes maternas (tasa de mortalidad materna 92,2 por 100 000 NV), el porcentaje de muertes
directas disminuyó debido a menos muertes por infecciones y hemorragia, pero aumentaron las
muertes por infecciones no obstétricas y por homicidio38. El homicidio como causa asociada a la
muerte materna puede ser un factor a tener en cuenta en el futuro, en el control prenatal y
posparto en nuestro país.
Como se observa en la Figura
1, en los países en desarrollo la mortalidad materna es una de las
principales causas de muerte en mujeres en edad reproductiva. Muchas de las causas de la
mortalidad materna son fácilmente previsibles a un costo bajo. Todas las mujeres tienen el
derecho a un alto estándar de salud reproductiva y sexual39.
Cada año mueren alrededor de 514 000 mujeres de causas relacionadas al embarazo -98% de estas
muertes ocurre en países en desarrollo, donde el riesgo de una mujer de morir de complicaciones
relacionadas al embarazo es casi 40 veces mayor que la de su contraparte en países desarrollados.
Esto significa que cada día mueren alrededor de 1 400 mujeres en el embarazo y parto- ¡una muerte
cada minuto! (Tabla
8)20.
Por cada mujer que muere, entre 30 y 100 mujeres sobreviven el parto, pero sufren de enfermedades
serias, discapacidad o daño físico, causados por complicaciones relacionadas con el embarazo y
parto. La morbilidad materna es prevalentemente alta, pero no es reportada con precisión, ni en
los países desarrollados ni en los países en desarrollo.
Los niños también mueren de factores que causan la muerte o discapacidad de su madre, y los que
sobreviven a sus madres tienen un riesgo mayor de malnutrición y muerte.
La mayoría de muertes maternas podría prevenirse si las mujeres tuvieran acceso a cuidados
médicos básicos y de emergencia durante el embarazo, parto y puerperio. La disminución de la
mortalidad materna en Suecia fue resultado de políticas nacionales que favorecían el cuidado por
profesionales en obstetricia en todos los partos -la mayoría de partos fue atendido en casa. Una
fuerte voluntad política, el compromiso de las autoridades locales y los sistemas de información
apropiados han ayudado en Suecia a conseguir la menor tasa de mortalidad materna en Europa, que
se redujo a 228 por 100 000 NV en 1900 y ahora a 527. Esto incluyó pagos e incentivos al sector
público, despliegue de proveedores de cuidado de la salud, así como vencer las dificultades en
determinar prioridades40.
El mejorar el acceso a un cuidado de salud materno de buena calidad queda como un reto en muchos
países, porque requiere un sistema de cuidado de salud primario que funcione en la comunidad y un
sistema de referencia a un centro de salud capaz de proveer cuidado obstétrico de emergencia.
Esto consiste en el trabajo en red.
De manera de reducir la mortalidad materna, las intervenciones propuestas por la Organización
Mundial de la Salud señalan que se debe, por último40:
-
reducir la posibilidad de que una mujer salga embarazada;
-
reducir la posibilidad de que una gestante experimente una complicación seria del
embarazo o parto; o
-
reducir la posibilidad de muerte entre las mujeres que sufren complicaciones.
En el HNERM hay encuentros periódicos con el personal que trabaja en los servicios de emergencia
obstétrica, en aspectos como parto seguro y atención con calidad y calidez a la gestante y al
recién nacido. Se ha progresado con respecto a la lactancia materna exclusiva y el alojamiento
conjunto, aunque aún en forma parcial; pero aún no permitimos, por ejemplo, el ingreso del padre
a la sala de partos, para que acompañe a la madre durante el parto, ni los padres tienen acceso a
sus niños muy prematuros desde las primeras horas.
En la emergencia obstétrica, las complicaciones del aborto, choque hemorrágico, choque séptico y
eclampsia son manejadas apropiadamente, con el apoyo clínico de una buena unidad de cuidados
intensivos. Se cuenta con un banco de sangre adecuado y seguro, facilidades quirúrgicas, un
equipo de anestesia, y personal entrenado en la realización de cesáreas y otras operaciones
obstétricas y en la atención de emergencias maternas y neonatales. Se tiene uno de los mejores
equipos de neonatólogos, equipos de reanimación del recién nacido deprimido y para el cuidado de
bebés de peso muy bajo y/ o prematuros, con la implementación de surfactante y el método de la
madre canguro. Pero la mortalidad materna, que había disminuido en la revisión de los 33 años, se
ha incrementado de 40,4 a42,2 por 100 000 RNV en los últimos cuatro años.
