Ginecología y Obstetricia - Vol. 43 Nº3 Diciembre 1997

 

Mortalidad materna 1958-1996. Experiencia en el Hospital Nacional Edgardo, Rebagliati Martins ? 38 anos

JOSE PACHECO, ANDRÉS FARRO, GILLERMO ELIAS

 


Resumen

OBJETIVO: Examinar la tendencia de la mortalidad materna ocurrida en un Hospital Nacional del Instituto Peruano de Seguridad Social. DISEÑO: Estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo de las muertes maternas registradas en los archivos del Hospital. SUJETO: 202 mujeres que fallecieron durante la gestación, el parto o el puerperio. LUGAR: Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, IPSS. RESULTADOS: La muerte obstétrica directa representó el 73,3% (148 casos), incluyendo 26,2% (53 casos) por hipertensión inducida por la gestación, 24,8% (50 casos) por infecciones, 14,9% (30 casos) por hemorragias y 7,4% (15 casos) por otras causas obstétricas directas. La obstétrica indirecta fue 26,2% (53 casos) y la no relacionada 0,5% (1 caso). La tasa de mortalidad materna fue 40,3/100 000 nv. CONCLUSION: Se hace énfasis en la importancia del estudio de las muertes maternas, la mayoría de ellas prevenibles, de manera de contribuir a la disminución de las mismas. Así mismo, se hace mención de los problemas institucionales que repercuten en las tasas de mortalidad materna en los niveles registrados.

Palabras claves: Mortalidad materna , hipertensión inducida por el embarazo, infecciones, hemorragias.

 


Summary

To examine the tendency of maternal mortality at one National Hospital of the Social Security Peruvian Institute. DESIGN: Epidemioloqic descriptive retrospective study of maternal deaths registered at our Hospital. SUBJECTS: 202 women that died during Pregnancy, delivery or postpartum, LOCATION: Department of Obstetrics and gynecology of Edgardo Rebagliati Martins National Hospital, SSPI. RESULTS: Direct obstetrical deaths represented 73,3% (1 48 cases), including 26,2% (53 cases) of pregnancy induced hypertension, 24,8% (50 cases) of infections, 14,9% (30 cases) of hemorrhage and 7,4% (15 cases) of other direct obstetrical causes. Indirect maternal death causes were 26,2% (53 cases) and non related 0,5% (1 case). Maternal mortality rate was 40,3/100000 l.n.b. CONCLUSIONS: Emphasis is placed on the importance of the study of maternal deaths, most of them preventable, so as to contribute to their reduction. We also mention institutional problems that repercute in maternal mortality rates.

Key words: Maternal mortality, pregnancy induced hypertension, infections, hemorrhage.

 


Ginecol Obstet. (Perú) 1997; 43 (3):209-15


Introducción

La medicina ha hecho grandes progresos en las ó1timas décadas, con métodos asombrosos para la detección y manejo de enfermedades, además del perfeccionamiento de medidas para prevenir la enfermedad. Son efectos de este progreso que el hombre viva un promedio de 80 años en los países desarrollados, pues las tasas de mortalidad han disminuido, en relación con las tasas de nacimiento.

En América Latina y, particularmente, en nuestro país, estos avances son menos notorios, a no ser para ciertos grupos poblacionales atendidos por una consulta privada mejor equipada hospitalariamente. Creemos que, sin embargo, en relación a mortalidad materna y perinatal, no es sólo el equipamiento lo que preservará la salud y salvará vidas, sino que la prevención y el interés juegan roles mayores en la finalización grata de un embarazo.

Las cifras de mortalidad materna y perinatal en el Perú parecen no haber variado en la última década. No existen cifras exactas, y las que el Ministerio de Salud ofrece son estimadas, aunque resultado de encuestas importantes, como la de las hermanas en el último estudio de ENDES 96. Y las cifras de mortalidad perinatal de 30 muertes perinatales por 1000 nv. son las que, como Red Peruana de Perinatología, estimáramos al inicio de la presente década, pudiendo habernos quedado cortos, como lo objetivan resultados con el Sistema Informático Perinatal de los hospitales nacionales que lo están aplicando.

