Ginecología y Obstetricia - Vol. 42 Nº1 Febrero 1996

 

La emergencia ginecoobstétrica en el hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del IPSS

Drs. HÉCTOR MALAVERRY, JOSÉ PACHECO

 


Resumen

Objetivo: Comunicar la actividad de una emergencia especializada en ginecoobstetricia. Lugar. Emergencia de obstetricia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del IPSS. Pacientes e intervenciones. 19 856 pacientes atendidas, 13 486 hospitalizadas y 4 064 intervenidas quirúrgicamente durante 1994. Resultados: El promedio de atención fue de 57 pacientes por día, de las que el 68% requirió hospitalización. La paciente promedio tuvo 3l,7 años de edad y 2,4 gestaciones. Las 3 200 cesáreas representaron un promedio de 8,8 cesáreas diarias y el 69,5% de las intervenciones quirúrgicas totales.

La prevalencia de cesáreas en el HNERM fue 35,4% en 1994, de las que el 90% fueron atendidas por la Emergencia. La primera causa de cesárea fue la cesárea anterior (26%). Las razones principales de las 75 laparotomías fueron el quiste de ovario (45%) y el embarazo ectópico (36%); y de las 25 histerotomías, la rotura prematura de membranas, el óbito fetal y el desprendimiento prematuro de la placenta. La causa principal de histerectomía fue la atonía uterina, en 7 de los 17 casos (41%). Conclusiones: La presente revisión muestra que la Emergencia de Obstetricia en HNERM desarrolla una intensa actividad, con casos delicados y muchas veces complejos, actividad que merece el apoyo más decidido a su personal médico, brindándole las facilidades de tecnología y equipos para un diagnóstico más precoz y preciso.

Palabras clave: Emergencia en obstetricia y ginecología, cesárea, cesárea anterior, laparotomía, quiste de ovario, embarazo ectópico, histerotomía, rotura prematura de membranas, óbito fetal, desprendimiento prematuro de placenta, histerectomía, atonía uterina.


Summary

Objective: To report the activity of a specialized emergency in Gynecology and Obstetrics. Location: Obstetrical Emergency Service at Edgardo Rebagliati Martins National Hospital (HNERM) of the Peruvian Social Security Institute. Patients and interventions: 19 856 attended and 13 486 hospitalized patients and 4 064 surgical interventions performed during 1994. Results: Average attention was 57 patients per day, 68% requiring hospitalization. Average patient was 31,7 years old with 2,4 pregnancies. The 3 200 cesarean sections represented 8,8 cesarean sections per day and 69,5% of all surgical interventions. Cesarean prevalence at HNERM was 35,45% in 1994, and 9O% of the cases were attended at the Obstetrical emergency. First cause of cesarean section was previous cesarean section (26%). Main cause of the 25 hysterotomies were premature rupture of membranes, fetal demise and abruptio placentae. Main cause of hysterectomy was uterine atony, in 7 of the 17 cases (41%). Conclusions: HNERM’s Obstetrical Emergency's intense activity includes delicate and frequently complex cases and merits recognition to his medical personnel by rendering technological facilities for faster and more precise diagnosis.

Key words: Emergency in Obstetrics and Ginecology, cesarean section, previous cesarean section, laparatomy, ovarian cyst, ectopic pregnancy, hysterotomy, premature rupture of membranes, fetal demise, abruptio placenta, hysterectomy, uterine atony.

 


Ginecol  Obstet (Perú); 42 (1): 28-3


Introducción

La emergencia de una institución de salud puede medir la actividad que una institución u hospital realiza con respecto a la atención de pacientes. No se ha comunicado, en nuestro medio la actividad de una emergencia especializada en ginecoobstetricia. A nuestro, hospital convergen pacientes mujeres con patología aguda, a motu propio o generalmente referidas de un nivel inferior para una atención de mayor complejidad. Esta, situación nos ha permitido hacer un estudio selectivo de la atención ginecoobstétrica de emergencia en pacientes asegurados o derecho habientes del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS). Tal es el motivo de la presente comunicación, sobre las actividades de una emergencia especializada, de un hospital limeño.

 

Tabla 1.Pacientes atendidas y hospitalizadas.
Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994.

