| Ginecología y Obstetricia - Vol. 41 Nº2 Abril 1995 |
Factores asociados a la infertilidad de origen tuboperitoneal
LUIS TAVARA1, EDGARD ENCINAS2, NANCY MOLINA3
Resumen
El presente estudio tiene por objeto identificar los factores de riesgo que pueden conducir a infertilidad por daño tuboperitoneal. Entre 400 casos de infertilidad atendidos en el hospital María Auxiladora se seleccionó una muestra de 284 con suficiente información que permitió separar un grupo de 112 pacientes con infertilidad de origen tubaperitoneal y 172 pacientes con infertilidad por diferentes factores. Ambos grupos fueron comparados según la frecuencia de presentación de factores considerados de riesgo para enfermedad tuboperitoneal. Se encontró que en el grupo depatología tuboperitoneal fue más frecuente el antecedente de aborto, aborto inducido y enfermedad inflamatoria pélvica, aunque sin significancia estadística. Fue significativamente mayor en este grupo la presencia de endometriosis y el antecedente de cirugía pélvica. En conclusión: La endometriosis la cirugía pélvica, la infección postaborto y la enfermedad inflamatoria pélvica representan antecedentes importantes para la infertilidad tuboperitoneal y obligan a adoptar medidas preventivas para evitar el daño futuro sobre la reproducción en la mujer.
Palabras clave: Infertilidad tubaria. Factoresde riesgo para infertilidad tubaria. Obstrucción tubaria.
Summary
This investigation tries to indentify risk factors for tubal infertility. The authors studied 400 cases attended at María Auxiliadora Hospital. We selected 284 cases with sufficient information, 112 had tubal infertility and 172 had infertility by other factors. When the authors compared both groups, they found that abortion, induced abortion, PID, endometriosis and pelvic surgery were more frequent in patients with tubal infertility. Conclusion:The authors recommend that physicians adopt preventive reproductive measures in pospartum and postabortion complications, STD (PID included) and pelvic surgery.
Key words: Tubal infertility. Risk factors for tubal infertility. Tubal occlusion.
| Ginecol Obstet (Perú); 41 (2): 43-6 |
Introducción
La patología tubaria es una de las causas más frecuentes en infertilidad femenina. Su incidencia depende de la composición y de la selección de la población estudiada, pero se sitúa entre 30 y 40%1.
El abordaje de la patología tubaria es interesante, puesto que el tratamiento exitoso de la infertilidad tubaria es limitado. Como ejemplo puede darse que la ocurrencia de embarazo extrauterino después de una plastía tubaria se presenta en una alta proporción1.
Se informa que entre las muchas causas de infertilidad, aquellas que se relacionan con infecciones son muy frecuentes y asimismo son difíciles de tratar, pero se les puede prevenir. La obstrucción tubaria bilateral en mujeres es la más común etiología de infertilidad asociada a infecciones2.
El factor tubario o tuboperitoneal engloba la patología tubaria y peritubaria que en forma simplificada se cataloga como obstrucción, estenosis y adherencias. Además de las infecciones, la infertilidad de origen tuboperitoneal puede ser causada por endometriosis, problemas traumáticos (cirugía pélvica) y, en menor escala, por anomalías congénitas o tumorales3.
Como consideramos necesario poner atención a la presencia de procesos que pudieran conducir a enfermedad tubaria, hemos estudiado retrospectivamente los primeros 400 casos de infertilidad atendidos en nuestro hospital, para obtener información acerca de los factores de riesgo que potencialmente inciden en la infertilidad de origen tubario.
Tabla 1. Frecuencia de la infertilidad |
||
| Infertilidad primaria | 147 | 36,75% |
| Infertilidad secundaria | 253 | 63,25% |
| Total | 400 | 100,00% |
Material y Métodos
En el presente estudio con diseño de casos y controles se tomó las historias clínicas de los primeros 400 casos de infertilidad atendidos en el Departamento de Gineco Obstetricia del Hospital María Auxiliadora (HAMA) desde octubre de 1989 a junio de 1994. Luego de examinados los registros e identificadas las historias clínicas se les clasificó en casos de infertilidad primaria y secundaria.
