Ginecología y Obstetricia - Vol. 39 Nº15 Setiembre 1993


REVISTA DE REVISTAS


José HUAMAN E., José PACHECO R. Y Alejandro SIU


Efecto del Sulfato De Magnesio En El Flujo Cerebral Materno En La Preeclampsia: Un Estudio Randomnizado y Placebo-control

Autores:

* Michael A. Belfort, MD, y Kenneth J. Moise, Jr., MD Houston, Texas. Am. J. Obstet. Gynecol 1992: 167: 661-6.

El propósito del presente estudio fue el de determinar el efecto de 6 grs. de Sulfato de Magnesio endovenoso administrado en bolo en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con preeclampsia.

El estudio se realizó en doce gestantes con preeclampsia y fueron randomnizados en dos grupos, los cuales fueron estudiados con Doppler ultrasánido antes y después de la infusión de la droga en unos y del placebo en otros.

Se evaluó la arteria cerebral media, la carótida común y la carótida interna.

En los resultados se observaron en el grupo estudio reducciones significativas en la pulsatibidad de la arteria cerebral media, a diferencia del grupo placebo donde no existió variación alguna.


Conclusión:

a. El Sulfato de Magnesio produce vasodilatación en la arteria cerebral media.

b. Su acción llega hasta los vasos intracraneales distales.


Comentario:

Este estudio nos amplia y aclara ciertos aspectos con relación al mecanismo de acción del fármaco antedicho, para la prevención de las convulsiones en la eclampsia.

Si nos remitimos a las causales de las convulsiones, éstas se desencadenan por vasoconstricción produciendo isquemia, lo suficiente para disminuir el umbral para el desencadenamiento de la actividad epiléptica en las regiones cerebrales afectadas.

El Sulfato de Magnesio lo evita. A.S.

Aspirina en dos¡s bajo en la prevención de la preeclampsia y retardo de crecimiento fetal: Exposición razonada, mecanismos y experiencias clínicas.


Autores:

* G.A. Dekker, MD, PhD, y Baha M, Sibai, M D. Amsterdam, The Netherinds and Memphis, Tennessee. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 168: 214-27.

La preeclampsia está caracterizada por un desbalance funcional entre la prostacyclina vascular (PG12) y la producción de tromboxano A2 (TXA2).

Basándose en la hipótesis que la preeclampsia es al menos parcialmente causada por el incremento del troboxano A2, algunos estudios contemplan corregir esta patología con la manipulación farmacológica de dosis bajas de aspirina.

La literatura sugiere que el uso de éste fármaco en dosis bajas durante el embarazo es seguro con relación a defectos congénitos fetales, neonatales y al estado de la fisiología cardiovascular y hemostasis materna, la aspirina al menos corrige parcialmente el incremento patológico de la sensibilidad a la angioten-sina II que precede al desarrollo clínico de la preeclampsia.

Algunos experimentos clínicos han demostrado que la administración de dosis bajas de aspirina, han reducido la incidencia de la preeclampsia y del retardo de crecimiento intrauterino en pacientes de alto riesgo.


Comentario:

El resumen del presente artículo es bastante escueto y probablemente exista terminología nueva para muchos de los colegas, quizás lo hayan escuchado de referencia sin profundizar. Tratará de dar una pequeña ampliación.

La etiología de la preeclampsia permanece aún desconocida, pero se conoce su asociación con vasoespasmo, lesiones vasculares en diversos órganos y sistemas, incluyendo el lecho útero placentario con sonsumo plaquetario y la consiguiente activación del sistema de coagulación en la microcirculación, provocando una coagulación intravascular diseminada (CID).

Recientemente en base a ciertas evidencias, se postula la hipótesis de los "eicosanoid system", y juega un rol importante en la fisiopatología del desarrollo de los mecanismos de muchos de los signos y síntomas de la preeclampsia.

La hipótesis postula que el desbalance entre los ecosanoides vasodilatadores y los ecosanoides vasoconstrictores sugieren una respuesta a la fisiopatología funcional de esta entidad.

Con respecto a la preeclampsia, la prostacylina (PG 12) y el tromboxano (TXA)2 son los ecosanoides mas importantes.

El tromboxano (TXA2) es la ciclooxigenasa, principal producto del ácido araquidónico de las plaquetas y es un potente vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria.

La prostaciclina (PG12) es otra cicloosigenasa, pero producto del endotelio vascular y tiene efectos opuestos a la función plaquetaria y tono vascular.