Mes

N° atendidas N° hospitalizadas
     -   Enero 1826 1180
     -    Febrero 1731 1140
     -   Marzo 1833 1229
     -   Abril 1732 1054
     -   Mayo 1640 1114
     -   Junio 1469 1016
     -   Julio 1532 1099
     -    Agosto 1550 1082
     -    Setiembre 1628 1154
     -    Octubre 1577 1123
     -    Noviembre 1591 1105
     -    Diciembre 1747 1190
     
Total 19856 13486
X 57,4/d 36,9/ d


Material y Métodos

El Departamento de Obstetricia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) del IPSS atendió 10 045 partos en 1994. Antes de convertirse en un hospital de referencia del cuarto nivel, atendía 19 000 partos.

Desde diciembre de 1985 cuenta con una Emergencia de Obstetricia que es atendida por médicos del departamento de Obstetricia de guardia, bajo una jefatura permanente, y por médicos del servicio de Ginecología que atienden pacientes a requerimiento del equipo de guardia de obstetricia.

Eventualmente, diversas especialidades médicas convergen a esta unidad para atención especializada. El Servicio de Emergencia de Obstetricia cuenta con salas de partos y de operaciones para los casos que requieren atención inmediata, con anestesiólogos y pediatras permanentes. También se realiza intervenciones quirúrgicas en la Emergencia de obstetricia de pacientes hospitalizadas que en algún momento se complican con un cuadro agudo y que requieren atención quirúrgica inmediata.

El presente estudio retrospectivo revisa las pacientes atendidas durante al año 1994 en la emergencia de obstetricia, de acuerdo al registro de atenciones de la unidad, estableciéndose los casos por grupos etáreos, por intervenciones quirúrgicas requeridas, y detallando el tipo y el motivo de la intervención. No es objeto de la presente revisión el estudio detallado de la patología ginecoobstétrica atendida.

 

Tabla 2. Pacientes intervenidas quirúrgicamente según grupo etáreo. Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994.
Grupo etáreo N %
     -     < 15 1 0,02
     -     15 - 19 50 1,09
     -     20 - 24 427 9,26
     -     25 - 29 1200 26,05
     -     30 - 34 1437 31,21
     -     35 - 39 1060 23,02
     -     40 - 44 385 8,4
     -     45 - 49 37 0,8
     -     50 ó más 7 0,15
Total 4604 100
x=31,74 (9 -65)

  

Tabla 3. Pacientes intervenidas quirúrgicamente según número de gestaciones. Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994.

Gestaciones N %
     -     0 24 0,52
     -     1 1557 33,82
     -     2 1283 27,87
     -     3 787 17,09
     -     4 476 10,34
     -     5 239 5,19
     -     6 ó más 238 5,17
Total 4604 100
x = 2,444 (0-10)


Resultados

La Tabla 1 muestra el número de pacientes atendidas (19856) y hospitalizadas (13486) por el Servicio de Emergencia de Obstetricia en 1994. La atenci6n fue mayor durante los meses de verano, aunque sin significancia. El promedio de atención fue de 57 pacientes por día. De ellas, el 68% requirió hospitalización.

Al distribuir las pacientes atendidas por grupos etáreos, sólo el 1,1% tenía edad menor de 20 años, teniendo la mayoría de pacientes entre 25 y 39 años de edad. Lo anterior refleja el tipo de paciente ginecoobstétrica vista en el hospital, que infrecuentemente es adolescente. Así, el promedio de edad fue 31,7 años (Tabla 2)

 

Tabla 4. Pacientes intervenidos quirúrgicamente según área de atención Servicio Emergencia de Obstetricia 1994.
Area de atención N %
     -     Emergencia 2190 47,57
     -     Piso (X: 12,6             INT/DIA) 2414 52,43
Total 4604 100,00

 

Tabla 5. Tipo de intervención quirúrgica Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994.
Tipo de intervención N %
     
Cesáreas (X: 8,8 ces/D) 3200 69,5
Legrado uterino (X:3,4 LU/D) 1235 26,82
     
     -     Laparotomía 75 1,63
     -     Histerotomía 25 0,54
     -     Histerectomía 17 0,37
     -     Debridación hematoma vaginal 20 0,43
     -     Examen bajo anestesia 12 0,27
     -     Sutura desgarro vaginal 6 0,13
     -     Otros 14 0,31
     