En un estudio de Haití -país con la más alta de mortalidad materna en el Caribe-, se encontró que
existen "tres demoras" que contribuyen a la mortalidad materna: 1) demora en decidir en buscar
ayuda médica apropiada en una emergencia obstétrica; 2) demora en conseguir un cuidado apropiado,
es decir, en llegar a un centro obstétrico apropiado y, 3) demora en recibir cuidado adecuado al
llegar a un centro obstétrico41. Las primeras dos "demoras" se relacionan directamente al tema de
acceso al cuidado médico, que comprende factores en la familia y en la comunidad, incluyendo el
transporte. La tercera "demora" se relaciona a factores en el centro de atención de salud. Salvo
que se trate de atacar estas tres demoras, ningún programa de maternidad segura puede tener
éxito42. Los pasos 2 y 3 pueden ser aplicados a nuestro contexto; todavía se necesita mejorar el
diagnóstico oportuno, la decisión temprana de transferir, el sistema de referencia y
contrarreferencia y la atención con calidez.
Más de 80% de las muertes maternas en el mundo se debe a 5 causas directas: hemorragia 25%,
sepsis 15%, aborto no seguro 13%, preeclampsia-eclampsia 12% y parto obstruido 8%. Las muertes
indirectas se deben a condiciones que, en asociación con el embarazo, precipitan el resultado
fatal, por ejemplo, malaria, hepatitis y -cada vez más- sidal29.
Las causas directas de muerte materna en hospitales peruanos representan 84,5% de las muerte16. A
pesar que la incidencia de muerte materna directa en nuestro Hospital es menor (71,7%) que en los
demás hospitales peruanos, es todavía muy alta. Nuestros esfuerzos deben estar dirigidos a
disminuir las muertes producidas por hipertensión, infección y hemorragia. En el ámbito nacional,
las principales causas de mortalidad materna son hemorragia (26,2%), preeclampsia-eclampsia
(22,6%), infección puerperal (19,4%) y aborto (16,3%)1.
En nuestro hospital, la hipertensión se incrementó abruptamente desde el reporte de 33 años en el
HNERM y desde entonces se ha mantenido en el primer lugar como causa de muerte materna. Se ha
indicado que muchas de estas pacientes fueron referidas en muy malas condiciones, sólo para morir
inmediatamente luego de su admisión a la unidad de cuidados intensivos o durante una intervención
quirúrgica obstétrica. Esta complicación del embarazo tiene un lugar preferencial en la
mortalidad materna mundial, como en EU de Al23,43,44, Francia45 y África46,47. En el HNERM, la
preeclampsia causa 1 de cada 4 muertes maternas.
A pesar de mucha investigación durante tantos años, la etiología de este trastorno exclusivo al
embarazo humano es aún un enigma. A pesar del mejor control prenatal, la preeclampsia severa y la
eclampsia aparecen súbitamente en la gestante y el tratamiento no ha cambiado mayormente en los
últimos 50 años48. En casos de preeclampsia severa, es mejor terminar el embarazo precozmente. Se
debe considerar siempre que el desorden es multisistémico y con complicaciones que aparecen
súbitamente, usualmente sin sospecha clínica. La peor decisión es esperar "hasta obtener un feto
maduro" o para "estabilizar la enfermedad". Un gran porcentaje de casos de síndrome HELLP aparece
con presión arterial normal. De otro lado, el feto con restricción del crecimiento uterino o
distrés no tiene nada que ganar, y más bien pierde en el vientre materno. La invalorable ayuda de
las unidades de cuidados intensivos del recién nacido ha mejorado nuestros resultados en
sobrevida, similar a lo hallado en otros países, aunque no en morbilidad49.
