Resúmenes
REVISIONES DE LA LIBRERÍA COCHRANE 2001
Hofmeyr G J Descompresión abdominal en la sospecha de compromiso fetal/preeclampsia (Revisión Cochrane) [Abdominal decompression for suspected fetal compromise/pre-eclampsia (Cochrane Review)]. Resumen Una modificación sustantiva a esta revisión sistemática se hizo por última vez el 12 de septiembre de 1995. Antecedentes: La descompresión abdominal fue desarrollada como un medio de disminuir el dolor durante el parto. También ha sido utilizada para las complicaciones del embarazo y, en las gestantes sanas, como tentativa de mejorar el bienestar fetal y su desarrollo intelectual. Objetivos: Determinar los efectos de la descompresión abdominal antenatal sobre el resultado perinatal, en la hipertensión materna o en la alteración del crecimiento fetal. Estrategia de búsqueda: Se revisó el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Nacimiento y el Registro de Ensayos Controlados Cochrane. Fecha de la ultima búsqueda: febrero 1998. Criterios de selección: Ensayos aleatorios o casi aleatorios que comparaban la descompresión abdominal con la no descompresión, en mujeres con preeclampsia y/o fetos que se pensaba estaban comprometidos. Colección de los datos y análisis: Un revisor determinó la elegibilidad y la calidad del ensayo. Resultados principales: Se incluyó 3 estudios, todos con la posibilidad de contener serios sesgos. La descompresión abdominal terapéutica se asoció con las siguientes reducciones: preeclampsia persistente (riesgo relativo 0,36, 95% intervalo de confianza 0,18 a 0,72); sufrimiento fetal en el parto (RR 0,37,95% IC 0,19 a 0,71); peso al pacer bajo (RR 0,50, 95% IC 0,40 a 0,63); puntajes Apgar menor de 6 al minuto (RR 0,26,95% IC 0,12 a 0,56); y mortalidad perinatal (RR 0,39, 95% IC 0,22 a 0,71). Conclusiones de los revisores: Debido a las limitaciones metodológicas en estos estudios, los efectos de la descompresión abdominal terapéutica no son claros. La mejoría aparente en el peso al nacer y la mortalidad perinatal requiere una mayor evaluación de la descompresión abdominal cuando hay alteración del crecimiento fetal y posible-mente en mujeres con preeclampsia. Referencia: Hofmeyr GJ Abdominal decompression for suspected fetal compromise/preeclampsia. En: The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software. Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Descanso en cama en el hospital por sospecha de crecimiento fetal alterado (Revisión Cochrane) [Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth (Cochrane Review)] Resumen Una modificación sustantiva a esta revisión sistemática fue hecha por última vez el 29 de diciembre de 1994. Antecedentes: El reposo en cama en el hospital o en casa es recomendado ampliamente para muchas complicaciones del embarazo. La mejor supervisión clínica debe ser balanceada con el riesgo de trombosis, el estrés sobre la gestante, así como los costos a la familia y a los servicios de salad. Objetivos: Determinar
los efectos del descanso en cama en el hospital en mujeres con sospecha de alteración del
crecimiento fetal. Estrategia de la búsqueda: Se revise el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Nacimiento y el Registro de Ensayos Controlados Cochrane. Fecha de la última búsqueda: diciembre 1999. Criterios de selección: Ensayos aleatorios que compararon una política de descanso en cama en el hospital con el manejo ambulatorio en mujeres con sospecha de alteración del crecimiento fetal. Colección de los datos y análisis: Se determine la calidad del ensayo. Resultados principales: Se incluyo un estudio de 107 mujeres. La locación del tratamiento fue por números impares o aun por fecha de nacimiento. Hubo diferencias en los pesos fetales basales y al nacimiento, pero estas no fueron estadísticamente significativas (la desviación del promedio estimado de peso fetal al enrolamiento fue-21,7% para el grupo con descanso en cama y -20,7% para el grupo ambulatorio; el peso medio al nacer estimado fue -19,7% para el grupo con descanso en cama y-20.6% para el grupo ambulatorio). No se detectó diferencias entre el descanso en cama y el manejo ambulatorio para los parámetros de crecimiento fetal (RR 0,43, 95%, IC: 0,15 a 1,27) y los resultados neonatales. Conclusión de los revisores: No hay suficiente evidencia para evaluar el use de repose en cama como política de un hospital, para mujeres con sospecha de alteración del crecimiento fetal. Referencia: Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth (Cochrane Review ). En. The Cochrane Library, 1, 2001. Oxford: Update Software. O'Brien P, Vandekerckhove P. Inseminación intrauterina con semen de donante versus inseminación cervical en subfertilidad (Revisión Cochrane) [Intrauterine versus cervical insemination of donor sperm for subfertility (Cochrane Review)]. Resumen Una modificación sustantiva a esta revisión sistemática fue hecha por última vez el 01 de julio de 1998. Antecedentes: La inseminación artificial con esperma se emplea para mejorar la posibilidad de concepción para varias causas de infertilidad. Tradicionalmente, el esperma es depositado en o alrededor del