La aspirina en dosis baja (+ - 60 mg/día), inhibe la biosíntesis plaquetaria del TXA2, manteniendo una producción Vascular constante de PG 12.

En líneas generales, la administración de aspirina en dosis baja tiene un efecto pobre en la incidencia de la hipertensión inducida por la gestación. Pero, su mayor impacto se logra con la disminución de la incidencia de la preeclampsia en mujeres con mala historia obstétrica.

Debo añadir, que en el trabajo se ha visto mejoría en el retardo de crecimiento intrauterino y ninguna complicación o trastorno hemorrágico atribuido a la administración del medicamento en dosis adecuada. A.S.

Estoy seguro de contar en estos momentos con una alternativa efectiva para el manejo y tratamiento de la preeclampsia.


Goidstein DP: Neoplasia trofoblástica gestacional en los 1990.

(Gestational trophoblastic neoplasia in the 1990).

Yale J Biol Med; 1991 Nov-Dec; 64(6); P 639-51.

En los últimos 40 años, se ha hecho grandes avances en la epidemiología, etiología, patología, endocrinología, inmunología, diagnóstico y tratamiento del embarazo molar (EM) y la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Ahora se reconoce que el EM está compuesto de dos entidades: completa y parcial, con presentaciones histopatológicas, genéticas y clínicas bien diferenciadas. El manejo apropiado depende de un conocimiento a cabalidad de cada tipo.

El diagnóstico y tratamiento efectivos de pacientes con NTG ha resultado en 100 por ciento de curas en la enfermedad no metastásica y en la mayoría de pacientes con metástasis. La resistencia de la enfermedad que deviene en la muerte resulta generalmente de un diagnóstico tardío y de un tumor avanzado. Además, en la mayoría de casos se puede obtener tratamiento exitoso con preservación de la fertilidad y embarazo normal. Se ha descrito una variante rara de coriocarcinoma, llamado tumor trofoblástico del lecho placentario (TTLP), el que es curable por cirugía cuando está localizado, pero es generalmente fatal cuando está diseminado. Se anticipa que durante la década de los noventa, el progreso científico permitirá un diagnóstico más temprano y mejor sobrevida en casos resistentes. J. P.


Di Carlo C, Shoham Z, MacDougall J, Patel A, Hall ML and Jacobs HS:

Ovarios poliquísticos como factor de protección relativo en la pérdida mineral ósea en jóvenes con amenorrea.

(Polycysfic ovaries as a relative protective factor for bone mineral loss in young women with amenorrhea).

Fertil Steril; 1992 Feb; 57(2); P 314-9.


Objetivo:

Examinar el impacto de los ovarios poliquísticos (PCO) sobre la densidad mineral ósea en mujeres amenorreícas en edad reproductiva.


* Diseño:

Análisis retrospectivo y comparativo de mujeres amenorreícas con y sin síndrome de ovarios poliquísticos (PCOS). Un subgrupo de pacientes con diagnóstico de PCO por ultrasonido (US) también fueron investigadas.


* Lugar:

Clínica especializada en endocrinología reproductiva.


Pacientes Participantes:

610 casos consecutivos, edad media 29.88 +/- 7.5 años, con historia actual de amenorrea de varias causas.


* Medición Principal:

Densidad mineral ósea en la columna lumbar (L1 a L4) medida por absorciometría dual de energía de rayos X, en relación a PCOS, PCO diagnosticada por US y hallazgos US de ovarios normales.


Resultados:

Las pacientes amenoreicas con PCOS tenían menos edad (P 0.001), mayor índice de masa corporal (P 0.001), eran más estrogenizadas de acuerdo al grosor del endometrio y al área uterina por corte transversal (P 0.001) y tenían mayor densidad mineral ósea (P 0.001), comparadas con las pacientes amenorreicas sin PCOS.


Conclusiones:

Las pacientes con amenorrea debida a PCOS y aquellas con PCO diagosticadas por ultrasonido tienen mayor densidad ósea comparadas con pacientes amenorreicas con ovarios normales al ultrasonido. J. P.


Vanderpuye DA, Labarrere CA and Mclntyre JA: El sistema de complemento en reproducción humana.

(The complement syslem in human reproduction).

Am J Reprod Inmunol; 1992 Apr-May; 27(3-4); P 145-55.

