Ginecología y Obstetricia - Vol. 43 Nº3 Diciembre 1997

 

Gestación y malaria

ARMANDO PADILLA, HUGO TIBURCIO, MARLENE APOLINARIO

 


Resumen

En 50 mujeres embarazadas por malaria, que fueron atendidas en el Hospital Regional de Loreto, encontramos que 27 correspondieron a malaria por falciparum y 23 a malaria por vivax.

Se encontró en las gestantes por malaria falciparum un mayor riesgo a óbitos fetales, prematuridad, retardo de crecimiento intrauterino y muerte materna; preferentemente en la primera gestación.

Estos resultados han motivado en la presentación de un protocolo de tratamiento de quimioprofilaxis para reducir los riesgos arriba mencionados.

Palabras clave.- Malaria, gestación.

 


Summary

In 50 pregnant women with malaria attended at hospital Loreto, we encountered 27 cases by plasmodium falciparum and 213 by plasmodium vivax.

Was malaria falciparum increased fetal death, prematurity, and RCIU and maternal mortality.

We introduce a protocole of chemoprophylaxis to reduce the mentioned risks.

Key words. Pregnancy, malaria.

 


Ginecol Obstet. (Perú) 1997; 43 (3):239-43


Introducción

La malaria sigue planteando un problema de salud pública prioritario en la región Loreto, observándose un incremento en los últimos años, en especial, los casos por plasmodium falciparum, que pueden ser mortales si no se diagnostica a tiempo la enfermedad y sus complicaciones.

Se reconoce que, en la región Loreto, la malaria corresponde a una zona de transmisión estacionaria, las mujeres en edad fértil adquieren poca inmunidad.

La infección malárica durante el embarazo causa enfermedad sintomática aguda, más grave que en ausencia del embarazo.

La mayor gravedad de la enfermedad hace que las mujeres embarazadas constituyan un grupo de riesgo alto.

La malaria por falciparum produce los siguientes efectos:

a. Infección placentaria.- La placenta parece ser un sitio preferencial Para el secuestro y desarrollo de parásitos. Esto interfiere con el transporte de nutrientes al feto, que dificulta su nutrición, lo cual lleva a peso bajo al nacer, prematuridad y muerte intrauterina.

b. Anemia.- La anemia de la madre es causa de mortalidad perinatal y morbilidad materna y acentúa el riesgo de hemorragia mortal en el postparto.

c. Hipoglicemia.- Debido a:

Son mayores las demandas de glucosa del huésped hipercatabólico febril y de los parásitos infectivos.

Durante el embarazo se acentúa la respuesta hipoglicémica al hambre.

Las células de los islotes pancreáticos demuestran una mayor respuesta a los estímulos secretorios.

d. Edema pulmonar agudo.- Se presenta comúnmente después del parto. La causa no es clara; se ha sugerido que en el periodo inmediatamente posterior al parto, la autotransfusión de sangre con elevadas concentraciones de eritrocitos parasitados y el aumento repentino de la resistencia vascular sistemática pueden ser factores contribuyentes.

e. Otras infecciones.- El embarazo aumenta la susceptibilidad materna a las infecciones neumocócicos, en particular, la neumonía y la meningitis. Por lo general, después de la cateterización de pacientes gravemente enfermas pueden presentarse infecciones de las vías urinarias y convertirse en pielonefritis.

 


Objetivos del estudio

  • Objetivo general:
    El presente estudio ha sido desarrollado para evaluar las consecuencias de la malaria por falciparum en mujeres embarazadas.

  • Objetivos específicos:
    -Detectar y notificar en forma precoz y oportuna la presencia de malaria falciparum en      embarazadas.

    -Promover la prevención secundaria: profilaxis en gestantes con malaria por falciparum.

    -Identificación de factores de riesgo en gestantes con malaria por falciparum.

 


Material y métodos

El presente es un estudio transversal retrospectivo descriptivo que se realizó en pacientes que acudieron al Hospital Regional de Loreto "Felipe Arriola Iglesias" (diciembre 96-julio 97), por presentar malaria en gestación.