Total 4604 100,00
X 8,8 3,4

 

Un grupo, de 4064 pacientes fue intervenido quirúrgicamente en la Emergencia de Obstetricia, lo que representó el 23,2% de las pacientes atendidas y el 30,1% de las pacientes hospitalizadas. El número de gestaciones de las pacientes operadas puede ser visto en la Tabla 3. El 0,5% no tenia una gestación, mientras el 10% tenía 5 ó más gestaciones. El promedio fue 2% gestaciones y el rango fluctuó entre 0 y 10. De las pacientes intervenidas, casi la mitad (47,6%) fue operada de inmediato en la Emergencia, mientras el resto fue hospitalizado y requirió posteriormente intervención quirúrgica por Emergencia (Tabla 4).

La Tabla 5 y la Figura 1 dan idea de la labor del equipo médico de Emergencia. Durante 1994 realizó 3 200 cesáreas, con un promedio de 8,8 cesáreas diarias, número que representó el 69,5% de todas las intervenciones quirúrgicas. La segunda intervención más frecuente fue el legrado uterino (LU) con 1 235 casos y el 26,8%, y con un promedio de 3,2 LU La laparotomía, la histerotomía y la histerectomía fueron intervenciones menos frecuentes. Recorriendo la Tabla 6, da la impresión de que hubo más intervenciones quirúrgicas durante los meses de invierno y primavera, así como en el mes de enero.

Por la importancia que hoy le asignamos a la cesárea, en cuanto a su frecuencia y motivos, las Tablas 7 y 8 nos indica el motivo de las 3 200 cesáreas, estando como primera cesárea anterior (26%), seguida en importancia por el sufrimiento fetal agudo (190/6), la presentación podálica (7%), la desproporción cefalopélvica (7%), la hipertensión inducida por el embarazo severa (6%) y la primigesta añosa y el trabajo de parto disfuncional, cada una con 4%. Los diagnósticos de insuficiencia placentaria, ruptura prematura de membranas, embarazo prolongado, el desprendimiento prematuro de la placenta y la placenta previa significaron sólo algo más, el 2% cada uno.

La Tabla 9 señala los partos atendidos en el hospital y registrados en el Departamento de Obstetricia. Durante 1994 se atendió 10 045 partos, de los cuales 3 556 terminar en cesárea, lo que significó el 35,45%. De dichas cesáreas 3 200 fueron atendidas en el Servicio de Emergencia de Obstetricia, es decir, representaron el 90% de todas las cesáreas, habiendo sido las demás cesáreas programadas.

La Tabla 10 muestra el motivo de las laparotomías realizadas en Emergencia predominando el quiste de ovario con 45% y el embarazo ectópico con 36%; ambos constituyeron el 81% de los casos de laparotomía en la Emergencia de Obstetricia.

 

Tabla 6. Tipo de intervención Quirúrgica según mes Departamento de Obstetricia HNERM 1994

tabla6

 

Tabla 7. Motivo cesárea HNERM 1994

tabla7

 

Tabla 8. Motivo de cesárea Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994
Motivo N %
     -     Cesareada anterior 831 25,97
     -     Sufrimiemto fetal agudo 616 19,25
     -     Presentación podálica 225 7,03
     -     Incompatibilidad cefalopélvica 219 6,84
     -     Toxemia severa 190 5,94
     -     Primigesta añosa 157 4,90
     -     Trabajo de parto disfuncional 156 4,88
     -     Insuficiencia placentaria 80 2,50
     -     Rotura prematura de membranas 77 2,41
     -     Embarazo prolongado 76 2,40
     -     Desprendimiento prematuro de placenta 75 2,39
     -     Placenta previa 74 2,38
     -     Otros 424 13,25
Total 3200 100,00

 

Tabla 9. Partos. Departamento de Obstetricia HNERM 1994
  Egresos %
Totales 14555  
Partos 10045  
Cesáreas 3556 100
Cesáreas emergencia 3200 89,99

 