La regulación del sistema de complemento en reproducción es única, desde que los tejidos de la reproducción representan la única condición en la que interacciones alogénicas ocurren en forma natural. Tanto las membranas alogénicas extraembrionarias como el semen, que tiene contacto e interactúan con células y tejidos maternos, deben evitar daño mediado por complemento, para asegurar el éxito reproductivo. Existen varios reguladores de la activación del complemento. La proteína cofactor de membrana (MCP) y el factor acelerador de descomposición (DAF) inactivan las convertasas C3 y C5 sobr las superficies celulares. Además, CD59 inhibe el complejo de ataque a la membrana (MAC) de la cascada de complemento. Se ha observado fuerte expresión, de estas glicoproteinas de membrana por epitelio trofoblástico y amniático. MCP, DAF, and CD59 también protegerían a tejidos extraembriónicos del daño del complemento originado en sangre materna y fetal o en líquido amniótico. Los diferentes líquidos del aparato reproductor varían en niveles de complemento. Con la excepción del líquido folicular ovárico, estos niveles son generalmente menores que los séricos. El contenido de C3 en endometrio y cervix parece estar regulado por hormonas. Estas observaciones sugieren que los efectos de la activación del complemento pueden variar en los tejidos reproductivos. MCP está ausente de las superficies de los oocitos. El esperma expresa MCP y DAF en áreas discretas que no estarían asociadas con las funciones reguladoras del complemento de estas proteínas. El plasma seminal contiene MCP, el inhibidor SP-40,40 MAC, pero no DAF. SP-40,40 podría ser ejemplo de como las proteínas reguladoras de complemento realizan funciones alternativas, pues interactuan con otras moléculas fuera de los componentes de complemento. Hemos revisado aspectos del sistema de complemento que se relacionan con interacciones alogénicas en reproducción y que sugieren áreas provechosas para investigación futura. J.P.


Leland NL and Barth RP: Diferencias de género de sexo en el conocimiento, intenciones y conducta concernientes a la prevención del embarazo y de enfermedades de transmisión sexual entre adolescentes.

(Gender differences in knowledge, intentions, and behaviors concerning pregnancy and sexually transmitted disease prevention among adolescents).

J Adolesc Health; 1992 Nov; 13(7); P 589-99.

Se estudió las diferencias de sexo en el conocimiento, intenciones y conducta sobre la prevención de embarazos y de enfermedades de transmisión sexual. Se obtuvo los datos de 1,033 estudiantes en 13 colegios de secundaria de California. En este estudio, las mujeres tuvieron más interés que los hombres en discutir tópicos sobre sexualidad con sus padres, en tener relaciones sexuales más frecuentemente, en haber experimentado el temor a un embarazo, haber usado contraceptivos orales durante su última relación sexual, percibir que una mayor proporción de sus congéneres tenían relaciones sexuales y usaban anticoncepción, en obtener este control en facilidades de salud y en reportar intenciones de abstenerse o usar protección en situaciones hipotéticas que las colocaba en riesgo al sexo sin protección. En contraste, los hombres reportaron que ellos habrían siempre usado métodos anticonceptivos, que usaron protección durante su primera relación sexual y usaron condón en su último coito. Además, los hombres generalmente obtenían su anticonceptivo en una tienda o de un amigo. Finalmente, los hombres conocían mejor sobre el uso correcto del condón y su rol en prevenir las enfermedades de transmisión sexual. La eficacia de las intervenciones diseñadas para reducir el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual entre adolescentes, puede ser mejorada teniendo en cuenta estas diferencias de género. El entender las diferencias de género puede también facilitar un mayor rol de los hombres en el esquema de prevención. Se necesita más investigación para mejorar el conocimiento sobre estas diferencias de género. J.P.


London RS. La nueva era en contracepción oral: píldoras conteniendo gestodeno, norgestimato y desogestrel.

(The new era in oral contraception: pills containing gestodene, norgestimate, and desogestrel).

Obstet Gynecol Surv; 1992 Nov; 47(11); P 777-82.