 


Criterios de inclusión

Mujeres en edad fértil que presentaron malaria y terminaron su gestación en el periodo de diciembre 96 a julio 97 y fueron atendidas con el respectivo diagnóstico y tratamiento en el programa de malaria del hospital.

 


Criterios de exclusión

Se excluyó del estudio a 13 pacientes diagnosticadas que no pudieron ser ubicadas por el personal que realizó las respectivas visitas domiciliarias.

De las pacientes seleccionadas se obtuvo los siguientes datos: procedencia, edad, paridad, termino de gestación y peso del recién nacido.

Los datos de cada cuestionario fueron codificados e introducidos en una base de datos confeccionada para tal efecto, en el Programa Fox-Pro, utilizando una computadora PENTIUM 166 MMX. Se realizó el análisis estadístico mediante el programa EPI INFO.

 

Tabla 1.   Tipo de malaria en gestantes.
M. falciparum      27 2,1%
M. vivax      23 1,8%
Sin malaria 1,196 96,0%
Total 1,246 100,0%

 


Resultados

Ingresaron al presente estudio 37 mujeres embarazadas que cumplieron los requisitos de inclusión.

Del total de gestantes con malaria, puede apreciarse un incremento de la incidencia de M. falciparum, que ha aumentado en relación a los años anteriores, cuando M. vivax era superior.

Con respecto a la procedencia, se determina que en Río Nanay se encuentra la mayor cantidad de gestantes con malaria, existe un caso de malaria importada.

El rango de edad de las gestantes con malaria es de distribución similar.

No existe alguna diferencia significativa a la evaluación del grupo etáreo.

Los riesgos asociados de presentación de enfermedad por falciparum son mayores en el primer embarazo, menores, pero todavía importantes, en los embarazos posteriores.

Óbitos fetales, prematuridad y RCIU son más frecuentes en las embarazadas con M. falciparum.

Se observa que uno de los problemas en la región Loreto es la atención del parto institucional.

Los riesgos asociados con la infección placentaria son mayores en el primer embarazo expuesto a malaria por falciparum, menores, pero todavía importantes, en los embarazos posteriores.

La muerte materna por malaria sigue siendo uno de los problemas prioritarios de la región Loreto.

 

Tabla 2. Procedencia
  M. falciparum M. vivax
Rio  nanay 10 14
Carnet I-N - 05
Rìo Momòn 03 -
Rìo Amazonas - 03
Rìop Napo 02 -
Rìo Corriente 02 -
Trompeteros 01 -
Rìo Itaya 01 -
Caserìo Belèn 01 -
Rìo Pastaza 01 -
Rìo Uritucayu 01 -
Rìo Tigre 01 -
Rìo Chambira 01 -
Caserìo Santo Tomàs 01 -
Caserìo San Fernando 01 -
Rìo Maraañon 01 -
Pucallpa - 01

 

Tabla 3. Grupo etàreo.
Rango de edad M. F M. V
Hasta 16 años 02 01
17-20 07 08
21-35 17 13
36 a màs 01 01
Total 27 23

 

Tabla 4. Paridad
  Frecuencia Porcentaje
  M. F. M. V. M. F. M. V
Primigesta 10 04 47,61 25,00
Segundigesta 03 03 14,31 18,75
Tercigesta 04 04 19,04 25,00
Cuartigesta -+ 04 05 19,04 31,25
Total 21 16 100 100

 

Tabla 5. Características de recién nacidos
  Frecuencia Porcentaje
M. F. M. V. M. F. M. V.
Prematuros 04 - 19,04 -
A tèrmino        
Normal 03 16 14,28 100,000
RCIU 08 - 38,10 -
Òbito fetal 06 - 28,58 -
Total 21 16   100       100

 

Tabla 6. Tipo de parto
  M. F. M. V. Porcentaje
Parto institucional 10 09 51,34
Parto  no institucional 11 07 48,64
Total 21 16 100,00

 

Tabla 7. Complicaciones del recièn nacidos
  1.º Gesta 2.º Gesta 3  a màs
Òbito fetal 05 01  
Prematuradad 01 01 01
RCIU 01 - 02
Total 07 02 03


Discusión

Este estudio nos da una aproximación de los problemas de las gestantes con malaria por falciparum.