Tabla 10. Motivo de laparotomía Servicio Emergencia de Obstetricia
Diagnóstico ene feb mar abr may jun jul ago set oct nov dic total %
Quiste ovárico 3 3 2 6 - 5 2 4 6 1 - 2 34 45,34
mbarazo ectópico 2 6 1 1 5 1 1 - 4 3 - 3 27 36,00
Piosalpinx/absceso 1 - 1 - 1 1 - - - - - - 4 5,33
Hemorragia intraabdominal - 1 - - - - 2 - - - 1 - 4 5,33
Perforación uterina 1 - - - - - - 1 - - - - 2 2,67
Poshisterectomía 1 - - - - - - - - - - - 1 1,33
Apendicitis - - - - - 1 - - - - - - 1 1,33
No específico - 1 - - - - - - - 1 - - 2 2,67
                             
Total 8 11 4 7 6 8 5 5 10 5 1 5 75 100,0

 

Con referencia a las causas de los 25 casos de histerotomía (Tabla 11), la tercera parte fue por rotura prematura de membranas y dos cuartos de los casos por óbito fetal y desprendimiento prematuro de la placenta. Mientras tanto, la causa principal de histerectomía fue la atonía uterina, en 7 de los 17 casos (tabla 12).


Discusión

La Emergencia de Obstetricia de HNERM es una de las emergencias más activas del país, con la característica de ser una emergencia especializada en ginecoobstetricia. El número de atenciones es más o menos uniforme a través del año, a pesar de que podía parecer que la atención fue mayor durante los meses de verano. El promedio de atención de 57 pacientes por día da una idea de lo que el equipo de guardia constituido por siete médicos ginecoobstetras, con la asistencia de 3 obstetrices, 3 enfermeras y 2 médicos anestesiólogos realiza permanentemente. El 68% de las pacientes necesitó hospitalización, porque su cuadro requería atención inmediata o para estudio y manejo o para observación.

El promedio de edad de las pacientes; de 31,7 años (Tabla 2) está en relación al tipo de paciente asegurada o derecho habiente que cotiza al IPSS, y como tal, tiene derecho de atención en el Hospital. Sin embargo, es bueno recordar que la atención de la paciente es primariamente en los policlínicos que participan en la red del HNERM y, sólo si dichos nosocomios no pudieron resolver el problema, la paciente ser referida al HNERM. Por otro lado, el HNERM tiene la obligación de brindar atención a cualquier persona con un cuadro agudo, de acuerdo a la Ley de Emergencia. Y por último, el HNERM está atendiendo pacientes particulares.

Las 4 064 pacientes intervenidas quirúrgicamente en la Emergencia de Obstetricia significaron 12,6 intervenciones por día (ver Tabla 4); es decir, el 23,2% de las pacientes atendidas y el 30,1% de las pacientes hospitalizadas por Emergencia. El número de gestaciones de la paciente intervenida está en relación al tipo de paciente atendida en el HNERM, pues dos tercios de ellas sólo tenía 1 ó 2 gestaciones, con un promedio total de 2,4 gestaciones y un rango entre 0 y 10.

La agudeza o severidad del cuadro que llevó a la paciente a la Emergencia significó que casi la mitad (47,6%) de ellas fueran intervenidas inmediatamente, mientras el resto requirió hospitalización para estudios complementarios o programación electiva, pero agudizaron su cuadro durante la hospitalización y posteriormente requirieron intervención quirúrgica por Emergencia (Tabla 4). Es preciso incluir en este grupo a pacientes que, por lo atareado de la Emergencia durante un turno y mientras el cuadro no requería solución inmediata, fueron hospitalizadas para su solución horas más tarde.