Ha sido nuestro interés permanente conocer cómo han fluctuado las cifras de mortalidad materna en nuestro hospital, habiendo sido un trabajo de interés el que presentáramos en 1989, la revisión de 25 años de mortalidad materna en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), cuya tasa era entonces 40,8 por 100 000 nv.17

Interesados en conocer cómo ha fluctuado dicha cifra en los últimos 13 años es que, hemos realizado la presente revisión y que la ponemos a consideración del lector.

 


Material y métodos

El presente es un estudio epidemiológico descriptivo retrospectivo de las muertes maternas registradas en los archivos del Hospital. Se encontró que 202 mujeres atendidas en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) IPSS fallecieron durante la gestación, el parto o el puerperio.

Se revisó meticulosamente las historias clínicas de las pacientes fallecidas, notándose que alrededor de 13% de las historias 110 fueron halladas En estos casos, los datos fueron obtenidos de los registros de emergencia, de sala de partos, de hospitalización y del registro de defunciones. Se estudió las causas, para lo que se utilizó la clasificación internacional de causas directas, indirectas y no relacionadas. Solo 15% de mujeres tuvo necropsia

 


Resultados

En la Tabla I observamos que hubo 202 muertes maternas entre 1958 ?ano de la fundación del HNERM -hasta diciembre de 1996, es decir 38 años. Durante el mismo lapso hubo 501629 recién nacidos vivos, con lo que se obtiene una tasa de 40,3/100000 nv.

Las causas de muerte materna fueron 148 directas (73,3%), 53 indirectas (26,2%) y 1 (10,5%) no relacionadas (Tabla 2).

La hipertensión inducida por el embarazo se ha convertido en la primera causa directa de muerte materna en nuestro hospital, con 53 casos (26,2%) seguida de las infecciones en 50 casos (24,8%), incluye el aborto) y la hemorragia en 30 casos (14,9%). Tabla 3.

 

Tabla1. Mortalidad materna HNERM 1958-1996
Total de casos 202
Total de nacidos vivos 501 629
Tasa de mortalidad materna 40,3/100000 nv

 

Tabla2. Causas de mortalidad materna

Causa

Casos Porcentaje
Directa 148 73,3
Indirecta 53 26,2
No relacionada 1 0,5
Total 202 100,0

 

En la misma Tabla 3, al disgregar las muertes por hipertensión, encontramos que 79% de ellas (42 casos) fueron por eclampsia y el resto por preeclampsia severa. Conocemos que entre estas muertes por hipertensión hemos tenido casos de síndrome HELLP, pero no fueron registradas con dicho diagnóstico.

Entre las infecciones, el aborto séptico sigue ocupando el primer lugar, con 21 de los 50 casos (42%) y que representa el 10% del total de las muertes maternas, seguida cercanamente de la endometritis puerperal, 30%, y la corioamnionitis, con 22%.

 

Tabla 3. Causas de mortalidad materna directa

Causas n %
Hipertensión inducida embarazo 53 26,2
Eclampsia 42
Eclampsia severa 10
Hipertensión crónica + HIE 1
Infecciones 50 24,8
Aborto séptico 21
Endometritis puerperal 15
Corioamnionitis 11
Pelviperitonitis 3
Hemorragia 30 14,9
Hemorragia pueperal 11
Rotura uterina 8
Hemorragia uterina 5
Desprendimiento prem placenta 3
Cesárea 2
Choque 1
Otras 15 7,4
Complicaciones anéstesicas 6
Embolia de líquido amniótico 6
Enfermedad del trofoblasto 2
Hiperemesis gravídica 1
Total 148 73,3

 

Entre las hemorragias, la hemorragia puerperal provocó 11 de las 30 muertes (37%) y la rotura uterina 8 (27%). El desprendimiento de la placenta causó la muerte de gestantes y no hubo muerte por placenta previa.

Entre otras causas directas de muerte materna, destacan la muerte por complicaciones anestésicas y la embolia de líquido amniótico, con 6 casos cada uno.

La muerte materna indirecta es aquella en la que el embarazo, parto o puerperio agravan una enfermedad intercurrente. En nuestra revisión, y como se observa en la Tabla 4, fueron entidades importantes en este rubro la embolia pulmonar, la neumonitis aguda, los problemas cardiovasculares, la necrosis hepática y el proceso infeccioso generalizado.