Las infecciones han disminuido algo en el transcurso de la vida del Hospital, de 25,3% a 23,2%, y
el aborto séptico continúa en el primer lugar de muerte por infección, con 9,9% de todas las
causas (era 11,9% a los 25 años). A pesar que en el ámbito nacional habría un mejor manejo delas
complicaciones del aborto por los profesionales de la salud, así como condiciones menos riesgosas
en la práctica del aborto inducido16 -tal vez debido al uso del misoprostol-, en el HNERM se
sigue recibiendo un importante número de abortos que culminan en la muerte, lo que nos debe hacer
reflexionar sobre el papel del ginecoobstetra y otros profesionales de la salud involucrados en
la atención de la mujer en edad reproductiva, en la prevención del aborto y, sobretodo, en
optimizar la orientación sobre planificación familiar, sexo seguro e infecciones de transmisión
sexual.
La OMS nos ha dicho por largo tiempo que el aborto no seguro es previsible y, sin embargo, el
aborto continúa siendo una causa significativa de morbi-mortalidad materna en la mayor parte del
mundo en desarrollo. Las cifras estimadas de aborto no seguro para el año 2000 son 19 millones
cada año, lo que es, aproximadamente uno en diez embarazos o un aborto no seguro por 7 nacidos
vivos. En América Latina y el Caribe, se estima 3,7 millones de abortos no seguros cada año, con
una tasa de aborto de 26 por 1000 mujeres en edad reproductiva, o casi un aborto no seguro por
cada tres nacidos vivos50.
Después de que el Hospital cumpliera 33 años, las muertes por hemorragia tendieron a aumentar,
con nuevos casos de hemorragia uterina, choque y embarazo ectópico complicado. Estas muertes por
hemorragia no se derivan de deficiencias en los bancos de sangre de nuestro Hospital, por lo que
los resultados pueden mejorar con un manejo más agresivo de dichos casos y una referencia muy
temprana desde los hospitales periféricos. El misoprostol parece un medicamento efectivo para
prevenir la hemorragia puerperal51.
Nos preocupa la alta incidencia de cesárea en nuestro hospital. Un estudio realizado en Holanda
entre 1983 y 1992 muestra que el riesgo de morir después de un parto vaginal es 0,04 por 1000
partos vaginales (65/1763 999), comparado con 0,53 por 1000 cesáreas (57/108 587). El riesgo
directo de morir luego de una cesárea es 0, 13 por 1000 operaciones (14/108 587)52. Esto
significa que la cesárea no está exenta de riesgos, incluso de muerte, como ocurrió en dos
pacientes de nuestra serie. La prevalencia de cesáreas en los hospitales peruanos es 20,5%16 y en
nuestro hospital está por encima del 50%.
En el ámbito internacional, las tasas de cesárea se han mantenido estables en los 1990s. Los
países con menores cifras de cesáreas y donde las necesidades fueron mayores mostraron el menor
cambio. Sólo Argentina, Chile, China, Costa Rica, en América Latina, mostraron reducciones
sostenidas en mortalidad materna luego de los 1990s. Las guías de UNICEF, OMS y UNRA recomiendan
que, como regla general, un mínimo de 5% de los partos requerirán de cesárea, de manera de
preservar la vida y salud de madre e hijo. Las tasas mayores de 15% indican un uso inapropiado
del procedimiento53. Éste es un dato importante para el deseo de las autoridades del HNERM en
reducir la tasa de cesáreas. Teniendo en cuenta el nivel IV de referencia del HNERM, no parece
factible que se pueda llegar a esta cifra óptima. Sin embargo, se impone un esfuerzo para
aproximarse a la tasa recomendada.
Y, aunque una de las consideraciones para realizar la cesárea es el temor a juicios médico
legales, en un estudio de 209 médicos de Washington, EU de A, se observó que los médicos
expuestos a juicios de mala práctica no parecían aumentar el número de cesáreas en gestantes de
riesgo bajo54.
La muerte materna directa producida por otras causas en el HNERM fue principalmente por
complicaciones anestésicas y embolia del líquido amniótico. En los EU de A se ha informado que
las complicaciones producidas por la anestesia están en sexto lugar como causa de muerte materna
relacionada al embarazo55 señalándose que el número de muertes asociadas a anestesia regional ha
disminuido desde 1984.