 

Tabla 11.Motivo de histerotomía Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM 1994
Diagnóstico ene feb mar abr may jun jul ago set oct nov dic total %
Ruptura prematura de membranas - 1 1 - 1 1 2 2 - - - 1 9 36
Obito 2 - - 1 1 - 2 - - - - - 6 24
Desprendimiento prematuro placenta - - - - - - 2 - 2 1 - 1 6 24
Toxemia severa - 1 - - - - - - 2 - - - 3 12
Placenta previa 1 - - - - - - - - - - - 1 4
                             
Total 3 2 1 1 2 1 6 2 4 1 - 2 25 100

 

Tabla 12. Motivo de histrectomía. Servicio Emergencia de Obstetricia HNERM-1994
Motivo    %
     -     Aronía uterina 7 41,18
     -     Placenta previa 3 17,65
     -     Placenta acreta 2 11,76
     -     Pelviperitonitis 2 11,76
     -     Miomatosis 2 11,76
     -     Desprendimiento prematuro de placenta 1 5,89
     
Total 17 100,00

 

El equipo médico de guardia de emergencia realizó 3200 cesáreas, el 69,5% de todas las intervenciones quirúrgicas realizadas en la Emergencia de Obstetricia (8,8 cesáreas por día), y 1235 legrados uterinos, que representaron el 26,8% de las intervenciones (3,2 legrados por día). Estas intervenciones significaron el 96,3% de todas las operaciones, y el 0,7% restante incluyó las laparotomías, histerotomías, histerectomías, debridaciones de hematoma de vagina, examen bajo anestesia, sutura de desgarro vaginal y otros.

Observando la Tabla 6, da la impresión que hubo más intervenciones quirúrgicas durante los meses de invierno y primavera, así como en el mes de enero.

Sin entrar en detalles, señalaremos que las principales causas de las cesáreas realizadas por emergencia el 90% de todas las cesáreas realizadas en el Departamento (Tabla9)  fueron la cesárea anterior (26%), el sufrimiento fetal agudo (19%), la presentación podálica (7%), la desproporción cefalopélvica (7%), la hipertensión inducida por el embarazo severa (6%), la primigesta añosa (4%) y el trabajo de parto disfuncional (4%). Tal relación causal va en paralelo con la alta prevalencia de cesáreas -35,45% en 1994- en nuestra institución. Es decir, la alta frecuencia de cesáreas motiva que la repetición de la cesárea sea la causa más importante de nueva cesárea, desplazando razones más importantes de cesárea a lugares secundarios.

De las 65 laparotomías, el quiste de ovario (45%) y el embarazo ectópico (36%) representaron el 81,3% de las mismas. Esto va de acuerdo a una revisión anterior sobre abdomen agudo ginecoobstétrico en nuestro hospital durante el año 1988, que encontró que el embarazo ectópico roto y el quiste de ovario a pedículo torcido fueron los cuadros de abdomen agudo más frecuentemente vistos en dicho año, algunos de dichos casos provenientes de los servicios de Cirugía General.

Los 25 casos que requirieron de histerotomía (Tabla 10) tuvieron rotura prematura de membranas, óbito fetal y desprendimiento prematuro de la placenta, además de 3 casos de hipertensión inducida del embarazo severa. Los casos de histerectomía fueron 17 (Tabla 11), de los cuales 7 (41 %) fueron por atonía uterina, problema que llega a requerir dicha intervención extrema por no haber cedido la hemorragia a las medidas conservadoras; también, la placenta previa, la placenta acreta, la pelviperitonitis, la miomatosis uterina y el desprendimiento prematuro de la placenta justificaron la medida extrema realizada para salvar a la paciente.

En conclusión, creemos que la intensa actividad demostrada y la existencia de casos ginecoobstétricos delicados y muchas veces complejos en la Emergencia de Obstetricia, merecen el apoyo más decidido a su personal médico, brindándole las facilidades de tecnología y equipos, tales como el ecógrafo, el laparoscopio, las pruebas de laboratorio hormonales y otras Para un diagnóstico rápido, que le permitan un diagnóstico precoz y preciso, de tal manera proporcionar una atención de calidad en el menor tiempo posible y con los mejores resultados.

En una época en que la comunicación es importante para el conocimiento de nuestra realidad médica y el intercambio de experiencias, la presente revisión no tiene otro propósito que contribuir al conocimiento de la actividad de un servicio de emergencia especializada en ginecoobstetricia y la patología que tiene que resolver en el quehacer diario.

 

Tabla 13. Intervenciones quirúrgicas. Servicio Emergencia de Obstetricia. HNERM 1994.
     -     Servicios hospitalización 52,4%
     -     Emergencia 47,6%

 

Ver Bibliografía