Cada historia clínica fue minuciosamente examinada en lo referente al registro de información, quedando finalmente 284 que constituyen la muestra.
Las 284 historias fueron clasificadas según los factores de infertilidad involucrados en: factor tuboperitoneal 112 (casos) y otros factores 172 (controles). En el grupo de patología tuboperitoneal se incluyó adherencias peritubarias y oclusión tubaria bilateral proximal o distal. La presencia del factor tuboperitoneal se definió con histerosalpingografía (HSG) en 67 de los casos y con HSG más laparoscopía en los restantes45.
En cada historia clínica se selecionó los factores de riesgo para infertilidad tubaria reportados en otras publicaciones1,2,3. Dejamos constancia que entre los factores de riesgo planeamos identificar lo referente a infección postparto y postaborto, pero en vista de que ello no fue respondido con claridad en las historias clínicas, finalmente tomamos los antecedentes de abortos inducidos y partos previos.
Los resultados son presentados en tablas y, para el análisis estadístico, se usó chi cuadrado. El riesgo relativo se examinó a tráves del OR, al que se calculó su intervalo de confanza al 95%. La significancia estadística se tomó cuando p < 0,05.
Resultados
Entre los 400 casos estudiados (Tabla 1), fue predominante la infertilidad secundaria (63,25%).
| Tabla 2. Factores de infertilidad | ||
| Factor | N | % |
| Tuboperitoneal (casos) | 112 | 39,4 |
| Otros factores (controles) | 172 | 60,6 |
| Total | 284 | 100,0 |
| Tabla 3. Factores de riesgo para patología tuboperitoneal (PTP) | |||
| Factor de riesgo | N° de pacientes | % | |
| Total | Con PTP | ||
| Ninguno | 103 | 31 | 30,1 |
| Aborto | 112 | 50 | 44,6 |
| Aborto inducido | 39 | 19 | 48,7 |
| Partos | 87 | 34 | 39,1 |
| EIP | 27 | 15 | 55,6 |
| Uso de DIU | 32 | 12 | 37,5 |
| Endometriosis | 19 | 14 | 73,7 |
| Cesárea | 17 | 7 | 41,2 |
| Apendicectomía no complicada | 15 | 8 | 53,3 |
| Apendicitis complicada | 5 | 5 | 100,0 |
| Salpinguectomía (EE) | 15 | 13 | 86,7 |
| Ooforectomía | 9 | 7 | 77,8 |
| Miomectomía | 3 | 2 | 66,7 |
| Cirugía tubaria | 8 | 8 | 100,0 |
| Laparotomía por otras causas | 5 | 4 | 80,0 |
| Reacción cuneiforme | - | - | - |
| Metroplastía | - | - | - |
| Ventrofijación de útero | - | - | - |
Entre las 284 historias seleccionadas para este estudio se identificó 112 (39,4%) correspondientes a factor tuboperitoneal (casos) y 172 (60,6%) correspondientes a los demás factores (controles).
La edad promedio de los casos fue 32,1 ± 5,27 años, con un rango de 19 a 45 años. La edad promedio de los controles fue 30,37 ± 5,57 años, con un rango de 18 a 44 años.
En la Tabla 3 presentamos la frecuencia de los factores de riesgo en el total de las pacientes y la frecuencia que correspondió en el grupo de los casos. En esta tabla se consigna antecedente de aborto, aborto inducido, partos, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), uso de DIU, endometriosis e intervenciones quirúrgicas sobre órganos pélvicos. Debemos aclarar que gran número de pacientes presentó más de un factor de riesgo como antecedente.