En líneas generales, es posible la prevención primaria de las muertes asociadas con embarazo
ectópico y algunos casos de infección y hemorragia. Sin embargo, otras pueden no ser prevenibles,
como la preeclampsia, placenta previa, retención de placenta y tromboembolismo. Más de la
mitad de todas las muertes maternas se podrá prevenir mediante diagnóstico temprano y cuidado médico
apropiado de las complicaciones del embarazo56,57. En este respecto, las mujeres deberían conocer
cómo prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS), pues el tratamiento efectivo y
temprano de las ITS podría evitar un gran número de embarazos ectópicos32.
Las muertes maternas de causa indirecta en el HNERM representan 27,5% de todas las muertes
maternas, sin mayor variación durante los 42 años. Este porcentaje es mucho más alto que el 15,5%
en los hospitales peruanos de atención materna. Hubo muertes por procesos respiratorios (8,2%),
incluyendo la tuberculosis pulmonar. Los trastornos cardiovasculares causaron 3,4% de las
muertes. La ausencia de casos de embolismo pulmonar en los últimos 17 años podría ser por
subdiagnóstico y por el bajo número de necropsias.
Con respecto a la edad y gravidez, el 9% de las muertes se produjo en mujeres de 40 años o más y
30% de las mujeres tenía 4 ó más niños. Las gestantes atendidas en el HNERM son mayores
comparadas con las de otros hospitales, porque ellas difieren la búsqueda de un embarazo por ser
profesionales, trabajadoras o derecho-habientes. Esto nos recuerda que, en un número de países
desarrollados, incluyendo los EU de A, las mujeres cada vez más posponen su gestación hasta
después de los 30s, con los riesgos consiguientes por la edad y con el resultado de que en muchas
de ellas se está empleando las técnicas de reproducción asistida, lo que aumenta el número de
embarazos múltiples y otras complicaciones58. En el trabajo de los 44 años en el HNERM, la edad
promedio de la gestante que murió fue 31 años, ligeramente menor a la de 31,3 años a los 25 años
de existencia del HNERM. Se requerirá un mayor análisis para determinar si la población de
gestantes que está siendo atendida en el HNERM es actualmente algo más joven.
La información de una Encuesta Confidencial del Reino Unido42 encuentra que la tasa de mortalidad
materna es más baja en mujeres con poco más de 20 años de edad, es 26% en mujeres con poco más de
30 años, mientras las mujeres de 45 años o más tienen 5 veces el riesgo de morir que las mujeres
entre 20 y 24. También, las mujeres menores de 20 tienen 70% más de posibilidad de morir que las
mujeres que inician los veintes.
El 33% de las mujeres que fallecieron cursaba su segunda o tercera gestación. Pero, llamó la
atención que 30% de las mujeres que murieron tenía 4 niños o más y 9%, 6 ó más embarazos. La
multiparidad fue un mayor riesgo para muerte materna, debido a que, a mayor paridad, los riesgos
maternoperinatales aumentan. La gravidez promedio disminuyó de 3,4 a los 25 años a 3,1 a los 44
años, lo cual señala que la gestante que se atiende en el HNERM se estaría preocupando por
limitar su familia.
Debido a lo anterior, los profesionales de la salud estamos obligados a informar a las gestantes
añosas y a las grandes multíparas de que en el embarazo tienen un riesgo reproductivo alto59,60.
Se debe aconsejar a las mujeres que tengan sus niños de preferencia entre los 20 y 30 años, así
como, la importancia de espaciar sus nacimientos, para disminuir los riesgos de salud tanto para
ella como para el recién nacido.
En cuanto al motivo de hospitalización, 20% de las madres fue admitida en trabajo de parto (fue
26% a los 25 años de existencia del Hospital), 21 % tenía hipertensión arterial (19% a los 25
años) y 9% ingresó por aborto (12% a los 25 años). Estos resultados nos señalan que cada vez más
nuestro Hospital recibe gestantes complicadas derivadas de los centros asistenciales periféricos,
principalmente con preeclampsia y, si bien la prevalencia de aborto en las muertes maternas ha
disminuido, sigue siendo una causa importante de muerte.