En relación a la presentación de la enfermedad, existe relación directa a los datos del programa de malaria a nivel regional, donde existe un marcado incremento de malaria por falciparum.

En relación a la procedencia encontrarnos que existe relación directa con el índice parasitario. Es evidente un riesgo en el primer embarazo expuesto a malaria por falciparum, lo cual está confirmado por otros estudios. Las conclusiones en este estudio indican un riesgo a morbimortalidad neonatal (óbitos fetales, RCIU, prematuridad) y morbimortalidad materna, que eso de acuerdo a otras publicaciones; podríamos agregar que la población más susceptible lo constituyen las primigestas.

La quimioprofilaxis eficaz durante el segundo y tercer trimestres del embarazo impide o elimina la infección placentaria y reduce en forma considerable la recuperación de la malaria en el peso bajo al nacer, asociado con la malaria por falciparum.

Esto ha conllevado a una propuesta de un protocolo de profilaxis en gestantes que será elevada para evaluación y aprobación de la Dirección Regional de Salud de Loreto.

 


Conclusiones

Se recomienda informar a las gestantes acerca de los problemas que pueden presentar en los casos de malaria por falciparum.

Para el empleo de la quimioprofilaxis se necesitará fijar poblaciones destinatarias que están en riesgo mas alto, por ejemplo primer embarazo en áreas de transmisión de riesgo alto.

Es importante el asesoramiento nutricional de las gestantes, especialmente si son jóvenes, debido a los requerimientos especiales del embarazo.

Se debe desarrollar cl protocolo de quimioprofilaxis en un periodo de un año aproximadamente y comparar con las otras poblaciones, para evaluar el impacto del presente estudio.

Implementación del protocolo de quimioprofilaxis en la Región Loreto, previa evaluación de resultados.

 


Protocolo de tratamiento con sulfadoxina-pirimetamina en gestantes con malaria por falciparum

Introducción

La quimioprofilaxis, eficaz durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, impide o elimina la infección placentaria y reduce en forma considerable la repercusión de la malaria en la madre y su producto.

Esto ha llevado a la recomendación de la quimio-profilaxis regular sistemática para las mujeres embarazadas expuestas a la malaria. Se recomienda aplicar este protocolo de tratamiento siguiendo las siguientes recomendaciones:

La quimioprofilaxis usada durante la gestación ha demostrado disminuir en el RN el peso bajo al nacer, prematuridad y los óbitos fetales.

Se necesita determinar poblaciones de riesgo alto de la malaria, donde se aplicará este protocolo de tratamiento.

Se aplicará en gestantes de riesgo más alto, por ejemplo, el primer embarazo.

 

Objetivo

Impedir o eliminar la infección placentaria que puede ser causa de morbimortalidad perinatal y morbimortalidad materna.

 

Población

Son sujetos de intervención todas las gestantes con diagnóstico confirmado por gota gruesa, que se encuentra entre 14 a 34 semanas de gestación.

 

Metodología

Toda gestante que cumpla los requisitos previamente enunciados deben:

Recibir consejería sobre: su infección - enfermedad.

La probabilidad de infección de su producto y consecuencia.

El posible beneficio del tratamiento ofrecido.

Los efectos adversos del tratamiento.

La importancia del cumplimiento del tratamiento.

La importancia del cumplimiento de los controles programados.

Ofrecerle la posibilidad de recibir tratamiento gratuitamente.

Si voluntariamente firma el consentimiento informado, se procederá de la siguiente manera:

Una dosis completa de tratamiento de adultos con sulfadoxina-pirimetamina administrada en la primera visita a un consultorio prenatal durante el segundo trimestre del embarazo y repetida una vez al comienzo del tercer trimestre. Se considera que es eficaz para eliminar o impedir la parasitemia y la infección placentaria periférica por plasmodium falciparum.

Se espera que el cumplimiento de tal esquema sea bueno en un servicio de atención prenatal, porque la mayoría de las gestantes realizan al menos un contacto con el servicio en el segundo y tercer trimestre. Se sugiere que los tratamientos antimaláricos podrían ser combinados con la administración del toxoide tetánico, vinculando de este incido dos intervenciones de atención prenatal que reduciría el costo total.

 

Ver Bibliografía