| Tabla 4. Frecuencia de patología tuboperitoneal según el número de factores de riesgo | |||
| N° de factores de riesgo por paciente | N° de pacientes | % | |
| Total | Con PTP | ||
| Ninguno | 103 | 31 | 30,1 |
| Uno | 68 | 18 | 26,5 |
| Dos | 69 | 34 | 49,3 |
| Tres | 32 | 1 | 65,6 |
| Cuatro o más | 12 | 8 | 66,7 |
| Total | 284 | 112 | 39,4 |
| Tabla 5. Frecuencia comparativa de los factores de riesgo para patología tuboperitoneal | ||||
| Factor de riesgo | Con PTP | Sin PTP | P | OR |
| n=112 (%) | n=172 (%) | x2 | IC 95% | |
| Aborto | 50 (44,6) | 72 (41,9) | NS | 1,12 (0,7-1,9) |
| Aborto inducido | 19 (17,0) | 20 (11,6) | NS | 1,55 (0,8-3,2) |
| Partos | 34 (30,4) | 53 (30,8) | NS | 0,98 (0,6-1,7) |
| EIP | 1% (13,4) | 12 (7,0) | NS | 2,06 (0,9-4,9) |
| Uso de DIU | 12 (10,7) | 20 (11,6) | NS | 0,91 (0,4-2,6) |
| Endometriosis | 14 (12,5) | 5 (2,9) | < 0,05 | 4,77 (1,5-1,6) |
| Cesárea | 7 (6,25) | 10 (5,8) | NS | 1,08 (0,4-3,2) |
| Apendicectomía | ||||
| no complicada | 8 (7,1) | 7 (4,1) | NS | 1,81 (0,6-5,8) |
| complicada | 5 (4,5) | 0 (0,0) | < 0,05 | 2,61 (2,3-3,0) |
| Salpinguectomía (EE) | 13 (11,6) | 2 (1,2) | < 0,05 | 11,16 (2,3-73) |
| Ooforectomía (1 cis) | 7 (6,25) | 2 (1,2) | < 0,05 | 5,67 (1,1- 40) |
| Miomectomía | 2 (1,80) | 1 (0,60) | NS | 3,11 (0,2-87) |
| Cirugía tubaria | 8 (7,10) | 0 (0,009) | < 0,05 | 2,65 (2,3-3,1) |
| Laparotomía por otras razones | 4 (3,60) | 1 (0,60) | NS | 6,33 (0,77-1,5) |
La Tabla 4 presenta el número de factores de riesgo por paciente. Se verá claramente que, a medida que el número de factores aumenta sobre la misma paciente, la frecuencia de patología tuboperitoneal se hace mayor.
Finamente, en la Tabla 5 se presenta los factores de riesgo en el grupo de casos, los 112 con patología tuboperitoneal, comparados con el grupo de 172 controles sin patología tuboperitoneal. La mayor frecuencia de factores de riesgo con significancia estadística fueron: endometriosis, antecedente de apendicitis complicada, salpinguectomía por embarazo ectópico, ooforectomía y cirugía tubaria previa.
Es interesante observar que el aborto en general y, particularmente, el aborto inducido tuvieron una frecuencia mayor en el grupo de casos con patología tuboperitoneal; sin embargo, no se encontró significancia estadística, a pesar que el OR estuvo encima de 1, pero el intervalo de confianza al 95% descartó la diferencia.
La proporción de EIP fue mayor en el grupo de casos, pero igualmente no tuvo significancia estadística, a pesar que el OR se encontró en 2,06.
El antecedente de uso de DIU no tuvo significancia estadística como factor de riesgo para la enfermedad tuboperitoneal. La apendicectomía no complicada y la cesárea fueron proporcionalmente mayores en el grupo con patología tuboperitoneal, pero tampoco hubo significancia estadística.
Discusión
El factor tuboperitoneal fue responsable de la infertilidad en el 39,4% de la población estudiada. Si se analizara separadamente sólo los factores en la mujer, la frecuencia del factor tuboperitoneal sería significativamente mayor; conforme se anota en otras publicaciones1,3.
Se conoce bien en la literatura la estrecha relación existente entre la infertilidad por anomalías tuboperitoneales y los factores de riesgo relacionados a infección genital, cirugía abdominal y endometriosis1,2,3. Es claro observar que la incidencia de anomalías tubarias aumenta cuando el número de factores de riesgo por paciente, conforme se muestra en la Tabla 4.