El más reciente avance en la evolución en 30 años de los anticonceptivos orales es el desarrollo de tres progestágenos nuevos: desogestrel, norgestimato y gestodeno. Estos tres nuevos agentes se derivan del levonorgestrel, una hormona gonane, y han sido usadas para desarrollar píldoras que proveen prevención efectiva del embarazo, a dosis más bajas que los contraceptivos orales usados en esteroies más antiguos. Desogestrel es una prohormona que debe ser primero metabolizada a su forma biológicamente activa, Norgestimato está ya activa, pero será metabolizada en parte a levonorgestrel. Gestodeno es biológicamente activa en su forma nativa. Ente las mejoras en parámetros metabólicos observadas en esta nueva generación de progestágenos, están su falta de impacto sobre la presión arterial, un efecto balanceado sobre la coagulación y un impacto reducido sobre el metabolismo de los carbohidratos, comparados con fórmulas anteriores y con mayores dosis. Las nuevas píldoras también parecen no producir efectos negativos sobre la biosíntesis de lípidos y lipoproteínas, y puede ser que aún mejoren la relación lipoproteína de baja densidad/lipoproteína de alta densidad. Se controla mejor el ciclo con estos tres progestágenos, habiendo menor incidencia de sangrado intermenstrual. La eficacia es tan buena como la de los otros anticonceptivos orales. Otro beneficio de los nuevos progestágenos de baja dosis es la baja incidencia de ganancia de efectos secundarios. Se reporta baja incidencia de ganancia de peso, cefalea y náusea, y el abandono por efectos secundarios fue bajo en los estudios internacionales y de los EEUUAA. Con las píldoras que contiene los nuevos progestágenos, raramente se observa efectos secundarios serios, J. P.


Los Problemas Gineco-Obstétricos de las Adolescentes son Universales.

* Ob_Gyn Problems of adolescence are universal. Diane A. Diamond, MD. Contemporary Ob/Gyn January 1993. Vol. 38 nº 1 - 37 - 51

En Estados Unidos de N.A., 30% de las mujeres son sexualmente activas a los 15 años y 70% a los 18 años. Una de cada 10 adolescentes queda embarazada cada año, uno de cada 8 niños nacidos en 1989 fue hijo de una adolescente y dos tercios de las madres adolescentes no están casadas.

Los embarazos no deseados son parte de un muy amplío escenario perturbado. La tasas de enfermedades de transmisión sexual (E.T.S.) son muy altas en adolescentes, incluyendo condilomatosis precancerosas que requieren quimioterapia o rayos Láser, el embarazo ectópico, problemas psicológicos y hasta la muerte.

De 150 pacientes semanales que atiende la autora, 25 son niñas sobre los 12 años de edad en su práctica las adolescentes son de clase media alta asisten al colegio regularmente, muchas eran muy buenas alumnas y hasta eran alumnas distinguidas.

Estas niñas apenas estaban protegidas de las consecuencias de su actividad sexual y sus padres ignoraban que sus hijas eran sexualmente activas, 40% tienen abortos, 40% tuvieron su hijo, 10% pierden el embarazo y 10% lo entregan en adopción.

El autor considera que no son básicamente los factores socioeconómicos y raciales los responsables del problema, sino mas bien considera que la confianza, la educación y los conocimientos, sobre sexualidad humana, ayudarían a evitar esta situación. J. H.


Cuidados Ginecológicos de la mujer Incapacitada

* Gynecologic care of the disebled woman. Sandra Weiner, M.D. Contemporary ob/Gyn. January 1993. Vol. 38 – Nº 1 - 55 - 67.

En 1992 en EE.UU. NA. existían 43 millones de incapacitados o inválidos de los cuales un tercio eran mujeres.

La autora del trabajo, hace un amplio análisis de los problemas psicofísicos y emocionales de las mujeres con diversos grados de invalidez incluyendo aquellas con lesiones espinales que originan paraplejias.

Evalúa además los aspectos psicológicos de la mujer frente a su propio problema, la sexualidad y sus consecuencias, incluyendo las enfermedades de transmisión sexual y las desventajas en su actividad sexual especialmente de aquellas en que las lesiones medulares bajas conllevan a la falta de lubricación, hipersensibilidad, paresias vicerales y otras.

Se continua analizando y sugiriendo métodos de atención y cuidado en los casos de anticoncepción, control prenatal, atención del parto y puerperio con especial énfasis en las disquisisciones diagnósticas y los factores que se plantean sobre todo en el trabajo de parto. Considera además que el mejor cuidado de estas pacientes, se realiza al combinar la sensibilidad, creatividad y aceptación, evitando una actitud rutinaria en su atención.

Es un análisis que invita a reflexionar sobre el problema, que aunque en nuestro medio no es tan considerable quizá, pero que cual fuere su magnitud no ha sido motivo de estudio. J.H.