canal endocervical (inseminación cervical-IC). Algunos estudios reportaron mayor tasa de embarazos si el esperma era depositado en la misma cavidad uterina (inseminación intrauterin - IIU), pero la mayoría no era controlado. Sin embargo, el costo y los riesgos (infección y anafilaxis) de la IIU pueden también ser mayores. Objetivos: Determinar los efectos de depositar esperma de donante en la cavidad uterina (inseminación intrauterina) comparado con la inseminación cervical. Estrategia de búsqueda: Se realizó en el registro especializado del Grupo de Revisión de Subfertilidad Cochrane de ensayos controlados. Criterios de selección: Ensayos aleatorios que compararon la inseminación intrauterina y la inseminación cervical, empleando semen fresco o criopreservado, con o sin hiperestimulación ovárica. Colección de datos y análisis: La determinación de la calidad de ensayo y la extracción de los datos fueron realizadas independientemente por dos revisores. Resultados principales: Se incluyo dote estudios. Ellos incorporaban 697 pacientes, quienes se sometieron a 2215 ciclos de tratamiento. Diez ensayos usaron semen congelado, incluyendo tres que utilizaron hiperestimulación ovárica. La calidad metodológica de los ensayos fue baja. La tasa de embarazo total por ciclo en el grupo de inseminación intrauterina fue 18%, comparado con 5% para la inseminación cervical. Cuando se use esperma criopreservado de donante, la posibilidad de embarazo en ciclos espontáneos o corregidos con clomifeno fue significativamente mayor con la inseminación intrauterina. Esto ocurrió sin relación a si las tasas de embarazo fueron calculadas por ciclo (odds ratio 2,63, 95'%, IC 1,85 a 3,73) o por paciente (OR 3,86, 95% IC 1,81 a 8,25). El mayor beneficio parecía ocurrir en ensayos con tasas de embarazo bajas (menos de 6'%) en la inseminación cervical. No hubo diferencia en tasa de embarazo entre inseminación intrauterina y cervical cuando se empleo esperma fresco de donante (OR 0,90, 95% 1C 0,36 a 2,24). Conclusiones de los revisores: La inseminación intrauterina parece tener beneficio cuando la inseminación cervical que usa esperma criopreservado de donante tiene tasas de embarazo bajas. Esto se aplica a ciclos espontáneos, corregidos con clomifeno y estimulados con gonadotropinas. Sin embargo, puede tener poco beneficio cuando se ha obtenido tasas de embarazo altas con la inseminación cervical. Parece no haber beneficio adicional de la inseminación intrauterina cuando se usa esperma fresco para inseminación de donante. Referencia: O'Brien P, Vandekerckhove P. Intrauterine versus cervical insemination of donor sperni for sublortil ity (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Farquar C, Vandekerckhove P, Arnot M, Lilford R. "Micropunción" laparoscópica por diatermia o láser para la inducción de ovulación en el síndrome de ovario poliquístico anovulatorio" (Revisión Cochrane) [Laparoscopic "drilling" by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome (Cochrane Review)]. Resumen Una modificación sustantiva a esta revisión sistemática fue hecha por última vez el 03 de febrero de 1999. Antecedentes: Se conoce los problemas en la inducción de la ovulación en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) y anovulación (falla en ovular). La resección ovárica en cuña fue el primer tratamiento establecido para pacientes con SOPQ anovulatorias, pero luego abandonada por el riesgo de la formación de adherencias postoperatorias. Se reemplazo por la inducción médica con clomifeno y gonadotropinas. Sin embargo, las pacientes con SOPQ tratadas con gonadotropinas con frecuencia tienen respuesta polifolicular y están expuestas a los riesgos del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) y embarazo múltiple. Aunque efectiva, es una forma de tratamiento cara, estresante y que consume tiempo, pues requiere monitorización intensiva. Una nueva terapia quirúrgica, la "micropunción" ("drilling") ovárica laparoscópica, puede evitar o reducir la necesidad, o facilitar el use, de gonadotropinas para inducir la ovulación. El procedimiento puede ser realizado ambulatoriamente, con menor traumatismo y menos adherencias postoperatorias. Se ha proclamado en muchos estudios observacionales no controlados de que es seguida, al menos temporalmente, por una tasa alta de ovulación postoperatoria espontánea y concepción, o que la subsiguiente inducción médica de la ovulación es más fácil. Objetivos: Determinar la efectividad de la micropunción (drilling) ovárica laparoscópica para la inducción de la ovulación en mujeres subfértiles anovulatorias (falla en ovular) y con síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ). Estrategia de búsqueda: Se empleo la estrategia de búsqueda del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad para la identificación de ensayos controlados aleatorios (ECCR). Una búsqueda MEDLINE computadorizada se uso para identificar los ensayos controlados no aleatorios. Criterios de selección: Los ensayos eran elegibles cuando el tratamiento consistía en micropunción ovárica laparoscópica, de manera de inducir la ovulación en mujeres subfértiles con SOPQ, y si se las compare con un grupo control concurrente. Colección de los datos y análisis: Se identifico 14 ensayos; de 8 incluidos en la revisión, 7 eran aleatorios. Se determine los criterios de calidad en todos los ensayos. Los principales resultados estudiados fueron la ovulación y la tasa de embarazos. La tasa de abortos, embarazo múltiple e incidencia de sobreestimulación y síndrome de hiperestimulación ovárica fueron los resultados secundarios. Resultados principales:
Con la excepción de la tasa de embarazos múltiples, no se demostró diferencias para
cualesquiera de las intervenciones estudiadas, pero los números de pacientes que han sido
aleatorias a estudios controlados son insuficientes, por el momento, para concluir que la
micropunción ovárica laparoscópica es mas efectiva que la terapia con gonadotropinas. Conclusiones de los revisores: No ha sido posible determinar el valor de la micropunción ovárica laparoscópica como tratamiento primario para pacientes subfértiles anovulatorias (falla en ovular) y síndrome de ovario poliquístico (SOPQ). Hay evidencia insuficiente para determinar una diferencia en ovulación o tasa de embarazos cuando se compara con la terapia de gonadotropinas como tratamiento secundario en mujeres resistentes al clomifeno. La tasa de embarazos múltiples se reduce en las mujeres que conciben luego de micropunción laparoscópica. Ninguna de las modalidades de técnica de micropunción estudiada tuvo ventajas obvias. Referencia: Farquhar C, vandekerckhove P, Arnot M, Lilford R. Laparoscopic "drilling" by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3. 2000. Oxford: Update Software. Metaanálisis de la Sociedad Ginecotocológica del Uruguay Revisión sistemática del tratamiento de la amenaza de parto de pretérmino (metaanálisis). Parte IV. Sulfato de magnesio, calcioantagonistas y antibióticos. Actualizado 15/07/00. Grupo de revisores: Dres. Claudio Sosa, Gonzalo Sotero, Sandra Keuchkerian, Giselle Tomasso y col. Resumen Se presenta la evaluación clínica del sulfato de magnesio, los calcioantagonistas y de los antibióticos en la amenaza de parto pretérmino. El sulfato de magnesio, utilizado excepcionalmente en nuestro medio con el fin de yugular la amenaza de parto pretérmino, es de primera elección en muchos centros en Estados Unidos. Luego de realizar la revisión de todos los trabajos controlados publicados, se concluye que se deberá realizar estudios más amplios que fundamenten su utilización. Los calcioantagonistas utilizados en esta patología basados en su efecto sobre el músculo liso y la consiguiente disminución de contracciones uterinas, nunca han sido evaluados contra placebos para medir su efectividad. Todos los trabajos existentes son comparaciones con otros tocolíticos, los cuales no han demostrado beneficio en la prevención de la premadurez. Sobre la base de la observación de la existencia de corioamnionitis subclínica hasta en un 40% de las amenazas de parto de pretérmino, se sugirió el use de antibióticos en estas pacientes en forma rutinaria. Los trabajos controlados publicados hasta ahora no demuestran algún beneficio, a excepción de una disminución en la presencia de infección materna y una disminución limite en la presencia de enterocolitis necrotizante. Se deberá esperar el resultado de dos nuevos trabajos (uno de ellos en nuestro medio) que aporten mas información, para poder recomendar o desestimar su uso. Revisión sistemática de los inductores de la maduración fetal (metaanálisis). Actualizado 15/07/00. Grupo de revisores: Drs. Claudio Sosa, Gonzalo Sotero, Sandra Keuchkerian, Giselle Tomasso y col. Resumen Una de las estrategias planteadas para disminuir la morbilidad y la mortalidad neonatal debida a la prematurez ha sido inducir la maduración de diferentes sistemas del neonato. A nivel antenatal, la maduración pulmonar mediante corticosteroides, iniciada por Liggins en la década de los 70, logró sin lugar a dudas uno de los mayores impactos obtenidos a nivel obstétrico para disminuir la morbilidad y mortalidad por dificultad respiratoria. En este capítulo revisamos todas las investigaciones clínicas aleatorizadas publicados que demuestran (en su gran mayoría) los beneficios de este fármaco. Se incorpora al metaanálisis publicado en la Biblioteca Cochrane, un trabajo brasileño realizado en una población de pacientes con preeclampsia. Basados en la hipótesis que la hormona liberadora de TSH, junto a los corticoides, podría aumentar la maduración pulmonar, se investigo la eficacia de este fármaco. Se presenta una revisión sistemática que demuestra no sólo que no tiene efecto beneficioso, si no por el contrario, presenta intensos efectos secundarios. En ensayos en los que hubo seguimiento a largo plazo, se evidencio que puede asociarse con secuelas neurológicas en los recién nacidos que se expusieron a esta terapia. También analizamos dos terapias antenatales que intentan disminuir la incidencia de hemorragia intraventricular, como son la vitamina K y el fenobarbital, las cuales no han demostrado su eficacia en los trabajos publicados.
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