En diversos informes se confirma el importante rol que compete a la EIP como factor de riesgo para la patología tuboperitoneal1-4.
En nuestro estudio, si bien es cierto encontramos una frecuencia casi doble de EIP en el grupo de casos, sin embargo, no se encontró significancia estadística. Este hecho lo podemos explicar por el número de pacientes que reportamos en la muestra y a través de la evidencia que muchos casos de EIP, sobre todo los vinculados a Clamydia trachomatis cursan silenciosamente; de tal modo que aquel grupo de pacientes en donde no se precisó ningún factor de riesgo pudiera haber contenido un número importante de casos EIP no identificable en los antecedentes de los pacientes. Esto es importante tenerlo en cuenta, porque después de un episodio de EIP se informa la ocurrencia de 12,8% de obstrucción tubaria, después de 2 episodios hay una ocurrencia de 35,3% de obstrucción y después de 3 episodios 75% y si está presente un absceso tuboóvarico sólo, 7 a 14% de las pacientes será capaz de concebir luego del tratamiento4.
La presencia de infección postaborto y postparto es reconocida como factor de riesgo importante para la infertilidad1-3. La infección postaborto frecuentemente conduce al ginecólogo a decidir una histerectomía que, de por sí, representa la imposibilidad futura de concebir. En el HAMA hemos encontrado que el 10% de los abortos infectados obligan a una histerectomía5, pero desconocemos la frecuencia de infertilidad en casos de aborto no seguro2.
Se reconoce por otros autores, que el aborto inducido efectuado en condiciones seguras no ejerce repercusiones sobre la futura fertilidad6,7. Sin embargo, existen evidencias que el aborto inducido en forma clandestina e insegura puede condicionar daño tubario, ocasionando gestación ectópica8 o dañando el endometrio y condicionando sinequias uterinas que causan trastornos del ciclo e infertilidad9.
La infección puerperal, como factor de riesgo para la infertilidad de origen tuboperitoneal, es reconocida en diferentes informes1-3. En el estudio de la OMS publicado en 1987 se comprueba que las complicaciones postparto y postaborto se presentan en el 19,2% de las mujeres latinoamericanas con obstrucción tubaria bilateral. Ese mismo estudio encuentra que en este grupo de mujeres es más frecuente la obstrucción tubaria mientras mayor sea el número de embarazos y de abortos.
Nuestro estudio revela que el aborto, y, sobre todo el aborto inducido, se presenta con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con patología tuboperitoneal; pero, tal vez, se necesita acumular un mayor número de casos para obtener significancia estadística.
La aseveración de que el uso del DIU conduce a una mayor frecuencia de infertilidad de origen tuboperitoneal no parece tener sustento según nuestros hallazgos y los de otros autores1.
La presencia de endometriosis como factor de riesgo ¡mportante en este estudio confirma lo informado en otras publicaciones1-3.
Conviene llamar la atención que no sólo el antecedente de apendicitis complicada afecta el futuro reproductivo de las mujeres al alterar el factor tuboperitoneal; sino que, también, la realización de una apendicectomía sin complicaciones tiene algún grado de importancia, aunque sin significancia estadística. Sin embargo, es un hecho a considerar como peligro potencial.
La cirugía pélvica es reportada también como antecedente importante para la enfermedad tuboperitoneal1,3 y nuestros hallazgos así lo confirman. Por fortuna, dentro de esta cirugía, la resección cuneiforme de ovarios ha sido reemplazada por el manejo médico de la enfermedad poliquística.
Nuestros hallazgos obligan a asumir una conducta preventiva frente a las complicaciones del parto y del aborto, a diagnosticar y manejar adecuadamente las ETS o mejor aún su prevención, y a considerar que muchas de las intervenciones quirúrgicas sobre los órganos pélvicos pueden ser innecesarias y afectan la fertilidad de la mujer.