Las muertes maternas no relacionadas no tienen relación con el embarazo, parto o puerperio. En nuestra revisión, hubo un caso de muerte por intoxicación por forinol (0,5%).

 

Tabla 4. Mortalidad materna indirecta

Causa n %
Embolia pulmonar 7 3,5
Neumonitis aguda 6 2,9
Cardiovascular 6 2,9
Necrosis hepática 5 2,5
Proceso infeccioso generalizado 5 2,5
Tuberculosis pulmonar 2 1,0
Pielonefritis 2 1,0
Pancreatitis aguda 2 1,0
Choque anafiláctico 2 1,0
Leucemia 2 1,0
Otas* 14 6,9
Total 53 26,2
* 1 caso de   cada uno: heorragia cerebral, ruptura de aneurisma de aorta, quiste ovárico roto, asma, diabetes,isuficiencia renal aguda , insuficiencia hepatorrenal, meningoencefalitis, absceso hepático, hidropiocolecisto, absceso perrirenal, adenocarcinoma del hígado, tratamiento con metotrexato, neumoperitoneo (laparoscopia).

 

Tabla 5. Muerte materna no relacionada

Causa n %
Intoxicación por formol 1 0,5

 

Tabla 6. Edad

Edad Casos %
15-19 4 2,0
20-24 24 11,9
25-29 49 24,3
30-34 58 28,7
35-39 42 20,8
40 ó más 19 9,4
No datos 6 2,9
Total 202 100,0

 

Tabla 7. Gravidez

Gravidez Casos %
1 45 22,3
2-3 64 31,7
4-5 42 20,8
6-7 7 3,5
Más de 7 11 5,4
No datos 7 3,5
No historia clínica 26 12,9

 

En la Tabla 6 se ha distribuido a las pacientes por edad, estableciéndose que el 73% cursaba los 25 a 39 años y cerca del 10% tenia 40 años o más.

De las muertes maternas, 22% ocurrió en primigestas, 32% tenia 2 a 3 hijos y 30, 4 hijos o más. No se encontró los datos o la historia clínica en 33 casos (16,4%).

El motivo de ingreso al hospital de estas pacientes fue principalmente el trabajo de parto (20%) y la hipertensión arterial (19%), pero un 10% vino por aborto infectado.

 

Tabla 8. Motivo de ingreso

Motivo de ingreso n %
Trabajo de parto 41 20,3
Hipertensión arterial 38 18,8
Aborto infectado 20 9,9
Endometritis puerperal 8 3,9
Fiebre 8 3,9
Abdomen agudo 7 3,5
Ictericia 6 2,9
Desprendimiento prematuro placenta 6 2,9
Rotura prematura de membranas 5 2,8
Varios 63 31,2
Total 202 100,0

 


Discusión y comentarios

La investigación realizada para examinar la mortalidad materna en el HNERM no es alentadora. En la revisión de 25 anos, decíamos que la tasa de mortalidad materna se había estancado en 41 por 100 000 nv17. Entre 1958 y 1991 fue 39/100 00022. Desafortunadamente y hasta el momento, observamos que la misma tasa se mantiene en los últimos 23 años. Haremos un alcance de nuestros pensamientos sobre esta situación al final de la discusión.