Llegando ya a nuestras conclusiones, para disminuir la tasa de mortalidad materna en nuestro
hospital uno de los más importantes centros en el cuidado materno y perinatal del Perú por el
volumen de atenciones- se debe perfeccionar la referencia temprana y oportuna de las gestantes
complicadas o de riesgo de los hospitales y policlínicos de la Red. Deben ser referidas
oportunamente las gestantes con presión diastólica mayor de 80 mm Hg, embarazo múltiple,
hemorragia del segundo trimestre, aborto incompleto, sospecha de aborto inducido, aborto
retenido, gestante adolescente o gestante añosa, gran multípara, trabajo de parto prolongado, así
como, cualquier paciente con riesgo de enfermar o morir8, como se observa en la
Tabla 9. Nuestro
Comité de Referencia y Contrarreferencia de la Red de la Seguridad Social está prácticamente
inactivo y debe ser reestructurado y tener reuniones periódicas, con formulación de normas y
protocolos de atención en cada centro de acuerdo a su capacidad resolutiva. Ello demandará,
además, una modificación y prioridad de las políticas de salud materna y perinatal en la
Seguridad Social para los años que vienen.
El diagnóstico y manejo de la gestante debe ser dado con calidad y calidez, a todo nivel. La
mujer gestante y su perinato deben ser personas que merecen nuestra atención prioritaria,
compasiva y atenta, desde el portero de cada centro asistencial hasta el médico más calificado.
Una mujer estresada y un feto estresado harán del embarazo, el parto y el puerperio una situación
muy inestable y riesgosa, lo que no se debe permitir.
Todavía se observa el llenado incompleto del Sistema Informático Perinatal del Centro
Latinoamericano de Perinatología (CLAP), en casi todos los niveles de EsSalud, y no existe en el
HNERM una política de digitar su contenido. Hay convencimiento que este sistema informático es de
gran utilidad y puede ser correlacionado con la información de los otros hospitales de EsSalud y
con los del Ministerio de Salud, en cuyos hospitales se llena y digita dicha historia
informatizada. Actualmente, en la Institución funciona el Programa de Perinatología61, con un
sistema de vigilancia perinatal, con una cobertura nacional de más del 80% y con tendencia a
brindar información confiable y oportuna.
Es de suma importancia la actividad permanente del Comité de Mortalidad Materna62, para que
realice auditorías minuciosas de los casos de muerte materna y de complicaciones graves, así como
comande la capacitación permanente del personal médico, de otros profesionales de la salud y de
los trabajadores del área maternoperinatológica.
Se requiere que se mejore la infraestructura de las salas de atención obstétrica y quirúrgica, la
implementación de equipos necesarios en los servicios obstétricos, ya que no se cuenta con un
equipo de ultrasonido de última generación con sistema Doppler color; se debe renovar los equipos
electrónicos obstétricos y el material quirúrgico antiguo.
También se requiere un mayor trabajo conjunto con los neonatólogos, en la moderna perinatología,
en donde se compartan conocimientos y, de acuerdo a los resultados de evaluaciones e
investigaciones, se pueda optimizar la atención a la madre y al perinato; así se podrá de paso
disminuir la morbimortalidad perinatal asociada y las secuelas -principalmente neurológicas y
metabólicas- de los perinatos que sobreviven.
Así como la prevención de complicaciones y el diagnóstico precoz y efectivo de cualquier
complicación es crítica, el deseo de usar y acceder a los servicios de atención por la gestante
en sí, si se desarrollan complicaciones, debe enraizarse profundamente en la conciencia de la
mujer peruana. Ella debe estar convencida de que todas las mujeres requieren acceder a un control
prenatal, parto y puerperio apropiados y de calidad. Ella debe conocer
la importancia de su propio rol en cuidar su salud, de saber buscar el centro obstétrico apropiado, en el momento
apropiado y antes de que ocurra una complicación materna o fetal, o cuando recién se manifiesta
algo inusual en su embarazo. Sólo así obtendrá una atención oportuna y, al mismo tiempo, ayudará
a ejercer control sobre nuestras tasas de morbimortalidad materna y perinatal.
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1 Jefe del
Servicio de Obstetricia 5B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
(HNERM), EsSalud
2 Jefe de la Unidad de Reproducción Humana HNERM.
Tabla de contenido
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