Enfermedades Inflamatorias Intestinales en mujeres gestantes

* Inflamatory bowei diseas inpregnant women. Jonathan W. Weeks, MD. and Roger K. Freeman, MR (Long BeachCalifornia).

Contemporary ob/Gyn. April 1983 – Vol. 38 nº. 4.

Debido a que en la edad reproductiva hay un incremento en la incidencia de la enfermedad intestinal inflamatoria , muchos gineco-obstetras se encuentran en la necesidad de planificar y manejar embarazos de estas pacientes.

Una enfermedad no específica del tracto gatrointestinal cubre dos entidades clínicas: la enfermedad de Crohon y la colitis ulcerativa. Ambas tienen un pico en su incidencia entre los 15 y 35 años de edad y se estima que en USA, alrededor de un millón de personas pueden afectarse. La causa es aún desconocida pero se le atribuye numerosas causas, incluyendo el stress.

La enfermedad de Crohn también denominada enteritis regional o ileitis termina¡, puede afectar la mucosa digestiva desde la boca hasta el ano.

Recientes estudios de la influencia sobre el embarazo sugieren que la infertilidad es común entre el 7 y 10% de mujeres con esta enfermedad.

El riesgo de parto prematuro y de RCIU es del 20 al 30% y el bajo peso al nacer es del 30%, el cual ocurre en el tercer trimestre del embarazo. Una tercera parte de las que conciben en período de aquiescencia tienen problemas en el embarazo y el 70% necesitan cuidado especial.

El embarazo no parece influir en la evolución a largo plazo de la enfermedad.

Eventualmente, un 25% de pacientes con colitis ulcerativa y un 40% con enfermedad de Crohri, requieren resección intestinal, pero la terminación del embarazo no debería ser recomendada de rutina.

Los autores hacen un análisis de los métodos de diagnóstico y la terapéutica durante el embarazo.

Es un análisis muy interesante de una patología que si bien no se observa en nuestras pacientes hospitalarias es posible que en la consulta privada de ciertos sectores de población, pueda presentarse como problema para el gineco-obstetra. J.H.


Intervenciones para Prevenir el Parto Prematuro

G* Interventions to prevent preterm delivery. Emile Papiernik, MD. (París-Francia).

Contemporary oblGyn. April 1993. Vol. 38 Nº. 4

Cuando se hace un programa para prevenir el parto prematuro (P.P) es importante distinguir entre factores los secundarios, ya que muchos fallan debido a esto.

La prevención secundaria del P.P es la que se realiza cuando Se detecta algunos signos como contracciones uterinas anormales, modificaciones cervicales, sangrado en el 2do. ó 3er,. Trimestre y rotura prematura de membranas. En estos casos se han usado tocolíticos, los cuales en los últimos 30 años de uso, no han modificado significativamente las tasas de P.P.

El uso de betamiméticos y de inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, han sido efectivas para proteger el parto algunos días, pero no se ha comprobado que reduzcan la morbimortalidad perinatal.

La prevención primaria es cuando no hay signos actuales de amenaza de P.P.

En los casos en que se han aplicado programas de prevención primaria a todas las mujeres, ha habido una significativa reducción de P.P. Esto ha sido realizado en diversos países europeos y especialmente en Francia en los Ultimos 20 años. En USA también se han tenido resultados similares.

Abundante información se obtuvo en estudios multicéntricos y multinacionales en Europa sobre la relación con trabajos pesados, bajo los auspicios de la Oficina de Higiene de la Liga de la Naciones en Génova entre 1928 y 1929.

La mayoría de los miembros fueron pediatras y la conclusión fue, de que el trabajo pesado asociado a la pobreza y la falta de cuidados prenatales son la mayor causa de P.P. Ellos propusieron, control prenatal gratuito, alivio del trabajo pesado y descanso prenatal pagado seis semanas antes del parto.

El autor hace un análisis amplio del problema, con la autoridad que le dan mas de 25 años de trabajo en esta área.

Teniendo en consideración las tasas de prematuridad y bajo peso al nacer en nuestra población hospitalaria y el sistema de trabajo de las pacientes, en su mayoría, trabajadoras del hogar, comerciantes ambulatorias, agricultores y de escasos recursos económicos como para solventar dietas adicionales durante el embarazo, esta revisión del tema en diferentes países europeos, aporta datos numéricos que son una valiosa orientación a la verdadera solución del problema del parto prematuro y sus implicaciones. J. H.