No ha sido gran sorpresa conocer que la hipertensión inducida por el embarazo encabeza añora las causas de muerte materna. Sabíamos por la experiencia de países vecinos y por la tendencia en nuestras cifras, así por lo que captábamos en las demás regiones del país7, que la hipertensión parece haber aumentado en su incidencia y, por tal, en sus consecuencias. Un estudio de Távara realizado para UNICEF33 indica que la primera causa de muerte materna en los hospitales del IPSS es actualmente la hipertensión inducida por el embarazo (HIE). Y hay estadísticas que están indicando que la HIE estuviera aumentando. Así, en el Hospital San Bartolomé la incidencia es más del 12%, similar al 12,7% del Hospital Almenara34. Nosotros no hemos podido completar un estudio que precise la incidencia de la HIE en nuestro Hospital, pero la hemos calculado anteriormente en menos del 4%, y un cálculo actual es de 6%. Debemos hacer hincapié, también, que un estudio anterior nuestro sobre eclampsia en 35 años del HNERM, la incidencia de eclampsia era una de las más bajas del país y, sin embargo, una de las que ocasionó más muertes maternas16. Lo más grave fue conocer que sólo un 12% de las gestantes que luego convulsionaron mostró hipertensión durante su control prenatal. De paso, más del 80% de dichas gestantes había tenido un número de controles prenatales adecuados. Y sin embargo, la HIE se presentó inesperadamente y produjo graves consecuencias en la madre o su perinato. Por lo tanto, el departamento adoptó hace pocos años la actitud de considerar a toda gestante con presión arterial diastólica de 80 como gestante con HIE, de manera de hacer un manejo más adecuado y oportuno e impedir los resultados adversos. La experiencia nos dice que la población atendida en los consultorios externos del HNERM no fallecen. Las gestantes que lo hacen son aquellas transferidas tardíamente al hospital, ya convulsionando o con cuadros severos de preeclampsia y/o de retardo de crecimiento fetal intrauterino, sino de HELLP.

Nuestra sugerencia final a esta complicación del embarazo es el prestar mayor atención a la entidad conocida como HIE, que puede tener un origen inmunológico, y en cl que prevalecen una alteración fisiológica y daño del endotelio, alteraciones de la coagulación y disminución del volumen plasmático, entre otros, asociados a insuficiencia placentaria y retardo de crecimiento intrauterino10,11,20,23,24. Su detección temprana será beneficiosa para el binomio madre-niño. La experiencia adquirida por nosotros debería ser difundida a las clínicas que corresponden al HNERM y a nivel nacional.

De las infecciones, como causa de muerte materna, diremos que en el HNERM su prevalencia ha ido disminuyendo desde 44%, de 1979 a 198313, a 25%, actualmente, siempre liderando el aborto séptico como causa entre las infecciones13-15,17,19,22. Es conveniente indicar que la muerte por aborto está disminuyendo en el país, no porque haya disminuido la incidencia del aborto ?mas bien, sigue aumentando, sino porque habría más cuidado en su realización y se estaría empleando fármacos para ocasionar la expulsión del producto de la concepción. A pesar de que estudios anteriores no han demostrado que la incidencia del aborto inducido sea elevada en las pacientes atendidas en el hospital, la muerte por aborto séptico tiene una presencia importante y debe obligarnos a tomar las medidas correspondientes, a través de campañas adecuadas y oferta de métodos de anticoncepción6. Su manejo en la emergencia debe ser precoz y decidida.

En el mismo rubro, las muertes por endometritis puerperales y las coriamnionitis pueden estar indicando que nuestro manejo de los procesos infecciosos, de las roturas prematuras de membranas y de la prematuridad no son las más adecuadas. Ello nos obliga a revisar los protocolos de atención obstétrica, el empleo racional de los antibióticos12 y el manejo oportuno de la infección durante el embarazo, parto y puerperio21.

Las muertes por hemorragia puerperal y por rotura uterina son prevenibles. Su prevalencia actual también nos señala que se debe revisar la conducta que el ginecoobstetra del departamento debe tomar para afrontar este cuadro. Es posible que un manejo oportuno y más agresivo pueda salvar muchas vidas en el futuro21.

Al encontrar entre las muertes indirectas aquellas producidas por embolia pulmonar, nos recuerda que esta entidad puede estar ocurriendo con frecuencia en nuestras parturientas y, sin embargo, no la consideramos como probabilidad diagnóstica. La experiencia exitosa en el Hospital Centro Médico Naval, con tomografía al momento de la sospecha y el empleo terapéutico de heparina, nos puede orientar hacia un protocolo de trabajo36.

Con respecto a la neumopatía aguda, el proceso, infeccioso generalizado y el shock anafiláctico, ¿no podrían haber sido estas muertes debidas a alteración de la respuesta inmune, disminuida por la gestación misma?

Con respecto a la edad y a la gravidez, llama la atención, y se asocia a lo registrado en la literatura, el 10% de muertes en mujeres de 40 años o más y de 30% en mujeres con 4 hijos a más. Si bien es cierto que la gestante que se atiende en el HNERM es mayor que en otros hospitales de salud, el que haya ocurrido en un 10% de mujeres de 40 años o, más es muy significativo. También, la mujer atendida en el HNERM tiene pocos hijos. Por eso, es importante observar que 30% de las mujeres que murieron tenían 4 hijos o más. Ello nos obliga a orientar a la mujer mayor y a la gran multípara en conocer el riesgo reproductivo alto que ello significa 19,37.

En el motivo, de ingreso, si bien 21% vino en trabajo de parto, el 19% ya tema hipertensión arterial y otro 7% manifestó la hipertensión durante la hospitalización. El examen de ingreso al hospital debe ser muy minucioso y preferentemente realizado por el médico de guardia, que tiene más experiencia en lo que significan las complicaciones maternas y las consecuencias que puedan derivar.

 


¿Qué es lo que ha causado que nuestras cifras de mortalidad materna no varíen, en alguna forma reflejando lo que acontece en el país?

Creemos que ha habido modificaciones en el tipo de atención y en el tipo de paciente atendida en las últimas dos décadas. El Hospital fue creado originalmente para atender a empleados y personas derechohabientes. Después de ser élite en infraestructura y equipamiento, el Servicio de Obstetricia ?ahora departamento de Obstetricia y Ginecologia del HNERM? no ha podido ser reequipada de acuerdo a los recientes rapidos adelantos que han ocurrido, entre otros, precisamente, en la Ginecoobstetricia.

El tipo de paciente ha variado en las últimas décadas. De empleocracia bien asalariada y, por lo tanto, adecuadamente nutrida, hemos visto, un gradual viraje a una gestante de clase media baja a baja, con anemia y aparente hipoproteinemia, que hizo que las cifras de mortalidad materna de la década pasada no mejoraran. Las recientes dificultades económicas y sociales ha obligado la migración de mujeres que antes se atendían en consultorios privados y hoy recurren a la atención en la seguridad Social, lo cual debería favorecer los resultados de salud materna.

Sin embargo, en la misma etapa, el Instituto Peruano de Seguridad Social ha iniciado, la atención per niveles, atención que idealmente sería beneficiosa para la distribución del trabajo, siempre que cada nivel fuera atendida por personal profesional adecuado y estuviera equipado de acuerdo a sus necesidades. La situación es diferente al momento de redactar la presente investigación. La atención por niveles no ha llegado a completar su organización, no cuenta con la infraestructura suficiente y no se cumple lo indicado en los manuales de procedimientos técnicos y atención por niveles, en los que hemos tenido oportuna intervención. Además, ciertos requisitos de presupuesto hace que los antes denominados Policlínicas y hoy llamados Clínicas no autoricen el traslado oportuno de pacientes, hasta no agotar sus probabilidades de atención, lo que, para la hipertensión inducida por el embarazo, infecciones y hemorragias no es lo, más adecuado, por lo imprevisible que puede ser el devenir de cada gestación complicada.

Creemos que estas situaciones en el HNERM son diferentes a los determinantes de mortalidad materna en el Perú encontrados en las evaluaciones de MINSA 1992 y 1995, INEI 1995 y OMS 19903, que fueron la falta de acceso de la población a la atención médica y la educación deficiente a la mujer. Tampoco nuestros hallazgos son congruentes con los factores de riesgo asociados a la mortalidad materna hallados por Pinedo y col. en el Hospital María Auxiliadora26, en los que resultaron riesgos relativos el estado civil soltera, falta de control prenatal, eclampsia, tuberculosis, infección puerperal, hemorragia del segundo trimestre, edad gestacional menor de 37 semanas, anemia, hemorragia puerperal, hemorragia del tercer trimestre, aborto séptico y patologías prevalentes del embarazo.

Estos aspectos no ocurren en las gestantes atendidas en el HNERM, quienes tienen mejor acceso, a la atención médica que en los hospitales del Estado, y su educación, por lo mismo de pertenecer a un nivel medio, bajo, es mejor. Tampoco son problemas mayores en el HNERM la soltería, la falta de control prenatal, la tuberculosis pulmonar, la hemorragia del segundo trimestre, la prematurez o anemia.

Tampoco, creemos que las propuestas para reducir la mortalidad materna sugeridas por la OPS en 1988 y el plan de acción regional para la reducción de la muerte materna en las Américas32 necesariamente requieran su aplicación en el HNERM, ya que se trata de una población con mejor salud, educación y economía, y de una Institución con mejores recursos. De las propuestas del Plan, se podría aplicar en el HNERM la vigilancia epidemiológica de la muerte materna.

 

Tabla 9. Mortalidad materna en el Perú

Institución o Región Años Tasa/100 000 nv Referencia
Hospital Maternidad de Lima 1978-1985 93 (2)
  1991-1995 62,9 (35)
Hospital Regional de Ica   116 (9)
Hospital Regional de Arequipa   223 (9)
Hospital Regional del Cusco   386,6 (9)
Ho3spital María Auxiliadora 1986-1992 232 (31)
Hospital Cayetano Heredia 1985-1992 210,2 (4)
Hospital de Apoyo de Huacho 1987-1993 139 (25)
Hospitales de Trujillo 1980-1994 87,8 (1)
Región Chavín-Huaylas 1985-1995 262,3 (9)
Hospital El Carmen Huancayo 1985-1995 342,6 (28)
Amidei 1991 261 (9)
Hospital Nacional A. Loayza 1987-1995 103,1 (27)
Hospital San Bartolomé 1991-1996 36,2 (30)
Hospital María Auxiliadora 1988-1997 250,2 (5)
Hospital Nacional E. Rebagliati Martins 1958-1996 40,3 (Presente estudio)

 

En el plan de emergencia para la reducción de la mortalidad materna en el Perú8, el Ministerio de Salud supone cuatro objetivos específicos:

• Incrementar la cobertura, calidad y calidez de la atención materna y perinatal, priorizando la atención y referencia oportuna de las complicaciones.

• Desarrollar una cultura en pro de la salud materna.

• Desarrollar redes comunitarias para la atención del parto limpio y seguro, con referencia oportuna de los casos de riesgo alto.

• Desarrollar sistemas locales, autosostenibles de cuidado materno perinatal.

De estos objetivos, los dos primeros deben ser reforzados en el IPSS.

Por lo tanto, creemos que, una atención más humanizada y que respete la atención por niveles, dentro de la red hospitalaria del IPSS, mejorar la mortalidad materna en el HNERM. Debe predominar la referencia oportuna de todo caso de riesgo, desde mucho antes que se complique. Lo cual no impide la realización de la atención de la emergencia, pero evitando efectuar otras actividades médico quirúrgicas que profundicen aún mas el mal estado de la mujer y obligue a referencias tardías. Son ejemplos de una transferencia temprana, la gestante con diastólica de 80 mmHg, el embarazo múltiple, la mujer con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, la mujer con aborto incompleto y sospecha de maniobras abortivas. la adolescente temprana o la gestante añosa o la gran multípara, el trabajo de parto prolongado, y, en general, toda paciente con riesgo. Riesgo que fácilmente puede ser deducido de la lectura de la historia clínica perinatal base (HCPB) o del carné perinatal (CP) y del partograma, documentos que son de utilización obligatoria en nuestra Institución.

Sugerimos que el IPSS reconsidere la importancia de la utilización, llenado u revisión permanente de la información obtenida a través de los datos digitados del Sistema Informático Perinatal, que ayudarán a evaluar como es la atención maternoperinatal en cada centro de atención de la red.

Será de suma importancia que tenga una importancia prevalente la conformación y actividad permanente de los Comités de Mortalidad Materna18, los que lideren también la capacitación del personal medico y profesional de salud, de manera que todos estemos alerta ante los casos de gestantes que vienen para ser atendidas en el Hospital. Es oportuno considerar a toda gestante como portadora de riesgo, hasta no demostrar lo contrario.

En la Tabla 9 se presenta una revisión de la experiencia nacional sobre mortalidad materna. En ella se puede establecer que la mortalidad materna del HNERM es la segunda más baja del país. Pero, el hecho que la tasa de mortalidad materna no haya variado en el HNERM por cerca de 25 años, debe ser motivo de reflexión y de una determinación de hacer ajustes y tomar las medidas convenientes para, paralelamente con los esfuerzos del país, reducir esa mortalidad en un tercio para el año 20008.

 

Ver Bibliografía